Lisgelia Santana^a y Manuel Quintero^b,*

^a Instructor, Clínica Intervencionista del Dolor, Universidad de Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
^b Fellowship, Intervención en Dolor, Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico

^* Autor para correspondencia: Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Puerto Rico, P.O. Box 365067, 00936-5067 San Juan, Puerto Rico.
Correo electrónico: manuequinteromd@yahoo.com (M. Quintero).

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Resumen

La terapia con baclofeno intratecal es un tratamiento que puede aliviar algunos de los síntomas de la espasticidad severa. Actualmente, la infusión de baclofeno intratecal se utiliza principalmente para el manejo de la espasticidad asociada con parálisis cerebral, lesiones cerebrales o de columna vertebral, traumatismo craneoencefálico, encefalopatía anóxica, esclerosis múltiple, distonía, secuelas de accidente cerebrovascular y síndrome del hombre rígido, especialmente para los pacientes que no responden a otros tratamientos. Los pacientes pueden sufrir efectos secundarios en sistema nervioso central con este manejo, como consecuencia de un error de dosificación del baclofeno en la bomba. El cese repentino de la administración del baclofeno intratecal puede causar síntomas, que van desde leves hasta graves. Presentamos un caso de síndrome de abstinencia por baclofeno intratecal y su manejo exitoso en un paciente en que se desarrolló espasticidad severa.

Palabras clave: Baclofeno, síndrome de abstinencia de sustancias, inyecciones espinales, espasticidad muscular.

Introducción

El baclofeno es un análogo del ácido gammaaminobutírico (GABA) que ejerce efectos inhibitorios de los reflejos raquimedulares y en el cerebro. La terapia con baclofeno intratecal (BIT) consiste en la administración prolongada de baclofeno al espacio intratecal. Actualmente, la infusion intratecal de baclofeno se utiliza principalmente para el manejo de la espasticidad asociada con parálisis cerebral, lesiones cerebrales o raquimedulares, traumatismo craneoencefálico, encefalopatía anóxica, esclerosis múltiple, distonía, secuelas de accidente cerebrovascular y síndrome del hombre rígido, especialmente para los pacientes que no responden a la farmacoterapia conservadora o que sufren efectos secundarios intolerables a dosis terapéuticas de baclofeno oral^1-5. En una revisión reciente de las complicaciones, entre un 2 y un 43% de los pacientes pueden padecer efectos secundarios en el sistema nervioso central con el uso de BIT (p. ej., sedación, letargo, cambios del estado mental, hipotonía, cambios del estado congnoscitivo, aumento de la espasticiadad)². Esto puede ocurrir cuando la bomba de infusión administra una dosis incorrecta de baclofeno. La interrupción súbita de la administración del BIT puede causar síntomas leves como la reaparición del nivel basal de espasticidad junto con prurito, ansiedad y desorientación². Estos síntomas leves representan la "pérdida del efecto del fármaco". Todos los pacientes experimentan esa "pérdida del efecto del fármaco" cuando se suspende el BIT, y solamente una proporción reducida (pero desconocida) de pacientes sufren los síntomas completos de la abstinencia, que pueden amenazar la vida. Reportamos un caso de síndrome de abstinencia por interrupción del BIT con desarrollo de espasticidad severa.

Reporte de caso

Un varón de 53 años, con historia de enfermedad neurológica degenerativa, recibió tratamiento originalmente con bomba de BIT para el manejo de la espasticidad de los miembros superiores e inferiores. A los 49 años fue necesario implantarle una bomba de baclofeno (SynchroMed EL) para el tratamiento intratecal de unos espasmos musculares severos, con una infusión de 500 μg/día. Para ello fue necesario reemplazar la bomba de baclofeno que tenía implantada porque ya había cumplido su ciclo. Al momento de esa operación se exploró el sitio de implantación hasta identificar el extremo distal del catéter de la bomba en su punto de entrada. Se retiró la bomba y se reemplazó por una nueva, la cual se conectó al catéter mediante un conector 87095. El paciente no presentó problema alguno y salió del hospital el mismo día, tras aumentarse la infusión a 525 μg/día. Dos días después de la cirugía, el paciente comenzó a sentir un malestar creciente y mayor espasticidad. Se lo valoró en la clínica, y al recuperar la información de la bomba, se determinó que esta funcionaba correctamente. Se mantuvo la dosis de baclofeno y se le administraron dos bolos de 25 μg en 2 h y además se le formuló baclofeno oral 20 mg cada 8 h y lorazepam oral 1 mg cada 12 h, en un intento por controlar los espasmos. El paciente mejoró con este manejo y se le dio de alta. Dos días después, ingresó a la clínica para valoración y tratamiento. En ese momento presentaba un aumento de la rigidez, clono y prurito, y además respiraba con dificultad, con una frecuencia de 40 rpm aproximadamente. Se practicó un estudio fluoroscópico de la bomba de baclofeno, el cual reveló una fuga leve del sistema en el punto de la conexión a la bomba (fig. 1 y fig. 2). Realizamos una punción medular y se administró un bolo de 50 μg de baclofeno intratecal, con lo cual desaparecieron totalmente los síntomas. Esa noche se llevó al paciente a salas de cirugía con el propósito de explorar la bomba. Inicialmente se exploró el sitio abdominal y se encontró líquido alrededor de la bomba. Se cambió la conexión por un conector 8709SC y se reposicionó la bomba. Se aumentó la dosis de baclofeno a 550 μg/día. El paciente retornó a su nivel basal de función rápidamente, y su espasticidad mejorósignificativamente. Se le dio de alta al día siguiente y durante los controles posteriores ha demostrado estar bien.

Discusión

El baclofeno es un agonista específico del GABA, el cual se une a los receptores del GABA insensibles a la bicuculina. En experimentos con ratas se ha demostrado que la unión de baclofeno con los receptores presinápticos del GABA disminuye la liberación del neurotransmisor, con inhibición de la entrada sináptica a las neuronas motoras⁴. Al suspenderse el BIT puede haber síntomas de abstinencia debido a la pérdida de la inhibición GABAérgica, la cual se traduce en efectos predominantemente excitatorios (hiperexcitabilidad y aumento de la espasticidad). Esta condición podría atribuirse en parte a la disminuida actividad de los receptores del GABA en la médula espinal, tal como se ha demostrado en un modelo animal⁵.

La abstinencia por suspensión del baclofeno puede desencadenar una condición que podría amenazar la vida. La reacción de abstinencia puede ocurrir tanto con baclofeno oral como con BIT. En la mayoría de los casos, los síntomas de abstinencia se han manifestado en un período de 1-3 días después de suspender la terapia con BIT⁷. Se han reportado casos de abstinencia por BIT a causa de mal funcionamiento de la bomba, errores de programación, obstrucción o acodadura del catéter, desalojamiento o fuga, batería agotada y disminuciones no detectadas del nivel del fármaco en el recipiente de la bomba⁷.

La presentación inicial podría semejar varios cuadro clínicos, a saber, meningitis, sepsis, hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno y disreflexia autonómica^7-9, que hay que incluir en el diagnóstico diferencial. La Food and Drug Administration (FDA) estadounidense ha recibido informes sobre la muerte de 6 de 27 pacientes con abstinencia por BIT¹⁰. Por esa razón, en abril de 2002, ordenó que se incluyera una etiqueta en la que se advierte sobre el síndrome de abstinencia por BIT.

Entre los tratamientos intentados anteriormente para el síndrome de abstinencia por BIT, está el restablecimiento del BIT hasta el mismo nivel o uno muy cercano al que tenía el paciente antes de que se interrumpiera la terapia^9,11, y administración de benzodiacepínicos intravenosos^7,8, infusión de propofol¹², dantroleno intravenoso y el uso de un catéter intratecal temporal para prevenir el síndrome de abstinencia¹⁶. Las benzodiacepinas activan los receptores inhibitorios centrales y los receptores del GABA en la médula espinal⁸. Por consiguiente, la menor actividad de los receptores del GABA, inducida por el BIT, no interfiere con la capacidad de las benzodiacepinas de reducir la espasticidad y la actividad convulsiva. Las benzodiacepinas también podrían estar indicadas cuando los pacientes están tan enfermos que no es práctico administrar dosis altas de baclofeno oral, por no mencionar que es poco probable que se absorba¹¹. Se ha utilizado con éxito una infusión de propofol en dosis bajas (5-20 mg/h) para el tratamiento del síndrome de abstinencia del BIT¹² porque disminuye la velocidad de disparo y la actividad de ráfaga de las neuronas dopaminérgicas nigrales¹⁴. Además, los efectos antinociceptivos del propofol también pueden conferir protección durante la abstinencia por baclofeno¹⁵. Se ha reportado que el dantroleno es eficaz en el síndrome de abstinencia del BIT¹³ porque reduce la liberación del calcio del retículo sarcoplásmico inducida por la despolarización, con lo que disminuyen el tono muscular y el estado hipermetabólico causados por la contracción termogénica repetida de los músculos⁷. Se ha utilizado mediante colocación de un catéter intratecal exteriorizado para la infusión continua del BIT en un paciente con infección en el sitio de la bomba. Se redujo gradualmente la infusión de BIT y se fue reemplazando simultáneamente por dosis progresivamente mayores de antiespasmódicos orales¹⁶.

Es preciso considerar varias estrategias en previsión de la retirada programado de una bomba de BIT o en caso de su mal funcionamiento. Entre ellas se cuentan el restablecimiento de la infusión de BIT¹¹ junto con baclofeno oral/enteral, infusión intravenosa de diazepam y ciproheptadina, un antagonista potente de la serotonina, para reducir muchos de los síntomas de abstinencia¹⁷. Aunque no está descrito en la literatura, una sola dosis de baclofeno intratecal puede salvar la vida. Este recurso se utilizó como alternativa terapéutica y rápida en el paciente al que se dio la dosis baja obvia de baclofeno intratecal, con un resultado temporal excelente que permitió llevar al paciente a la sala de cirugía sin que tuviera mayor deterioro hemodinámico y neurológico. Esta evidencia de que el restablecimiento rápido de un agonista del receptor GABA mediante la pronta reanudación de una infusión de BIT podría ser la mejor forma de prevenir y tratar el síndrome de abstinencia del BIT.

El síndrome de abstinencia por suspensión del BIT es una condición que puede atentar contra la vida, pero es prevenible si se hace un diagnóstico a tiempo y se maneja de manera urgente. El uso de una sola dosis de baclofeno intratecal puede ser una alternativa excelente en las fases iniciales y durante el período de abstinencia, tal como se demuestra en este caso. A pesar de la complejidad y la severidad del síndrome, es necesario considerar siempre las alternativas terapéuticas descritas en la literatura, porque pueden contribuir a una mejor evolución del paciente.

Financiación

Recursos propios de los autores.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado

Referencias

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