John Bautista^a,*, Oscar Suárez^b, Plutarco García-Herreros^c y Francisco Valero-Bernal^d

^a Residente, Anestesiología y Reanimación, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
^b Residente, Anestesiología y Reanimación, Fundación Universitaria San Martín, Bogotá, Colombia
^c Especialista en Neumología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
^d Especialista en Anestesiología, Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia

^* Autor para correspondencia: calle 155 # 9 45 apto 429, torre 1, Bogotá, Colombia.
Correo electrónico: johnbautistas@yahoo.com (J. Bautista).

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Resumen

Las masas mediastinales son lesiones relativamente frecuentes en pacientes en centros de atención especializada en oncología. Es necesario conocer los efectos y las influencias de estas masas en el manejo anestésico del paciente, ya que las complicaciones derivadas suelen tener repercusiones devastadoras, incluso fatales. Presentamos el caso de un paciente adulto con una gran masa mediastinal anterior, con compresión sobre la vía aérea, que requería colocación de stents endobronquiales con el fin de llevarlo posteriormente a tratamiento del tumor con radioterapia. Se decidió realizar el procedimiento bajo sedación en salas de cirugía. Iniciada la sedación, el paciente presentó obstrucción aguda de la vía aérea, la cual desencadenó consecuencias catastróficas. La literatura describe que las masas mediastinales anteriores ejercen efectos en la vía aérea, con un grado variable de severidad que depende de factores como el tamaño del tumor, la localización, el grado de invasión a la luz traqueobronquial, etc. Existen elementos clínicos y paraclínicos que ayudan a predecir complicaciones relacionadas con la vía aérea y que hay que evaluar minuciosamente durante la valoración preanestésica.

El reto para el anestesiólogo frente a los pacientes con este tipo de tumores consiste en entender los efectos mecánicos y fisiológicos de tales lesiones, reconocer oportunamente los factores predictores de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias e instaurar un manejo rápido y apropiado en caso de que se presenten dificultades durante el procedimiento anestésico.

Palabras clave: Manejo de la vía aérea, complicaciones intraoperatorias, mediastino, neoplasias del mediastino.

Caso clínico

Varón de 35 años con masa mediastinal anterior, cuyo diagnóstico histológico fue carcinoma neuroendocrino, recibió manejo con quimioterapia sin respuesta adecuada. Posteriormente desarrolló síndrome de vena cava superior y obstrucción traqueobronquial. Fue llevado a colocación de stent de vena cava, sin complicaciones. Se programó posteriormente para colocación de stents endobronquiales para llevarlo luego a radioterapia (fig. 1 y fig. 2).

El paciente no presentaba antecedentes medicoquirúrgicos previos. Refirió tabaquismo pesado. En la revisión por sistemas, manifestó dificultad respiratoria en decúbito, por lo cual dormía con varias almohadas o en ocasiones sentado. Se programó para colocación de stents endobronquiales por los servicios de neumología y radiología intervencionista. En la valoración preanestésica, se estableció una clasificación ASAPS 4 con ausencia de predictores de intubación difícil. Por los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) de tórax y la curva flujo-volumen, se consideró que presentaba alto riesgo de complicaciones intraoperatorias relacionadas con compromiso de la vía aérea por compresión (fig. 3).

Se decidió realizar el procedimiento bajo sedación y anestesia local endotraqueobronquial con fibrobroncoscopia y uso de fluoroscopia para la colocación del stent. Se implementó monitorización básica con electrocardiografía continua, presión arterial no invasiva, pulsioximetría y capnografía. Se adoptó la posición de anti-Trendelemburg. Durante la fibrobroncoscopia se reportó colapso completo del bronquio fuente derecho y obstrucción parcial del izquierdo. Se procedió a la colocación de los stents, para lo cual fue necesario ubicar al paciente en decúbito supino por motivos relacionados con el equipo de fluoroscopia. Al cabo de unos segundos en esta posición, el paciente presentó marcada desaturación arterial de oxígeno y bradicardia, por lo cual se suspendió el procedimiento y se adoptó de nuevo la posición anti-Trendelemburg.

Sin embargo, el paciente persistió con signos de dificultad respiratoria, desaturación y bradicardia, por lo que se inició ventilación con presión positiva y manejo farmacológico con atropina endovenosa. Ante la inminencia de falla ventilatoria, se decidió realizar inducción endovenosa sin relajante muscular e intubación orotraqueal con tubo anillado. Durante la ventilación mecánica, las presiones pico en la vía aérea alcanzaron 50 cmH₂O, sin lograr una adecuada y efectiva ventilación. El paciente presentó deterioro hemodinámico marcado y su ritmo cambió progresivamente de ritmo sinusal a bradicardia y luego a asistolia. Se realizaron maniobras de reanimación, se reposicionó el tubo orotraqueal introduciéndolo por medio del fibrobroncoscopio hasta el bronquio fuente izquierdo sobrepasando la obstrucción parcial reportada inicialmente, con lo que se consiguió mejoría en la ventilación. El paciente presentó ritmo de salida y mejoría en la saturación de oxígeno. Posteriormente se decidió ubicar al paciente de nuevo en posición de anti-Trendelemburg, con lo que se consiguió mejoría adicional en la calidad de la ventilación que, sumada a la recuperación de la ventilación espontánea, permitió un mejor desempeño hemodinámico. Se lo trasladó a la unidad de cuidados intensivos, donde falleció 12 días después por sepsis de origen pulmonar.

Discusión

Desde hace más de 30 años se vienen publicando múltiples reportes de pacientes con masas mediastinales anteriores que han presentado complicaciones graves y que en ocasiones han desencadenado la muerte. Las complicaciones están relacionadas principalmente con cambios hemodinámicos y obstrucción de la vía aérea. Estas complicaciones se pueden presentar en el momento mismo de la inducción, durante la extubación o incluso días después del procedimiento^1,2. Muchos tumores mediastinales pueden permanecer asintomáticos y sólo se puede identificarlos como hallazgo incidental en estudios imagenológicos. Las manifestaciones aparecen cuando la masa comprime estructuras vecinas, ocasionando signos y síntomas característicos de compromiso nervioso, cardiovascular o respiratorio³.

La valoración preoperatoria de estos pacientes debe ser cuidadosa, ya que un diagnóstico impreciso y una inadecuada planeación de la técnica anestésica pueden aumentar la incidencia de complicaciones¹. Tradicionalmente se han considerado algunos factores que son determinantes para la aparición de complicaciones intraoperatorias, aunque actualmente han sido reevaluados².

Dentro de los predictores de complicaciones se han incluido el grado de compresión de la masa sobre la vía aérea⁴, el volumen de la masa⁵, pruebas pulmonares funcionales como la espirometría⁶ y otras variables como el espectro clínico de signos y síntomas del paciente¹. La espirometría específicamente carece de utilidad para predecir complicaciones relacionadas con la anestesia⁶. En consecuencia, Hnatiuk et al⁶ observaron que, pese a algunos resultados anormales en la espirometría, la conducta anestésica no se modificó con respecto a los pacientes con resultados normales. Además, esta prueba no mostró una buena relación con el grado de obstrucción de la vía aérea, por lo que se considera que las imágenes son parámetros más adecuados para evaluar el compromiso de la lesión, en conjunto con la historia clínica de síntomas y signos asociados como ortopnea, estridor, disnea, etc.^2,7. Bechard et al² identificaron, en un estudio retrospectivo con 98 pacientes, los factores de riesgo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias; encontraron una asociación significativa con el patrón mixto restrictivoobstructivo y la reducción del flujo espiratorio pico de la curva flujo-volumen.

Los pacientes con masas mediastinales anteriores deben tener en la valoración preoperatoria una TC de tórax. Esta permite determinar el sitio, la severidad y el grado de obstrucción de la vía aérea. Tradicionalmente se ha establecido que la obstrucción superior al 50% de la luz traqueal hace inseguro un procedimiento bajo anestesia general, ya que se aumenta el riesgo de complicaciones⁷. Sin embargo, no se ha encontrado asociación entre este predictor y la aparición de complicaciones, al menos intraoperatorias².

Otro de los elementos valiosos y quizá uno de los más importantes en la valoración preoperatoria es el estado clínico del paciente. Cuanto mayor sea la severidad de los síntomas, mayor es el riesgo de complicaciones. Los pacientes asintomáticos pueden permanecer en decúbito sin síntomas. Los pacientes con síntomas leves pueden presentar tos o sensación de opresión en decúbito. Los pacientes con síntomas moderados presentan intolerancia a la supinación de forma intermitente y aquellos con síntomas severos usualmente no toleran el decúbito⁷. Otras manifestaciones asociadas a la masa tumoral incluyen disnea, ortopnea, síncopes, síndrome de vena cava superior, dolor torácico, etc., lo que además indica compromiso cardiovascular^2,8. Las manifestaciones clínicas cuando son severas parecen ser un predictor confiable de complicaciones, como muestra el trabajo de Bechard et al.

El manejo anestésico de estos pacientes inicia con la realización de un cuidadoso plan anestésico que considere no sólo medidas de prevención, sino que incluya también estrategias de manejo oportunas y efectivas en caso de complicaciones. En la inducción anestésica debe tenerse en cuenta que la apnea y un profundo nivel anestésico en los pacientes con masas muy grandes pueden desencadenar imposibilidad para la ventilación por el efecto del peso de la masa contra la vía aérea, la cual, por el compromiso mismo del tumor, carece de la integridad de los cartílagos que le dan soporte. Se ha optado también por no usar relajantes musculares debido a la pérdida de la mecánica de la ventilación espontánea con pérdida del tono muscular del tórax y de las fuerzas inspiratorias activas, ocasionando posterior dificultad o imposibilidad para ventilar⁸. De ser necesario el bloqueo neuromuscular, se prefieren relajantes de vida media corta como la succinilcolina⁷. Es importante que el paciente previamente se ubique en una mesa quirúrgica que permita efectuar cambios rápidos en la posición, ya que, de presentarse dificultad para la ventilación o alteraciones hemodinámicas severas, lo primero que se debe hacer es reubicar al paciente a una semisedestación. Esta maniobra disminuye la compresión del tumor influida por la gravedad contra la vía aérea y las estructuras cardiovasculares. Una medida útil adicional es avanzar el tubo traqueal hasta que el extremo sobrepase cualquier obstrucción de la vía aérea ocasionada por la masa. En casos de persistencia de la obstrucción por compresión de la masa, se ha descrito el uso del broncoscopio rígido como opción de rescate para lograr una adecuada ventilación¹.

Se ha descrito el uso del bypass cardiopulmonar para prevenir o manejar las complicaciones derivadas del colapso de la vía aérea⁹. Sin embargo, esta es una opción que no está disponible en todas las instituciones, y en caso de requerirse, tardaría varios minutos en establecerse, sin que se pueda garantizar que el paciente no sufrirá secuelas derivadas de la hipoxia transitoria.

Conclusiones

Hasta el momento no se han encontrado predictores confiables de complicaciones intraoperatorias relacionadas con imposibilidad para la ventilación, aunque sí se han establecido algunos relacionados con complicaciones intraoperatorias y postoperatorias menos graves. Algunos pacientes pueden presentar signos severos de compromiso clínico secundario al tumor, y se podría considerarlos con alto riesgo de complicaciones.

Es importante tener en cuenta la utilidad de técnicas especiales de manejo de la vía aérea como la intubación con fibrobroncoscopio con el paciente despierto. Esta permite evaluar de forma directa no solamente el compromiso de la masa sobre el calibre de las vías aéreas, sino también el impacto de la supinación en la mecánica ventilatoria. Asimismo, la broncoscopia rígida puede ser una estrategia de manejo salvadora en pacientes con complicaciones intraoperatorias inmediatas relacionadas con la ventilación.

Financiación

Recursos propios de los autores.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado.

Referencias

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3. Guzmán F, Morales D, Guerrero Y. Evaluación, diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las neoplasias del mediastino. Rev Venez Oncol. 2006;18:19-27.         [ Links ]

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9. Takeda S, Shinichiro M, Omori K, Okumura M, Matsuda H. Surgical rescue for life-threatening hypoxemia caused by a mediastinal tumor. Ann Thorac Surg. 1999;68:2324-3.         [ Links ]