Secuencia rápida de intubación en cuidados intensivos

Rapid sequence intubation in the intensive care unit

Ricardo Poveda Jaramillo^a, Carmelo Dueñas Castell^b, Guillermo Ortiz Ruiz^c

^a Médico Residente en Anestesiología y Reanimación, Universidad de Cartagena, Campus Zaragocilla, Oficina de Postgrados, Cartagena de Indias, Bolívar, Colombia
^b Médico Internista, Neumólogo, Intensivista, Jefe de la UCI, Nuevo Hospital Bocagrande, Cartagena de Indias, Bolívar, Colombia
^c Médico Neumólogo Intensivista, Profesor de la Universidad del Bosque, Jefe de la UCI, Hospital Santa Clara, Jefe de Posgrado de Medicina Interna, Universidad del Bosque, Bogotá, Colombia

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Historia del artículo:Recibido el 21 de marzo de 2012 - Aceptado el 5 de julio de 2012
On-line el 23 de septiembre de 2012

Resumen

Palabras clave:Intubación. Intubación intratraqueal. Unidad de cuidados intensivos. Anestesia.

© 2012 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

Abstract

Introduction: The Intensive Care Unit (ICU) physician should have the skill to successfully manage patients requiring airway insulation on account of their poor ventilatory condition. The purpose of this article is to review the current knowledge regarding rapid sequence intubation in the ICU patients and to summarize the procedure to maximally reduce the risks of intubating a critical patient.
Methods: Theme review. An e-search of databases was performed, including PubMed, ScienceDirect, EBSCOhost, OvidSP and Scielo, without limiting the search by date, in English and Spanish. Clinical trials, meta-analysis, practicing guidelines, randomized controlled trials, reviews, case reports, classical articles, comparative studies, consensus conferences, and keynote speeches. Published articles on intubation, rapid sequence intubation and ICU intubation were included, all focusing on orotracheal intubation of the critical patient and strategies for optimization of the maneuver.
Results: The search yielded 1,144 studies. The abstracts were reviewed and those referring to the key review criteria were chosen: intubation protocols for ICU patients. Fifty monographs met the selection criteria. A summarized presentation of the results is made and an approach to a modified rapid sequence intubation is suggested, based on the review accomplished.

Keywords: Intubation, Intratracheal intubation,Intensive care unit, Anesthesia.

© 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

Los primeros registros de abordaje de la vía aérea se hallan en tabletas egipcias que datan del 3600 a.C. donde aparece bosquejado lo que parece ser una traqueotomía. Más de 3 milenios después, Alejandro Magno salvaría a uno de sus soldados de la asfixia realizando una pequeña incisión con la punta de su espada en la tráquea del hombre. En 1858, Eugene Bouchut, un pediatra francés, desarrolló la técnica de intubación orotraqueal no quirúrgica a ciegas: creó un tubo de metal para permitir la respiración evitando la obstrucción que las seudomembranas de la difteria producían en la laringe. Su técnica fue presentada el 18 de septiembre de 1858 en la conferencia de la Academia Francesa de Ciencias. Bouchut hubo de soportar la fuerte oposición del cirujano francés Armand Trousseau, quien promovía la traqueotomía en casos de obstrucción de la vía aérea. Trousseau fue el primer cirujano que realizó traqueotomías en París y que escribió un tratado promoviendo su uso¹. El objetivo del presente artículo es revisar el estado actual del conocimiento en torno a la intubación de secuencia rápida en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y resumir lo que se debe hacer para reducir al máximo los riesgos durante la intubación de un paciente crítico. Se realizó una revisión temática en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, EBSCOhost, OvidSP y Scielo, sin limitar la búsqueda por fecha en inglés y español. Se incluyeron ensayos clínicos, metaanálisis, guías para la práctica, ensayos controlados aleatorizados, revisiones, reportes de casos, artículos clásicos, estudios comparativos, conferencias de consenso y clases magistrales. Se incluyeron artículos publicados sobre intubación, intubación de secuencia rápida e intubación en UCI cuyo tema central fuese el abordaje de la vía aérea con tubo orotraqueal del paciente crítico, y las estrategias para optimizar la maniobra. La búsqueda arrojó 1.144 estudios (Figura 1). Se revisaron los resúmenes y se seleccionaron los que trataban sobre los criterios centrales de la revisión: protocolos de intubación para los pacientes de la UCI. Cincuenta monografías cumplieron los criterios de selección (Tabla 1). Se hace una presentación resumida de los resultados y se propone una versión de intubación de secuencia rápida modificada a partir de la revisión hecha.

Antes del advenimiento de los laringoscopios modernos, la única forma de visualizar la laringe era a través de técnicas indirectas: el instructor de canto español Manuel García (1805-1868) usaba espejos para observar su glotis y la de sus alumnos durante la vocalización². Hacia 1877, Friedrich von Esmarch popularizó la maniobra de subluxación del maxilar inferior para permeabilizar la vía aérea tal y como hoy la conocemos³. En 1895 Alfred Kirstein sugirió que la laringe podría ser visualizada mediante instrumentos similares al esofagoscopio⁴; 3 años más tarde Gustav Killian desarrolló un laringoscopio muy similar a los laringoscopios de la actualidad⁵, cuyo uso se expandió enormemente ante la necesidad de asegurar la permeabilidad para la entrada de aire a los pulmones por el uso creciente de relajantes musculares.

La secuencia rápida de intubación (SRI) es una técnica desarrollada para asegurar la vía aérea rápidamente, disminuyendo al máximo el intervalo de tiempo entre la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea y la intubación oro/nasotraqueal. Su importancia radica en que permite la intubación segura de los pacientes con alto riesgo de broncoaspiración.

En 2010 Jaber et al.⁶ publicaron un estudio en el que, a través de un modelo «antes-después», compararon los resultados de la implementación de un protocolo de intubación para los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las principales complicaciones de la intubación -colapso cardiovascular e hipoxemia-se redujeron a la mitad en el grupo de intervención. De la investigación se concluye que los protocolos, vistos como un conjunto ordenado y secuencial de acciones, así como lo hacen en reanimación cardiovascular, también mejoran la morbimortalidad del paciente crítico que requiere ser intubado. Su protocolo es un conjunto de 10 pasos (Tabla 2).

A continuación revisaremos los niveles de evidencia para cada una de estas recomendaciones.

Presencia de 2 operarios

En la UCI el tiempo reducido y el escenario crítico hacen difícil la adecuada evaluación de la vía aérea. La presencia de un médico de mayor rango al lado de quien realiza la intubación ha demostrado disminuir las complicaciones asociadas al procedimiento: intubación esofágica (0,9 vs 3,4%), intubación traumática (1,7 vs 6,8%), broncoaspiración (0,9 vs 5,8%), daño de dientes (0 vs 1,0%) e intubación selectiva (2,6 vs 7,2%). La tasa global de complicaciones también disminuyó significativamente (6,1 vs 21,7%; p<0,0001)⁷.

Expansión de volumen

La administración de un bolo de líquidos previo a la intubación no tiene evidencia a la fecha; sin embargo, resulta lógico pensar que podría beneficiar al paciente crítico pre-intubación -excepto en pacientes con edema pulmonar cardiogénico-por las siguientes razones: a)por lo general el paciente se encuentra hipovolémico; b)las drogas anestésicas bloquean la respuesta simpática que mantiene las variables hemodinámicas ante estímulos hipotensores, y c)la ventilación mecánica disminuye el gasto cardiaco al comprometer la precarga⁸.

Pre-oxigenación

Durante la pre-oxigenación el nitrógeno contenido en los alvéolos pulmonares es intercambiado por oxígeno, con lo cual se le brinda al paciente una reserva adicional de oxígeno; ello permite que maniobras como la laringoscopia y la intubación se efectúen sin caer en desoxigenación. A través de máscara facial se suministra oxígeno al 100%: si el estado de conciencia del paciente lo permite, se le solicita que respire profundamente durante 90s o, de otro modo, se le suministra pasivamente durante 3min⁹.

Clásicamente, se ha dicho que durante la SRI se debe evitar la ventilación de presión positiva (VPP) toda vez que la insuflación gástrica favorecería la broncoaspiración¹⁰. Sin embargo, después del 19 de agosto de 1961, cuando Sellick publicó en Lancet su famosa maniobra de presión cricoidea para evitar la regurgitación del contenido gástrico durante la inducción de la anestesia, las recomendaciones han sido menos rigurosas en cuanto a la VPP; por ejemplo, las guías de vía aérea difícil del Reino Unido dicen en un pie de página que la VPP puede ser realizada por practicantes experimentados si la presión inspiratoria no supera los 20cmH₂O^{11, 12}. Y hay situaciones en las cuales la VPP antes de la intubación, en el contexto de la SRI, es fuertemente recomendada: paciente obeso, embarazadas, paciente pediátrico y pacientes críticamente enfermos¹³. Un reciente estudio clínico, desarrollado en 53 pacientes, demostró que la ventilación no invasiva soportada por presión, como método de pre-oxigenación, era más efectiva que la ventilación con máscara de no reinhalación y bolsa de reserva¹⁴.

Inducción e intubación de secuencia rápida

Fueron Stept y Safar quienes en julio de 1970 publicaron su icónico protocolo de inducción-intubación para prevenir la aspiración gástrica¹⁵. El principal objetivo de la técnica de intubación de secuencia rápida es disminuir el intervalo de tiempo entre la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea y la intubación con un tubo oro/nasotraqueal con manguito neumotaponador¹⁶. La técnica se proyectó para pacientes con alto riesgo de aspiración.

El algoritmo original contempla la administración de una dosis intravenosa predeterminada de tiopental sódico (150μg), seguida por la inmediata administración de succinilcolina (100mg), obteniéndose condiciones de intubación en menos de 1min¹⁵. El tiopental sódico actúa como hipnótico, en tanto que la succinilcolina relaja los músculos laríngeos aductores.

Ha habido considerable controversia con respecto a cuál es el mejor hipnótico en la SRI. En este sentido se deben tener en consideración 2 aspectos: a)condiciones de intubación, y b)variabilidad hemodinámica. Dobson et al.¹⁶ compararon tiopental y rocuronio vs propofol y rocuronio, encontrando mejores condiciones de intubación con propofol, lo cual, al parecer, se debe a la mayor efectividad del propofol para inhibir los reflejos faríngeos y laríngeos.

Ante un paciente en la UCI debe tenerse presente que el hipnótico ideal es aquel que induce mínimos cambios en las constantes hemodinámicas, y tanto el tiopental como el propofol, contrariamente a lo que buscamos, producen acentuada hipotensión. El etomidato y la ketamina son efectivos hipnóticos en pacientes comprometidos hemodinámicamente^{17, 18}, y por ello resultan de elección en pacientes en la UCI. Téngase en cuenta, no obstante, que el etomidato puede inducir insuficiencia suprarrenal, por lo que su uso está contraindicado en pacientes sépticos¹⁹. La ketamina, del mismo modo, no debe usarse en pacientes con presión intraocular aumentada ni en pacientes con lesiones intracraneales ocupantes de espacio por su conocido efecto de elevación de la presión en el interior del cráneo²⁰.

¿Debe administrarse una dosis fija predeterminada del hipnótico (como lo sugirieron Stept y Safar en su trabajo original) o, por el contrario, debe titularse hasta obtener la pérdida de la conciencia? Bajo la primera aproximación se corre el riesgo de infra o sobredosificar al paciente, permitiendo que el paciente esté consciente, o induciendo drásticos cambios hemodinámicos si se da la segunda¹³. En ambas técnicas el relajante muscular se administra una vez se alcanza la pérdida de la conciencia. Los detractores de la técnica de titulación afirman que la inducción es más prolongada comparada con la técnica clásica; sin embargo, autores como Barr y Tornley²¹ han probado que si bien el tiempo de inducción total se prolonga, el intervalo de tiempo entre la pérdida de la conciencia y la intubación es igual.

En el rompecabezas de la SRI la succinilcolina es pieza clave: ¿por qué? ¿Qué hace que la succinilcolina sea tan especial? Los estudios muestran que cuando la succinilcolina es usada en los protocolos de la SRI se obtienen idénticas condiciones de intubación, independientemente del hipnótico elegido²². Una reciente revisión sistemática por Cochrane deja en evidencia que la succinilcolina es superior al rocuronio en crear excelentes condiciones de intubación, y debe ser el agente paralizante de primera opción en la intubación de secuencia rápida en el paciente normal ²³. Si bien la propuesta de Stept y Safar incluía una dosis estándar de 100mg para un individuo promedio de 70kg, los trabajos posteriores establecieron que la dosis debe ser de 1mg/kg.

Hasta ahora se ha explicado en detalle por qué la succinilcolina es el relajante muscular de elección para la intubación de secuencia rápida en el paciente estándar. Sin embargo, los pacientes de la UCI no son candidatos a recibir succinilcolina, por los periodos prolongados de inmovilidad a los que se ven expuestos: tan tempranamente como 6 a 12h en el curso de la inmovilización, los pacientes incrementan (up-regulation) los receptores de acetilcolina nicotínicos dentro y fuera de la placa neuromuscular, e inician la expresión de la isoforma α7AChR^{24, 25}. Ante la despolarización por succinilcolina, los receptores normales y las nuevas isoformas inician la liberación del potasio intracelular²⁶, con el agravante de que la isoforma α7AChR se despolariza fuerte y persistentemente no solo por la succinilcolina y la acetilcolina endógena, sino también por su metabolito colina; ello, junto con el aumento absoluto del número de receptores, conduce a un eflujo exagerado de potasio²³. Después de la administración de 1mg/kg de succinilcolina, la elevación del potasio sérico en una persona normal por lo general no es superior a 0,5mmol/l, mientras que en una persona inmóvil puede alcanzar 3mmol/l^{27, 28}.

Leiman et al. demostraron que además de la elevación de potasio, después de una inyección de succinilcolina se incrementa la automaticidad de las células cardiacas y disminuye el umbral para fibrilación ventricular producto de la elevación de las catecolaminas. La succinilcolina eleva brevemente los niveles de noradrenalina y adrenalina debido a su efecto sobre los receptores nicotínicos presinápticos de las terminales simpáticas posganglionare²⁹.

Entonces, ¿qué opción tenemos para relajar a los pacientes de la UCI? El rocuronio es el relajante muscular no despolarizante con el más rápido inicio de acción. A dosis de 0,8-1,2mg/kg provee excelentes condiciones de intubación en 60s²⁶. Tres ensayos clínicos mostraron que en condiciones de emergencia el rocuronio fue equivalente a la succinilcolina en ofrecer condiciones aceptables de intubación^{30, 31, 32}. Por la evidencia disponible y ante los riesgos injustificados de suministrar relajantes musculares despolarizantes, nos apartamos del protocolo de Jaber para recomendar el uso de rocuronio sobre succinilcolina en pacientes de la UCI.

Los opiáceos no fueron incluidos inicialmente en la SRI por su lento inicio de acción y prolongado efecto¹³. Con la introducción de los opiáceos modernos (fentanilo, alfentanilo y remifentanilo) diversos estudios han mostrado el adecuado perfil en la atenuación casi completa de la respuesta cardiovascular^{33, 34, 35}, y mejoramiento de las condiciones de intubación. Aun cuando Jaber no consideró el uso de opiáceos en su protocolo, dada la evidencia disponible, nosotros proponemos que se incluya uno de los opiáceos de acción rápida en los protocolos de la SRI para pacientes de la UCI. Cualquiera que sea la elección, debe administrarse antes del hipnótico. El fentanilo es utilizado ampliamente a dosis de 1-2μg/kg porque es más liposoluble que la morfina, libera menos histamina y provee estabilidad hemodinámica³⁶.

Maniobra de Sellick

Realizando presión en el cartílago cricoides contra las vértebras cervicales de un cadáver, Sellick se percató de que podía prevenir la regurgitación de contenido gástrico en la faringe. Posteriormente aplicó la técnica en 26 pacientes con alto riesgo de aspiración durante la inducción anestésica, y ninguno de ellos experimentó regurgitación o vómito. Desde entonces, la maniobra de Sellick es un paso obligado en la intubación de los pacientes con alto riesgo de aspiración. La recomendación actual es realizar una presión de 10newtons (N) (1kg) en el paciente despierto, y 30N (3kg)³⁷ en el paciente inconsciente. Sin embargo, ha habido varios reportes de aspiración y regurgitación fatales a pesar de la aplicación de la maniobra de Sellick^{38, 39}. Otros estudios reportan empeoramiento de las condiciones de intubación⁴⁰. La aplicación en el momento inapropiado, la fuerza excesiva o la compresión del cartílago tiroides y no del cricoides serían las razones para los problemas asociados a la maniobra de Sellick¹⁰. Sin embargo, si la maniobra es realizada adecuadamente, contribuye -como lo mostró Sellick-a evitar el paso del material gástrico hacia la vía aérea.

Confirmación inmediata de la colocación del tubo por capnografía

Dos estudios mostraron que la capnografía tiene una sensibilidad y una especificidad del 100% para confirmar la correcta posición del tubo a nivel de la tráquea en pacientes en paro cardiorrespiratorio^{41, 42}. La Asociación Americana del Corazón, el Consejo Europeo de Resucitación y el Comité de enlace Internacional en Resucitación (ILCOR) recomiendan que, además de la auscultación y el examen visual directo, se use la capnografía para la confirmación de una intubación exitosa^{43, 44}.

Noradrenalina si la presión arterial diastólica permanece <35mmHg

En la más reciente revisión de Cochrane sobre vasopresores para shock hipotensivo⁴⁵ se analizaron 23 ensayos clínicos controlados aleatorizados que incluían 3.212 pacientes con shock hipotensivo. Los autores concluyen que no hay diferencia entre los 6 vasopresores (noradrenalina, dopamina, adrenalina, vasopresina, terlipresina, dobutamina) analizados en términos de mortalidad, y que probablemente la elección del vasopresor no influya sobre el resultado final. No obstante, en uno de los más grandes estudios que han comparado la noradrenalina y la dopamina⁴⁶, el análisis por subgrupos de acuerdo al tipo de shock mostró un efecto benéfico sobre la mortalidad a 28 días en pacientes con shock cardiogénico tratados con noradrenalina; el inconveniente fue que la aleatorización no fue estratificada, y por lo tanto las diferencias pudieron ser producto del azar. Hasta tanto no se disponga de información adicional, no se puede establecer qué vasoconstrictor es el de elección para el manejo de la hipotensión persistente.

Ventilación protectora

¿Qué significa ventilación protectora? Según Cochrane⁴⁷, ventilación protectora es la estrategia ventilatoria que usa volúmenes tidales menores o iguales a 7ml/kg y presiones plateau menores a 31mmH₂O. Amato et al.⁴⁸, entre otros autores, demostraron los beneficios de utilizar bajos volúmenes tidales: los pacientes bajo ventilación protectora se mueren menos (38 vs 71%), es más fácil y rápido retirarles la ventilación mecánica (66 vs 29%) y el barotrauma es menor (7 vs 42%). En un estudio independiente, Ranieri et al. demostraron que la ventilación protectora disminuye la respuesta inflamatoria celular⁴⁹. El mismo grupo Cochrane encontró que los pacientes presentaban menor mortalidad en el día 28, comparativamente con los pacientes que se ventilaban con altos volúmenes tidales (9,4-9,9ml/kg) y presión plateau superior (31-37mmH₂O). De otro lado, y contrario a las recomendaciones de Jaber, el estudio ALVEOLI⁵⁰no evidenció discrepancias en la mortalidad de los pacientes ante variaciones en el PEEP: no hace diferencia si el PEEP es alto o bajo; lo que realmente trasciende es conservar un bajo volumen tidal.

Recomendación

Basados en el escrutinio responsable de la literatura médica disponible actualmente sobre la SRI en la UCI, nos atrevemos a proponer una secuencia modificada (Tabla 3), convencidos que solo el seguimiento riguroso de nuestra casuística nos indicará el beneficio de la técnica.

Conclusión

La adopción de protocolos es una estrategia que ha demostrado reducir la morbimortalidad en medicina, entre otras razones porque nuestro raciocinio puede nublarse en situaciones altamente estresantes. Los protocolos nos devuelven el control de la situación y nos regalan tiempo valioso para el análisis de las circunstancias que rodean el evento. Este protocolo modificado de Jaber para inducción-intubación de secuencia rápida en la UCI pretende ser una herramienta terapéutica conveniente para los pacientes críticos; esperamos que, al igual que el protocolo original, el algoritmo modificado nos ayude a reducir la morbimortalidad en nuestros pacientes.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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