INFORMACION DEL ARTICULO

Historia del artículo:Recibido el 10 de julio de 2013 Aceptado el 1 de septiembre de 2013
On-line el 20 de octubre de 2013

Antecedentes: La maniobra de Sellick o fuerza cricoidea es una estrategia utilizada para prevenir broncoaspiración durante la secuencia rápida de intubación. Algunos estudios han descrito que la fuerza necesaria para que la maniobra sea adecuada es de 2,5 a 3,5 kg. Este estudio tuvo como objetivo determinar cuál es la fuerza ejercida (en kilogramos) sobre un simulador del cartílago cricoides por profesionales de la salud.
Metodología: Estudio observacional de corte transversal. Los participantes fueron personal de salud del Hospital Universitario San José de Popayán y asistentes al Congreso Nacional de Anestesiología S.C.A.R.E. 2011, los cuales fueron seleccionados a conveniencia. Cada participante ejecutó 3 intentos de realización de la maniobra sobre el simulador.
Resultados:Se recolectaron datos de 156 participantes. La fuerza global media ejercida en el primer, segundo y tercer intento de realización fue de 2,70, 2,71 y 2,73 kg, respectivamente. Tras el ajuste multivariante, el género masculino presentó influencia en la mayor aplicación de fuerza en el primer intento de realización de la maniobra. No se encontró asociación con otras variables como la experiencia de trabajo o el grado de entrenamiento.
Conclusiones:La fuerza ejercida por los participantes en el estudio durante el primer intento fue de 2,7 kg. La mayoría de los sujetos en estudio realizaron la maniobra de Sellick con una fuerza inadecuada en el primer intento. Únicamente el género masculino afecta la fuerza realizada por los profesionales en el primer intento de realización de la maniobra.

© 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Keywords:Intubation Cricoid Cartilage Simulation Trachea, Airway Management

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La maniobra de Sellick es la aplicación de fuerza sobre el cartílago cricoides para empujar la tráquea y comprimir el esófago contra las vértebras cervicales en un intento de ocluir el reflujo gástrico¹. Se ha utilizado ampliamente desde los años setenta, cuando fue incluida en la descrita secuencia de intubación rápida². La recomendación actual para su utilización en el manejo anestésico del paciente con estómago lleno o durante la realización de la secuencia de intubación rápida es clasificación D, y existen importantes controversias con respecto a su utilidad y eficacia clínica^3,4. Sin embargo, dada su libre disponibilidad, los escasos recursos necesarios para su aplicación y los bajos riesgos de su utilización, continúa siendo una herramienta frecuentemente usada durante el proceso de intubación.

En los años ochenta, Wraight et al.⁵ midieron la fuerza necesaria a ejercer sobre el cartílago cricoides para prevenir el reflujo de solución salina a través de un tubo ubicado dentro del esófago. Ellos estimaron que la fuerza necesaria para prevenir broncoaspiración era de 44newtons. Algunos autores defienden el hecho de que la maniobra únicamente es efectiva cuando se realiza apropiadamente. Clayton y Vanner⁶ observaron que la presión ejercida sobre el cricoides se modificaba con la fuerza que ejercía el operador y con el entrenamiento en la aplicación de la maniobra. De esta forma, la aplicación de 25 a 35 newtons de fuerza sobre el cartílago (o su equivalencia de 2,5 a 3,5 kg de peso -teniendo en cuenta el área cricoidea-) se ha utilizado como una estrategia de ejecución adecuada.

Estudios con simuladores han demostrado que asistentes de anestesiología en los 2 primeros intentos de la maniobra no ejercían la fuerza suficiente; sin embargo, tras un periodo de entrenamiento la fuerza aplicada se aproximaba a la recomendada⁷.

A pesar de no contar con evidencia contundente acerca de la efectividad clínica de la maniobra de Sellick para la prevención del riesgo de broncoaspiración, su probable beneficio puede estar asociado a las características anatómicas de cada paciente, el entrenamiento que tenga el operador para aplicar la fuerza sobre el cricoides, el conocimiento de la maniobra o la relación entre el esófago, el cricoides y la columna cervical^8-10.

En nuestro medio no disponemos de datos relacionados con el uso de la maniobra de Sellick en la inducción de secuencia rápida, ni de las características de su utilización. Por lo anterior, los objetivos de este trabajo fueron: estimar la fuerza en kilogramos que ejercían diferentes profesionales de la salud sobre un simulador del cartílago cricoides al realizar la maniobra de Sellick, caracterizar las diferencias entre los mismos y establecer posibles factores que influencian la fuerza ejercida.

Estudio observacional de corte transversal en el cual se incluyó personal de salud que labora en el Hospital Universitario San José de Popayán y asistentes voluntarios al Congreso Nacional de Anestesiología S.C.A.R.E. 2011. La muestra incluyó residentes de anestesiología y otras especialidades de todo el país, especialistas anestesiólogos y de otras áreas, médicos generales, estudiantes de medicina, personal auxiliar de quirófanos, terapeutas respiratorios y enfermeros jefes.

Todos aprobaron su participación mediante la firma de un consentimiento informado de forma voluntaria y la realización de este trabajo fue aprobada por el comité de ética del Hospital Universitario San José de Popayán.

Los investigadores fueron los encargados de diligenciar la ficha del instrumento de recolección de datos donde se registró la fuerza ejercida en 3 intentos, el nombre, la edad, el sexo, la talla, el peso, el tiempo de experiencia laboral, la profesión, la dominancia y la posición al momento de realizar la maniobra, de acuerdo con el protocolo establecido por el grupo investigador. Los participantes eran ciegos a la fuerza que ejercían en cada intento.

El modelo de simulación utilizado fue un equipo de telemetría-balanza Zhongshanoppel Eletronics CO, Xinlongstreet-Xincun, Eastarea, Zhongshan (Kitchen Scale) destinado a pesar objetos, calibrado con pesos conocidos, con fecha de adquisición e instalación 01-04-2010 y fecha de puesta en uso 04-03-2011 (código ECRI 10-264, costo del equipo: $95 000C0P). El modelo del área del cartílago cricoi-des fue fabricado por el auxiliar de dispositivos biomédicos que labora en el Hospital Universitario San José, utilizando una fibra de plástico sintética que simula la consistencia y la forma del cartílago cricoides. Una ingeniera biomédica verificadora de la Dirección Departamental de Salud del Cauca confirmó la calibración en kilogramos del simulador y elaboró una hoja de vida que comprobaba y certificaba que las medidas recopiladas de cada participante eran válidas y estaban en el rango de variabilidad permitida para cumplir estándares de calidad (fig. 1).

Tras la aprobación para el ingreso al estudio, se explicaba a cada participante la maniobra de Sellick y se procedía a recolectar los datos en 3 intentos consecutivos, en los cuales el ejecutor permanecía ciego al resultado obtenido por el equipo.

Los análisis se llevaron a cabo en los programas SPSS 19.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Versión 19.0. Armonk, NY: IBM Corp.) y R (R Development Core Team, 2008. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3900051-07-0, URL http://www.R-project.org.). Para resumir las variables cuantitativas como edad, peso, talla y las fuerzas aplicadas en kilogramos, se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión (promedio ± desviación estándar, mediana [rango intercuartílico], valor mínimo-máximo). Para las variables cualitativas se utilizaron frecuencias absolutas y proporciones.

Se presentan de forma gráfica los resultados relevantes mediante la utilización de diagramas de cajas, gráficos de puntos y matrices de correlación. Se estableció el grado de correlación lineal de Pearson entre 3 evaluaciones consecutivas en el mismo participante y se calcularon los intervalos de confianza al 95% para tales correlaciones mediante bootstrap-ping. Finalmente, se construyó un modelo de regresión lineal múltiple para explorar la asociación de covariables en estudio con la fuerza ejercida en el primer intento de realización de la maniobra. Se realizó análisis de residuos para evaluar el ajuste del modelo. Para todos los análisis se fijó un nivel de significación estadística alfa de 0,05.

Durante 18 meses de ejecución se seleccionaron 156 participantes; sus características generales se presentan en la tabla 1. En su mayoría fueron mujeres (52%) y anestesiólogos de profesión (27%).

La mediana de fuerza ejercida en el primer, segundo y tercer intento fue 2,70; 2,71 y 2,73 kg, respetivamente (fig. 2).

La correlación de la fuerza aplicada entre las 3 evaluaciones repetidas fue muy alta, y fue aún más elevada entre evaluaciones subsecuentes; entre la primera y la segunda se encontró

Fuente: autores.

un r2 = 0,92; IC95%: 0,86-0,95. Se hallaron muy pocos datos extremos. La matriz de correlación se presenta en la figura 3.

Los hombres realizaron la maniobra con un promedio de fuerza de 3,1 kg y las mujeres, con 2,3 kg. La fuerza media aplicada por los diferentes profesionales estudiados se presenta en la tabla 2, y su representación gráfica, en la figura 4.

La fuerza aplicada durante el primer intento de realización de la maniobra presentó una distribución sin evidencia de anormalidad (Hosmer Lemeshow p > 0,05). El análisis de regresión lineal múltiple, los coeficientes 0 y sus respectivos

Fuerza aplicada en el tercer intento (kg)

intervalos de confianza al 95% se presentan en la tabla 3. El modelo final alcanzó un R2 de 18% (test de Fisher (14,141) = 2,22, p = 0,009) ( tabla 3). El análisis de residuos no mostró evidencias de anormalidad o pobre ajuste del modelo de regresión.

Es interesante -aunque no inesperado- que la presión realizada en cada intento tenga una alta correlación, mayor aún para evaluaciones subsecuentes. En términos generales, otros participantes realizan menor presión en su primer intento en comparación con anestesiólogos, muchos fuera del rango recomendado. De esta forma, el modelo de regresión muestra que los residentes de otras especialidades, otros especialistas, médicos generales y auxiliares de enfermería presionan significativamente con menor fuerza en su primer intento que los anestesiólogos.

Al explorar la influencia de otras variables, se observó que únicamente el género masculino presentó una asociación significativa con una mayor fuerza en el primer intento. Sin embargo, no se encontró evidencia de asociación para la experiencia como profesionales, la edad, las características antropométricas o la dominancia de aplicación.

Por ser un estudio de tipo observacional no está libre de potenciales sesgos que afecten su validez. La forma de reclutamiento de los participantes, el cegamiento en la fuerza ejercida sobre el simulador y las características logísticas de la evaluación de cada sujeto pueden haber introducido sesgos de selección o información, respectivamente. Estas potenciales limitaciones deben ser tenidas en cuenta al evaluar la aplicabilidad o la generalización de los resultados a otras poblaciones.

La fuerza ejercida por los participantes en el estudio durante el primer intento fue de 2,7 kg. La mayoría de los sujetos en estudio realizaron la maniobra de Sellick con una fuerza inadecuada en el primer intento. Únicamente el género masculino afecta la fuerza realizada por los profesionales en el primer intento de realización de la maniobra.

Financiación

Recursos propios de los autores.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al centro de escritura de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Cauca por su colaboración en la edición de este manuscrito.

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