http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i4.181

Artículo de Reflexión

José Ricardo Navarro V.*

* Profesor Asociado Departamento de Cirugía Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia: Carrera 30 No. 45-03, Facultad de Medicina. Of. 205. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: jrnavarrov@unal.edu.co

Introducción. El manejo de eventos críticos en el quirófano no siempre coincide con el manejo general de la reanimación, y se puede considerar una acción terapéutica de la anestesiología.

Metodología. A partir del estudio australiano de monitoreo de 4.000 incidentes en anestesia se ha podido implementar un algoritmo de reglas nemotécnicas simplificadas. La Asociación Americana del Corazón (AHA) utiliza el cuadrante cardiovascular para ubicar la causa principal de inestabilidad hemodinámica de acuerdo con 4 componentes: bomba cardiaca, frecuencia cardiaca, resistencia y volumen.

Resultados. En esta revisión se conjugan ambos sistemas, para intervenir de manera exitosa en el manejo de los eventos críticos en anestesia.

En el XVI Congreso Francés de Anestesiología (1964) la Decanatura de la Facultad de Medicina y Farmacia de Marsella (1) expresó:

Para poner en marcha las terapéuticas modernas, se requiere un número mayor de anestesiólogos reanimadores, expertos y calificados, provistos de una triple formación:

• Clínica, porque actuan sobre el hombre enfermo.

• Técnica, porque emplean instrumental de manejo difícil y renovación continua.

• Biológica, porque les es indispensable un fondo de conocimientos fisiológicos, farmacológicos y bioquímicos para la adecuada selección de los agentes y métodos anestésicos y para vigilar las consecuencias de sus actos...

¿Esterapéutica la anestesia ?

Ya en 1963 Germán Muñoz y Jaime Casasbuenas argumentaban con plena convicción: “El anestesiólogo es antes que todo un médico y como tal es capaz de adoptar una actitud terapéutica ante su enfermo; seguramente esta actitud terapéutica reposa en los fundamentos de un aprendizaje previo” (2).

Pues bien, durante el pasado Curso de Anestesiología de la Fundación Universitaria Sánitas: “Horizontes en Anestesiología” (3) Pedro Ibarra llamaba la atención sobre este tema, cuando hablaba de a cuáles pacientes se puede mejorar con la práctica anestesiológica, y hacía mención a un editorial de la Revista Anestesia & Analgesia escrito por Rosenbaum y Barash en 1989 (4) donde se hablaba del otro papel de la anestesia, además de facilitar el procedimiento quirúrgico, cual es la conducta terapéutica. Para ello Ibarra hablaba de cinco aspectos donde la labor terapéutica del anestesiólogo puede ser crucial:

• Usar betabloqueadores en el perioperatorio para pacientes que tienen riesgo moderado/alto (> 5 %) de presentar eventos cardiovasculares, siempre y cuando la probabilidad de presentar hipotensión arterial en el posoperatorio sea mínima (5).

• Restringir los líquidos a un nivel de normovolemia en cirugía abdominal mayor, con lo cual se obtienen menores eventos cardiovasculares y una menor estancia hospitalaria (6).

• Controlar el dolor a través de un manejo multimodal, y, con ello, obtener repercusio nes fisiológicas positivas en el postoperatorio (7,8).

• Recurrir a técnicas anestésicas apropiadas, como la anestesia regional, para disminuir la incidencia de recaídas en cirugías de cáncer. La anestesia general, al no suprimir la activación del sistema simpático, puede facilitar la inmunosupresión (9).

• Proporcionar otra alternativa a los opioides en el manejo del dolor posoperatorio (POP). La administración de opioides en el manejo del dolor puede inducir inmunosupresión, por sus efectos sobre las citoquinas (al disminuir IFN y FNT) y sobre la función de las células NK (10,11).

Con este amplio panorama cabe, sin embargo, agregar otra acción terapéutica de la anestesia: la reanimación y el manejo de los eventos críticos. La definición de un evento crítico en anestesia es compleja, pues no se limita a eventos cardiorrespiratorios que necesariamente lleven al paro cardiaco: se trata, por el contrario, de incidentes de distintas etiologías que terminan en un evento adverso (12), pero, cuando se aplican algoritmos apropiados de manejo, pueden determinar la diferencia entre la vida y la muerte del paciente.

En sus 50 años de actividades la Asociación Americana del Corazón (AHA), con el lema “Learn and Live” (Aprender y vivir), ha recorrido un camino esperanzador en cuanto a devolverles la vida a aquellos corazones que no tienen todavía por qué morir. Enfatiza en la planeación por acciones, y esto es lo que pretende la cadena de supervivencia desde cuando Cummins introdujo el concepto en 1991 (13).

El 61,9 % de los casos de paro cardiaco intrahospitalario se consideran potencialmente evitables (14), por lo cual, a partir de la semiología se puede lograr un diagnóstico precoz mediante la inspección (evaluar la disnea, la desorientación, la diaforesis, el dolor torácico), la palpación, la auscultación, la percusión y el análisis del registro electrocardiofigura, e implementando la secuencia descrita en la Figura 1: oxígeno, monitor, vía venosa.

La inestabilidad hemodinámica se debe establecer clínicamente de acuerdo con los cuatro componentes del cuadrante cardiovascular (15,16), una estrategia dirigida hacia unos blancos o eventos fisiopatológicos específicos (problemas de bomba cardiaca, resistencia, frecuencia cardiaca o volumen) (17).

En el paciente sometido a la anestesia es recomendable que se apliquen los algoritmos de soporte vital básico y la cadena de supervivencia (18), pues, por lo general, el paciente requiere otros elementos de juicio, según el estado de su consciencia (figuras 2 y 3).

En el quirófano, cuando el (la) paciente recibe ventilación mecánica y presenta un evento crítico súbito se ha recomendado aplicar la regla nemotécnica DONE: Desplazamiento del tubo; Oclusión (obstrucción) de este; Neumotórax a tensión; falla en el Equipo (19); sin embargo, como se explicará más adelante, un gran estudio sobre eventos críticos en el quirófano ha permitido contar con nuevos algoritmos para manejar las crisis en anestesia.

Cadena de supervivencia para adultos

1. Aseguramiento la escena y determinación el estado de conciencia.

2. Activación del sistema de emergencias.

3. RCP precoz, con énfasis en las comprensiones torácicas.

4. Desfibrilación rápida.

5. Soporte vital avanzado efectivo.

6. Cuidados integrados postparo cardiaco.

¿Cómo abordar los eventos críticos en el quirófano?

Con el conocimiento de las neuronas espejo (20) se ha encontrado que la neocorteza cerebral requiere la sensibilización en estrategias conocidas; este conocimiento se ha visto reproducido por la simulación de manera óptima en escenarios de aprendizaje en aviación, operaciones de rescate, operaciones militares, etc. (21). En los eventos críticos, los talleres de reanimación han sido efectivos para capacitar en una respuesta oportuna frente a una crisis, lo que no se lograría en forma expedita, a pesar de la experiencia del profesional y de su sentido común (22).

Los esfuerzos por disminuir la morbimortalidad que conllevan los eventos críticos en anestesia, considerados por algunos como un importante problema de salud pública (23), han llevado a que se obtengan reportes como el estudio australiano del monitoreo de incidentes en anestesia AIMS (24 tipos de eventos), que se inició en 1988 (24), y cuya característica fundamental ha sido lograr reportes voluntarios y anónimos de cualquier incidente que implique riesgo para la salud y seguridad de los pacientes. Este gran estudio ha permitido conocer, entre muchos otros datos, las crisis en anestesia y los eventos adversos (anafilaxia, intubación difícil, paro cardiaco, aplicación errónea de medicamentos, etc.), así como los problemas con la monitoría (apropiada o inapropiada), y los factores relacionados con la generación y la resolución de estos problemas. Se sugiere a los lectores acceder al enlace de la página web del estudio AIMS para obtener mayor información y actualización, porque el estudio continúa abierto (http://www.apsf.com.au/crisis_management/Crisis_Management_start.htm).

De acuerdo con el mencionado estudio, siete de ocho incidentes fueron resueltos de manera apropiada; sin embargo, después de que un panel de expertos revisó los casos concluyó que a partir de la aplicación de un sistema nemotécnico simple, utilizado de rutina en el momento de la crisis, y similar a una lista de chequeo, se podía resolver el evento crítico en el 1/8 restante (25).

El algoritmo que se produjo después de revisar los casos del estudio australiano fue COVER, que provee guías sobre diagnóstico funcional y respuesta apropiada a los eventos. COVER es la nemotecnia de Circulación, Oxigenación, Ventilación y Vaporizadores, Endotraqueal tubo, Revisar monitores y Equipo. El componente ABCD-A SWIFT CHECK es una lista de verificación de diagnósticos (25); para el manejo de dicha lista se establecieron 24 subalgoritmos adicionales

Cuando el paciente está siendo ventilado de manera espontánea mediante cualquier dispositivo (incluso una máscara laríngea) y presenta un evento crítico, el algoritmo COVER ABCD-A SWIFT CHECK se convierte en AB COVER CD-A SWIFT CHECK, pues en primera instancia hay que descartar una causa respiratoria.

Otra nemotecnia útil para saber el nivel de urgencia percibido por el anestesiólogo se aplica revisando componente por componente del COVER en una secuencia denominada SCARE:

Scan: se realiza una inspección visual rápida

Check: se explora manualmente

Alert / Ready: se pide el carro de paro y la ayuda

Emergency: no se duda en declarar la emergencia y asignar tareas específicas

Descripción de las nemotecnias

COV ER (26)

Circulación: Palpe pulso. Correlacione la frecuencia, el ritmo y la intensidad con la onda del pulsioxímetro, y los cambios electrocardiográficos. Examine el llenado capilar y el CO₂ espirado.

Color: Si sospecha alteración en el oxímetro, se lo debe poner en su propio dedo y verificar el estado del monitor; tomar la presión arterial del paciente o la saturación, mediante gases sanguíneos.

Oxígeno: Se debe aumentar el flujo de oxígeno y calcular la nueva FiO₂ en el circuito respiratorio. Evaluar los cambios de la FiO₂ con respecto al circuito respiratorio.

Ventilación: Se debe pasar a ventilación manual. Evaluar todo el sistema distributivo de la máquina de anestesia.

Vaporizadores: Evaluar el correcto funcionamiento del vaporizador.

Tubo endotraqueal o máscara laríngea: Verificar la correcta posición del dispositivo en la vía aérea; el tubo traqueal no debe estar selectivo.

Se debe disponer de un sistema alterno para proporcionar oxígeno (AMBU®).

Revisar los monitores: Evaluar todos los monitores (oxímetro de pulso, capnógrafo, tensiómetro y cardiovisoscopio); revisar la correcta calibración, las alarmas y su funcionamiento.

Revisión del equipo: Se debe verificar que todos los equipos que están en contacto con el paciente brinden seguridad y funcionen correctamente.

ABCD

A. Vía aérea: Observe, palpe y ausculte el cuello. Realice una laringoscopia en caso de dudas.

B. Ventilación: Palpe y ausculte los ruidos respiratorios en el tórax. Revise el CO₂ espirado.

C. Circulación: Revise las tendencias de la presión arterial, y busque una explicación a cifras anormales.

D. Drogas: Examine las ampollas, las jeringas, las marcas, las bombas de infusión, la venoclisis y las extensiones de anestesia, y verifique que estén siendo administradas en las dosis e intervalos correctos.

Las palabras A SWIFT CHECK pretenden descartar problemas por el Aire y las Alergias, y, de manera rápida, explorar al paciente y al equipo humano: Condiciones y estado del paciente, del cirujano, del proceso y de las respuestas. (Tabla 1).

En el primer minuto se resuelven el 60 % de los casos mediante la aplicación del COVER ABCD; el 40 % restante requiere la aplicación de la lista nemotécnica del A SWIFT CHECK (Tabla 2) (26).

La reanimación en salas de cirugía o de recuperación postanestésica de un paciente que está bajo los efectos de agentes anestésicos difiere de la reanimación en general; Ronald Miller menciona que, a pesar de los avances en la tecnología y en la monitoría anestesiológica, en las unidades de cuidado postanestésico a menudo se siguen presentando eventos adversos (27).

En cuanto al enfoque del manejo de los pacientes críticos, la AHA recurre sistemáticamente a aplicar metodologías sencillas, prácticas y dirigidas a los eventos más comunes. La utilización de los cuatro componentes del cuadrante cardiovascular (Bomba, Frecuencia cardiaca, Resistencia y Volumen) en el diagnóstico fisiológico de la inestabilidad hemodinámica (17) se pueden correlacionar con los subalgoritmos del COVER ABCD-A SWIFT CHECK del estudio australiano AIMS, más un componente respiratorio, fundamental en la práctica anestesiológica.

Cuando el paciente presenta un problema de índole respiratoria se recomienda recurrir al cuadrante respiratorio, de acuerdo con los datos del estudio australiano (26).

Cuadrante respiratorio

1. Obstrucción de la vía aérea (implicados 62 casos/4.000 incidentes) (28)

2. Laringoespasmo 189/4.000 (29)

3. Regurgitación, vómito y broncoaspiración 183/4.000 (30)

4. Intubación difícil 147/4.000 (31)

5. Desaturación 584/4.000 (32)

6. Broncoespasmo 103/4.000 (33)

7. Edema pulmonar 35/4.000 (34)

8. Embolismo pulmonar 38/4.000 (35)

9. Neumotórax 65/4.000 (36)

Cuadrante cardiovascular

Bomba cardiaca

El paciente que presenta hipotensión sistólica (<90 mm Hg) acompañada de diaforesis (descarga simpática), disnea (el primer órgano comprometido en el shock es el pulmón), desorientación mental (no hay flujo suficiente hacia el cerebro) y dolor torácico (desbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno en el miocardio) hace pensar que la causa está en la bomba cardiaca.

El algoritmo debe aplicar la secuencia del paciente consciente: asegurar una adecuada oxigenación, monitorizar a partir del COVER ABCD, y, a través de la vía venosa, tomar muestras para exámenes de laboratorio (glicemia, electrolitos, enzimas) y reanimar con medicamentos parenterales, incluyendo líquidos, según el caso (Figura 1).

Si el paciente está inconsciente se debe informar al cirujano, y diferir o terminar rápidamente la cirugía, además de corregir los trastornos hemodinámicos. Es importante el estrecho seguimiento del electrocardiograma y de las enzimas cardiacas, y asegurar una hemoglobina por encima de 10 g/dl e iniciar betabloqueo, si no hay contraindicaciones. Siguiendo con los incidentes relacionados con este cuadrante, se mencionan:

10. Isquemia e infarto del miocardio 125/4.000 (37)

11. Paro cardiaco 129/4.000 (38)

Frecuencia cardiaca

Es importante hacer las consideraciones de las posibles causas: maniobras vagales, trastornos en la oxigenación o en la ventilación, bloqueo anestésico, pérdida sanguínea no aparente, evento cardiaco, efecto de opioides, etc. Se debe disponer de fármacos cronotrópicos: atropina, epinefrina o dopamina; además, considerar el uso del marcapaso transcutáneo o transvenoso, y consultar con el cardiólogo cuando no haya una respuesta apropiada. Incidentes encontrados en el estudio australiano:

12. Bradicardia 265/4.000 (39)

13. Taquicardia 145/4.000 (40)

Resistencia

Si el paciente no está bajo anestesia general se le debe interrogar sobre su estado; se debe informar al cirujano del compromiso hemodinámico y entrar a corregirlo. Se debe tener presente el riesgo de que se desencadene un reflejo de Bezold Jarisch (41): un bloqueo anestésico alto, con vasodilatación súbita. Existe la posibilidad de que se presente este evento adverso por una administración errónea de medicamentos.

14. Anafilaxia y alergia 148/4.000 (42)

15. Anestesia regional 252/4.000 (43)

16. Sepsis 13/4.000 (44)

17. Hipertensión 70/4.000 (45)

Volumen

Es importante tener en cuenta que uno de los mandamientos de la reanimación es: “primero el paciente, luego el monitor” (46); por lo tanto, se debe reevaluar al paciente y verificar la monitoría.

Si la hipotensión se asocia a taquicardia se debe descartar hipovolemia, revisar la posición del paciente, administrar bolo de cristaloides, usar vasoconstrictores, y descartar causas quirúrgicas. Si la hipotensión se asocia a bradicardia, considerar bloqueo simpático alto o la administración de opioides (38). Se encontraron los siguientes eventos dentro de este cuadrante:

18. Hipotensión 438/4.000 (47)

19. Trauma 38/4.000 (48)

20. Intoxicación hídrica 10/4.000 (49)

Misceláneas

En este segmento se pueden ubicar los eventos ajenos a los cuadrantes anteriores:

21. Problemas asociados a la administración de medicamentos durante la anestesia, 1.119/4.000 (50)

22. Problemas asociados a los accesos vasculares, 128/4.000 (51)

23. Despertar durante la anestesia, 21/4.000 (52)

24. Estado postcrisis de anestesia (53)

La aplicación de los algoritmos del estudio australiano ha demostrado resultados exitosos en situaciones reales (54); sin embargo, eso no debe ser tomado como una camisa de fuerza, y la dificultad en el aprendizaje de cada uno de los subalgoritmos en los casos específicos puede facilitarse involucrando los componentes del cuadrante cardiovascular propuesto por la AHA y adicionando el cuadrante respiratorio. La simulación de estos escenarios en los talleres de reanimación puede reforzar positivamente la adquisición de habilidades psicomotoras y sensibilizar a las neuronas espejo para aplicar aquel aforismo según el cual, en reanimación, “el que piensa pierde”.

El papel del anestesiólogo en el quirófano va más allá de su función como especialista en el manejo de la homeostasis del paciente. Tampoco es su única función administrar fármacos de latencia corta para producir un estado de sedación, analgesia, hipnosis o inconsciencia, y facilitar el procedimiento quirúrgico: le atañe otra responsabilidad, quizá de mayor compromiso, cual es la de líder en el manejo eficiente de las crisis hemodinámicas o respiratorias que se presenten, y que de otra manera conducirían inexorablemente al paciente a la muerte.

Mediante la aplicación de algoritmos estructurados, a la manera de una lista de comprobación o de chequeo, el anestesiólogo puede casi siempre diagnosticar oportunamente la causa del evento crítico y llegar a corregirla en un alto porcentaje de las veces. No sobra anteponer a la cura la prevención; de ahí que en todo procedimiento anestesiológico se deba realizar, indispensablemente, una valoración preanestésica y adoptar, de manera rutinaria, unas normas mínimas de seguridad.

1. Muñoz-Wütscher G, Casasbuenas J. Boletín de Anestesiología del Hospital San Juan de Dios. 1965;3:8.         [ Links ]

2. Muñoz-Wütscher G, Casasbuenas J. Boletín de Anestesiología del Hospital San Juan de Dios. 1963;1:4.         [ Links ]

3. Ibarra P. ¿Cuáles pacientes podemos mejorar con nuestra práctica anestesiológica? Documento presentado en: XVIII Curso Anual de Anestesiología. Horizontes en Anestesiología. Fundación Universitaria Sánitas. 5 de febrero del 2011. Bogotá, Colombia.         [ Links ]

4. Rosenbaum SH, Barash PG. Is anesthesia therapeutic? Editorial. Anesth Analg. 1989;69:555-7.         [ Links ]

5. POISE Study Group, Devereaux PJ, Yang H, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial. Lancet. 2008;371: 1839-47.         [ Links ]

6. Branstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, et al. Effects of intravenous fluids restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: A randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003;238:641-8.         [ Links ]

7. Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in post operative outcome. Anesthesiology. 1995;82:1474.         [ Links ]

8. Wu CL. Dolor agudo postoperatorio. En: Miller R. Miller anestesia 6ta ed. Vol. 2. Madrid: Elsevier; 2005. p. 2737 - 2744.         [ Links ]

9. Kutza J, Gratz I, Afshar M, et al. The effects of general anesthesia and surgery on basal interferon stimulated natural killer cell activity of humans. Anesth Analg. 1997;85:918-23.         [ Links ]

10. Ballow M, Nelson R. Immunopharmacology, Immunomodulation and immunotherapy. JAMA. 1997;278:2008-23.         [ Links ]

11. Romo Zúñiga A. Consideraciones anestésicas en el paciente con cáncer. Hospital de Carmen, Tijuana; 2010.         [ Links ]

12. Maaloe R, La Cour M, Hansen A, et al. Scrutinizing incident reporting in anaesthesia. Why is an incident perceived as critical? Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:1005-13.         [ Links ]

13. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, et al. Improving survival from sudden cardiac arrest the "chain of survival" concept. A statement for health professionals from the 20 advanced cardiac life support subcommittee and the emergency cardiac care committee, American Heart Association. Circulation. 1991;83:1832-47.         [ Links ]

14. Perkins GD, Soar J. In hospital cardiac arrest: missing links in the chain of survival. Resuscitation. 2005;66:253-5.         [ Links ]

15. ACLS. Resource text for instructors and experienced providers. Dallas, Tx: American Heart Association; 2008.         [ Links ]

16. Navarro JR. Manual de arritmias. Bogotá: SCARE, Gente Nueva Editorial; 2008.         [ Links ]

17. Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, et al. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Intensive Care Med. 2007;33:237-45.         [ Links ]

18. American Heart Association. Guidelines for CPR and ECC. Supplement to Circulation. 2010;122:Suppl 3.         [ Links ]

19. AVAP Manual para proveedores. Edición en español. Dallas, Tx: American Heart Association; 2003.         [ Links ]

20. Bautista J, Navarro JR. Las neuronas espejo y el aprendizaje en anestesiología. Rev Fac Med Univ Nac de Col, en prensa.         [ Links ]

21. Gaba D, Fish K, Howard S. Crisis management in anesthesiology. New York: Churchill Livingstone; 1994.         [ Links ]

22. Runciman WB, Merry AF. Crisis management in clinical care: an approach to management. Qual Saf Health Care. 2005;14:156-63.         [ Links ]

23. Gupta S, Naithani U, Brajesh SK, et al. Critical inicident reporting in anesthesia: A prospective internal audit. Indian J Anaesth. 2009;53:425-33.         [ Links ]

24. Webb RK, Currie M, Morgan C, et al. The Australian incident monitoring study: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care. 1993:21:520-8.         [ Links ]

25. Runciman WB, Webb RK, Klepper ID, et al. Crisis management: validation of an algorithm by analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care. 1993;21:579- 92.         [ Links ]

26. Runciman WB, Kluger MT, Morris RW, et al. Crisis management during anaesthesia: the development of an anaesthetic crisis management manual. Qual Saf Health Care. 2005;14:156-63.         [ Links ]

27. Miller RD. El futuro de la anestesia. Documento presentado en: XVIII Curso Anual de Anestesiología. Horizontes en Anestesiología. Fundación Universitaria Sánitas. 5 de febrero del 2011. Bogotá, Colombia.         [ Links ]

28. Visvanathan T, Kluger MT, Webb RK, et al. Crisis management during anaesthesia: obstruction of the natural airway. Qual Saf Health Care. 2005;14:e2.         [ Links ]

29. Visvanathan T, Kluger MT, Webb RK, et al. Crisis management during anaesthesia: laryngospasm. Qual Saf Health Care. 2005;14:e3.         [ Links ]

30. Kluger MT, Visvanathan T, Myburgh JA, et al. Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. Qual Saf Health Care. 2005;14:e4.         [ Links ]

31. Paix AD, Williamson JA, Runciman WB. Crisis management during anaesthesia: difficult intubation. Qual Saf Health Care. 2005;14:e5.         [ Links ]

32. Szekely SM, Runciman WB, Webb RK, et al. Crisis management during anaesthesia: desaturation. Qual Saf Health Care. 2005;14:e6.         [ Links ]

33. Westhorpe RN, Ludbrook GL, Helps SC. Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care. 2005;14:e7.         [ Links ]

34. Chapman MJ, Myburgh JA, Kluger MT, et al. Crisis management during anaesthesia: pulmonary oedema. Qual Saf Health Care. 2005;14:e8.         [ Links ]

35. Williamson JA, Helps SC, Westhorpe RN, et al. Crisis management during anaesthesia: embolism. Qual Saf Health Care. 2005;14:e17.         [ Links ]

36. Bacon AK, Paix AD, Williamson JA, et al. Crisis management during anaesthesia: pneumothorax. Qual Saf Health Care. 2005;14:e18.         [ Links ]

37. Ludbrook GL, Webb RK, Currie M, et al. Crisis management during anaesthesia: myocardial ischaemia and infarction. Qual Saf Health Care. 2005;14:e13.         [ Links ]

38. Runcinman WB, Morris RW, Watterson LM, et al. Crisis management during anaesthesia: cardiac arrest. Qual Saf Health Care. 2005;14:e14.         [ Links ]

39. Watterson LM, Morris RW, Westhorpe RN, et al. Crisis management during anaesthesia: Bradycardia. Qual Saf Health Care. 2005;14:e9.         [ Links ]

40. Watterson LM, Morris RW, Williamson JA, et al. Crisis management during anaesthesia: Tachycardia. Qual Saf Health Care. 2005;14:e10.         [ Links ]        [ Links ]

42. Currie M, Kerridge RK, Bacon AK, et al. Crisis management during anaesthesia: anaphylaxis and allergy. Qual Saf Health Care. 2005;14:e19.         [ Links ]

43. Fox MAL, Morris RW, Runciman WB, et al. Crisis management during regional anaesthesia. Qual Saf Health Care. 2005;14:e24.         [ Links ]

44. Myburgh JA, Chapman MJ, Szekely SM, et al. Crisis management during anaesthesia: sepsis. Qual Saf Health Care. 2005;14:e22.         [ Links ]

45. Paix AD, Runciman WB, Horan BF, et al. Crisis management during anaesthesia: hypertension. Qual Saf Health Care. 2005;14:e12.         [ Links ]

46. SCARE. Manual actualizado de RCCP avanzada 3ra edición. Bogotá: SCARE, Gente Nueva Editorial; 2009.         [ Links ]

47. Morris RW, Watterson LM, Westhorpe RN, et al. Crisis management during anaesthesia: hypotension. Qual Saf Health Care. 2005;14:e11.         [ Links ]

48. Griggs WM, Morris RW, Runciman WE, et al. Trauma: development of a sub-algorithm. Qual Saf Health Care. 2005;14:e21.         [ Links ]

49. Kluger MT, Szekely SM, Singleton RJ, et al. Crisis management during anaesthesia: water intoxication. Qual Saf Health Care. 2005;14:e23.         [ Links ]

50. Paix AD, Bullock MF, Runciman WB, et al. Crisis management during anaesthesia: problems associated with drug administration during anaesthesia. Qual Saf Health Care. 2005;14:e15.         [ Links ]

51. Singleton RJ, Kinnear SB, Currie M, et al. Crisis management during anaesthesia: vascular access problems. Qual Saf Health Care. 2005;14:e120.         [ Links ]

52. Osborne GA, Bacon AK, Runciman WB, et al. Crisis management during anaesthesia: awareness and anaesthesia. Qual Saf Health Care. 2005;14:e16.         [ Links ]

53. Bacon AK, Morris RW, Runciman WB, et al. Crisis management during anaesthesia: recovering from a crisis. Qual Saf Health Care. 2005;14:e25.         [ Links ]

54. Jaberi M, Xiao Y, MacKenzie CF, et al. Incident monitoring by videotaping of acute trauma patient management. Anesthesiology. 1996;85:1036.         [ Links ]

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Recursos Propios.