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Colombian Journal of Anestesiology

versión impresa ISSN 0120-3347

Rev. colomb. anestesiol. vol.40 no.4 Bogotá oct./dic. 2012

https://doi.org/10.1016/j.rca.2012.07.002 

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2012.07.002

Reporte de caso

Anestesia para cesárea en paciente con acondroplasia

Anesthesia for cesarean section in a patient with achondroplasia

Walter Osorio Rudasa*, Nury Isabel Socha Garcíaa, Alejandro Upeguiaa, Ángela Ríos Medinab, Adrian Moranc, Oscar Aguirre Ospinab y Carlos Riverad

a MD, Especialista en Anestesiología y Reanimación, Unidad Materno infantil, Clínica Universitaria Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
b MD, Especialista en Anestesiología y Reanimación, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia
c MD, Residente de Anestesiología y Reanimación, Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia
d MD, Residente de Anestesiología y Reanimación, Universidad Sur Colombiana, Huila, Colombia

* Autor para correspondencia. Ctra. 82 A No. 32 B 147, Casa 110, Medellín, Colombia. Correo electrónico: walterosorio1@gmail.com (W. Osorio Rudas).
© 2012 Publicado por Elsevier España, S.L. en nombre de Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Historia del artículo: Recibido el 13 de enero de 2012 Aceptado el 13 de mayo de 2012
On-line el 11 de agosto de 2012

Resumen

Introducción: En gestantes acondroplásicas se recomienda el parto por cesárea con anestesia general; sin embargo, recientemente se ha reportado el uso de técnicas conductivas con resultados adecuados.

Objetivo:Describir el manejo anestésico de una paciente con acondroplasia programada para cesárea utilizando anestesia combinada espinal-epidural.

Métodos y resultados:Mostramos el caso de una primigestante acondroplásica con 110 cm de estatura y embarazo de 37 semanas, en quien se realizó cesárea con anestesia conductiva guiada por ecografía, empleando una mezcla titulada de anestésico local y opiáceo, con buenos resultados para la madre y el hijo.

Conclusiones: La anestesia conductiva es una alternativa en la cesárea de pacientes con acondroplasia. Aunque no existen recomendaciones claras para orientar el acceso seguro al neuroeje ni para administrar medicamentos anestésicos a este nivel, se puede considerar el uso de la ecografía y la administración titulada de fármacos neuroaxiales (epidural, epidural-espinal y espinal continua) para mejorar la seguridad y la eficacia de la técnica en este tipo de pacientes.

Palabras clave: Anestesia, Anestesia obstétrica, Cesárea, Acondroplasia.

© 2012 Publicado por Elsevier España, S.L. en nombre de Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación.


ABSTRACT

Introduction:Cesarean section under general anesthesia is recommended in achondroplastic pregnant patients; however, the use of conductive techniques has been recently reported, with acceptable results.

Objective: To describe the anesthesia management in an achondroplastic patient scheduled for C-section under combined spinal-epidural anesthesia.

Methods and results:We present the case of a first pregnancy in a patient with achondroplasia, height 110 cm and 37 weeks of gestation. The patient underwent cesarean section under ultrasound-guided conductive anesthesia, using a titrated mixture of local anesthetic and opiate, with good results for the mother and child.

Conclusions:Conductive anesthesia is an option in C-section in patients with achondroplasia. Although there are no clear recommendations to guide a safe access to the neuroaxis or to administer anesthetic agents at this level, ultrasound and the titrated administration of neuraxial drugs (epidural, epidural-spinal and continuous spinal) for improved safety and efficacy of the technique in this type of patients may be considered.

Keywords: Anesthesia, Obstetrical anesthesia, Cesarean section, Achondroplasia.

© 2012 Published by Elsevier España, S.L. on behalf of Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación.


Descripción del caso

Primigestante de 29 años acondroplásica, con embarazo de 37 semanas, programada para cesárea. Antecedente personal de enfermedad ácido-péptica y hallazgo ecográfico de feto acondroplásico. Al examen físico se determina: talla, 110 cm (fig. 1); presión arterial (PA), 120/70 mmHg; frecuencia cardiaca (FC), 75/min; peso, 41 kg; IMC, 33,9. Extremidades cortas y cifoescoliosis toracolumbar. Sin predictores de vía aérea difícil, ni hallazgos patológicos cardiopulmonares o neurológicos.

La paciente solicita estar despierta durante el nacimiento del bebé, y luego de discutir riesgos y beneficios de la estrategia anestésica, se considera realizar una técnica combinada espinal-epidural.

Previo a la anestesia, se administraron 50 mg de ranitidina y 10 mg de metoclopramidai.v. y se realizó monitorización ASA básica con preparación de equipo de vía aérea difícil.

En posición sentada, después de la medición ecográfica, se ubica el espacio epidural L2-L3 a 3,5 cm de la piel; usando aguja tuohy n.° 18 y con técnica de pérdida de resistencia continua con solución salina, se llega al espacio sin complicaciones. Se pasa catéter epidural multiorificio n.° 20 y se fija a 7 cm de la piel. La prueba de aspiración del catéter es negativa y se decide no realizar dosis test.

Luego de 3 punciones con aguja WhitacreTM 25 se localizó el espacio subaracnoideo en L3-L4. Se inyectó bupivacaína hiperbárica (5 mg) con 64 µg de morfina y 16 µg de fentanilo. La paciente no presentó parestesias durante la realización del procedimiento. Se comprobó bloqueo sensitivo hasta T4. La PA a los 5 mins fue de 80-40 y la FC, de 72/min. Se requirieron 8 mg de etilefrina para mantener la PA sistólica > 90 mmHg y una PA media > 50 mmHg. La paciente experimentó molestias durante tracción peritoneal, por lo que se colocaron 60 mg de lidocaína sin epinefrina epidurales y un bolo i.v. lento de 48µg de remifentanilo. El recién nacido presentó un Apgar de 8 al minuto y de 10 a los 5min (fig. 2). En total se administran 1.000cc de cristaloides y se terminó el procedimiento sin complicaciones.

Discusión

El enanismo es definido como la imposibilidad de alcanzar una estatura mayor de 148 cm1, y la causa más común es la acondroplasia2. Es un trastorno hereditario del metabolismo óseo y tiene una prevalencia de 1/26.000 nacidos vivos3. Es transmitido en forma autosómica dominante4, y en el 80% de los casos representa una mutación genética espontánea5.

La acondroplasia se caracteriza por estatura corta, macrocefalia con prominencia frontal, puente nasal deprimido, glúteos y abdomen protuberantes, extremidades cortas (especialmente en el segmento proximal), hiperlordosis lumbar y cifoescoliosis torácica6 (fig. 3). La estenosis espinal sintomática a menudo no se presenta hasta la cuarta o quinta décadas de la vida, cuando los osteófitos, la cifosis, la escoliosis y las hernias discales causan estrechamiento adicional del canal espinal7.

Las mujeres son afectadas frecuentemente y poseen tasas de fertilidad bajas8. El parto suele ser por cesárea por la desproporción cefalopélvica9.

La elección anestésica para cesárea en acondroplásicas ha sido controvertida10, pero suele preferirse la anestesia general11; representa un reto especial, ya que las alteraciones anatómicas se suman a los cambios fisiológicos propios del embarazo12.

La anestesia general tiene riesgos específicos, como: tendencia a la obstrucción de la vía aérea, inestabilidad cervical13 y problemas para la laringoscopia directa por uniones tempo-romandibulares rígidas, macroglosia y estrechez faríngea14. El paso del tubo endotraqueal puede ser difícil, y es necesario escoger un tubo pequeño, dependiendo del peso más que de la edad13. La displasia del odontoides es un hallazgo frecuente, y en algunos casos se acompaña de inestabilidad atlantoaxial y compresión medular, que pueden agravarse durante maniobras de intubación orotraqueal15. La distrofia y la cifoescoliosis torácica predisponen adicionalmente a enfermedad pulmonar restrictiva16.

Las anormalidades cardiacas predisponen a eventos isquémicos17.

La anestesia subaracnoidea puede ser técnicamente difícil y su distribución inadecuada por hiperlordosis lumbar, cifoescoliosis torácica marcada, disminución progresiva de la distancia interpeduncular y estenosis generalizada del espacio raquídeo o epidural18. Algunos autores no la recomiendan, para evitar que cualquier anormalidad neurológica causada por la deformidad espinal sea atribuida a la técnica anestésica19.

No hay reportes en la literatura de lesión neurológica en acondroplásicas con anestesia conductiva; sin embargo, es evidente que el riesgo existe, y es importante consignar en la historia clínica alteraciones neurológicas y realizar evaluaciones post-bloqueo para su detección temprana.

Con cualquier técnica, la compresión aortocava puede ser severa, generando hipotensión que requiera desplazamiento uterino, co-carga de líquidos y administración rápida de vasopresores21. Las extremidades cortas y la obesidad pueden 20dificultar la medición no invasiva de la PA, por lo que en ocasiones es necesario proceder a su medición intraarterial22.

Debido a que existen reportes de anestesia subaracnoidea fallida para el manejo de cesáreas en pacientes con acondroplasia 23, se consideró el uso de una técnica combinada espinal-epidural que permitiera la titulación epidural del anestésico local en caso de que fuese necesario22, con lo cual se obtuvieron excelentes resultados.

En conclusión, consideramos que la anestesia conductiva es una opción en el manejo de las pacientes con acondroplasia sometidas a cesárea, pero por las variaciones interindividuales en la anatomía de la columna, se debe considerar la guía ecográfica de la punción lumbar para facilitar el abordaje y reducir el riesgo de complicaciones neurológicas. Igualmente, es necesaria la titulación neuroaxial de anestésicos locales con técnicas como la epidural o la combinada espinal-epidural o la espinal continua. Finalmente, a pesar de elegir técnicas regionales, nunca hay que descartar la posibilidad de anestesia general y siempre hay que disponer de dispositivos para el manejo de la vía aérea difícil.

Financiación

Recursos propios.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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