Reporte de caso

^a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
^b Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España
^c Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las Palmas, España

* Autor para correspondencia. Paseo del Muro número 4-2.° izda. 33202 Gijón, Asturias.
Correo electrónico: jgalan01@hotmail.com (J.C. Galán Gutiérrez).
0120-3347/$ - see front matter © 2012 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier España,

Historia del artículo:Recibido el 7 de diciembre de 2012 Aceptado el 19 de marzo de 2013
On-line el 26 de junio de 2013

Se describe el caso de un paciente, diagnosticado de miastenia gravis, con factores predicto-res de intubación y ventilación difícil, al que se practica cirugía de eventroplastia y resección intestinal de urgencia, que fue intubado dormido, sin relajación neuromuscular, de forma exitosa con un videolaringoscopio C-MAC y pala específica para intubación difícil (d-Blade), tras inducción inhalatoria y anestesia tópica de la vía aérea.

Destacamos la utilidad clínica de la videolaringoscopia en pacientes con predictores positivos para intubación difícil, la aplicabilidad del sevoflurano para el mantenimiento de la ventilación espontánea en un paciente dormido, así como el empleo de sugammadex para revertir el uso de relajantes neuromusculares en un paciente miasténico.

Palabras clave: Miastenia gravis, Manejo de la vía aérea, Laringoscopia, Bloqueantes neuromusculares, Ventilación.

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This is a case of a patient diagnosed with myasthenia gravis and clinical predictors of difficult intubation and ventilation undergoing emergency surgery for eventroplasty and bowel
resection. The patient was successfully intubated asleep, with no neuromuscular relaxation, using a C-MAC video laryngoscope and difficult intubation d-Blade, following inhaled
induction and topical anesthesia of the airway.

We do want to stress the clinical value of video laryngoscopy in patients with positive predictors of difficult intubation, the applicability of Sevoflurane for the maintenance of
spontaneous ventilation in a patient asleep, as well as the use of Sugammadex for reversal of neuromuscular block in a myasthenia patient.

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El uso de dispositivos ópticos, ejemplificados en la figura de los videolaringoscopios (VDL), representa uno de los mayores avances en el manejo de la vía aérea en esta última década. Permiten obtener una visión panorámica de la glotis, sin necesidad de alinear los ejes, lo que supone una mejoría en la exposición glótica en al menos un grado en la escala de Cormack-Lehane (C-L) comparado con la laringosco-pia convencional, pudiendo ser una alternativa muy válida ante eventuales situaciones de vía aérea difícil (VAD), con un riesgo disminuido de traumatismo de la vía aérea¹. Existen varios tipos de VDL disponibles en el mercado, sin que se disponga de ensayos concluyentes sobre la superioridad de uno con respecto a otro.

Presentamos el caso de un paciente, diagnosticado de miastenia gravis (MG), con factores predictores de VAD, intervenido de cirugía de eventroplastia y resección intestinal de urgencia, que fue intubado de forma exitosa con un videolaringoscopio C-MAC y pala específica para VAD d-Blade, tras inducción inhalatoria y anestesia tópica de la vía aérea. Destacamos la utilidad clínica de la videolaringoscopia en pacientes con predictores positivos de intubación difícil, la aplicabili-dad del sevoflurano en el mantenimiento de la ventilación espontánea en un paciente dormido, así como el empleo de sugammadex para revertir el uso de relajantes neuromuscu-lares en un paciente miasténico.

Caso clínico

Paciente de 67 años de edad, 100 kg y 1,65 m (índice de masa corporal 36,73 kg/m²) que precisa cirugía de resección intestinal y eventroplastia de urgencia, diagnosticado de MG de 5 años de evolución, en tratamiento con inmunoglobuli-nas intravenosas, y clasificado grado iia según la escala de Osserman (afectación extraocular, implicando extremidades y músculos axiales sin precisar ventilación mecánica). Había sido intervenido de prótesis total de rodilla derecha, bajo anestesia locorregional 7 años atrás.

La evaluación de la vía aérea evidenció: edentación, moderado prognatismo, apertura bucal de 2,5 cm, rama mandibular mayor de 10 cm, diámetro cervical de 48 cm, distancia tiromentoniana de 6,2 cm, distancia esternomentoniana de 11,8 cm, test de la mordida clase ii, test de Mallampatti clase iv y extensión de la articulación atlantooccipital menor de 15°. Con estos hallazgos, se consideró que el paciente cumplía criterios de intubación difícil, incrementada al tratarse de una indicación quirúrgica no diferible y presentar una enfermedad que obligaba a guardar ciertas precauciones en el empleo de bloqueadores neuromusculares (BNM). Se planteó como técnica anestésica la inducción inhalatoria del paciente y la realización de una videolaringoscopia (VDL C-MAC con pala d-Blade específica para VAD) con instilación de anestésico local según técnica spray as you go (SAYGO) para evitar el uso de BNM en la inducción anestésica.

Se monitorizó de forma no invasiva, destacando un ritmo sinusal a 77lpm, presión arterial 140/79 mmHg, saturación periférica de oxígeno de 93% con aire ambiente y profundidad anestésica según índice biespectral de 94.

Se preoxigenó al paciente, iniciándose administración de sevoflurano al 5%, a través de mascarilla facial, según régimen de inducción inhalatoria a volumen corriente hasta inducir una profundidad anestésica en el plano i del grado iii de Guedel. El paciente presentaba ventilación espontánea confirmada mediante capnografía, SaO₂ 96%, un índice biespectral de 55-60, frecuencia cardiaca de 70 lpm y presión arterial 123/63 mmHg. En ese momento, se realizó una laringoscopia diagnóstica con pala Macintosh número 4, objetivándose un grado iiib de C-L, tras lo cual se introdujo VDL C-MAC pala d-Blade, obteniéndose un grado i de C-L, insertándose a través del mismo catéter epidural para realizar anestesia tópica de epiglotis, aritenoides, glotis y tráquea mediante administración de 250 mg de lidocaína al 2% según técnica SAYGO (fig. 1).

Se procedió a la intubación orotraqueal con tubo endotra-queal 8,0 que fue confirmada mediante capnografía, tras lo que se administraron 40 mg de rocuronio y se realizó monito-rización intraoperatoria del grado de bloqueo neuromuscular con empleo de monitor TOF-Watch. La cirugía transcurrió sin incidencias. Tras recuperación neuromuscular espontánea de T2, se administró sugammadex a dosis de 2 mg/kg, con reversión de BNM (T4/T1 ≥ 90%) a los 90 s, y se extubó al paciente sin incidencias. Su evolución en el postoperatorio inmediato fue favorable, y fue dado de alta a planta de hospitalización a las pocas horas.

En segundo lugar, el manejo de una VAD requiere de una premisa fundamental: la seguridad. El agente hipnótico que empleemos ha de cumplir fundamentalmente tres cometidos: baja irritabilidad de la vía aérea, mínima depresión respiratoria y rápida reversibilidad. El sevoflurano tiene estas tres características, lo que permite su uso en el manejo de la VAD dudosa o prevista, manteniendo la ventilación espontánea del paciente y controlando el grado de profundidad anestésica, generando un patrón respiratorio que es ante todo predecible y controlable, de ahí que pueda ser un fármaco adecuado para realizar la inducción anestésica en pacientes con MG^5-7.

Un tercer punto a debatir sería la capacidad de enfocar enfermedades neuromusculares, como la MG, sin el riesgo de curarización residual⁸. En este sentido, la generalización en el empleo de sugammadex y la incorporación a la práctica clínica de los nuevos monitores de relajación neuromuscular parece algo vital^8-10.

Aunque el uso de los VDL se ha descrito en numerosos casos, es en el terreno de la VAD prevista o inesperada donde más ha llamado la atención su utilidad en la resolución de tan temido problema. No se dispone, sin embargo, de muchos estudios que evalúen la superioridad de un tipo de VDL sobre otro ante una VAD.

El más relevante agrupa a 200 pacientes con predictores positivos de VAD (Mallampati III y IV) y compara C-MAC con laringoscopio Macintosh, encontrando que el C-MAC ofrece una mejor visión, mayor tasa de éxito en intubación (99 versus 92%), menor tiempo y uso de maniobras de optimización como BURP, bougie o cambios de posición de la cabeza¹¹.

Otro estudio realizado en obesos mórbidos (150 pacientes en total) encontró que el C-MAC también es superior a los VDL Glidescope y Mc-Grath, con más facilidad de intubación, menor uso de estilete, menor tiempo de intubación y una mayor tasa de éxito al primer intento¹². McElwain et al., por su parte, comparan los VDL C-MAC, Glidescope, Airtraq y el laringoscopio Macintosh en maniquís, concluyendo que el C-MAC era el dispositivo más fácil de usar con tiempos de intubación más cortos en VAD¹³.

El VDL C-MAC dispone de una pala específica con mayor angulación (pala d-Blade) útil en aquellas situaciones en las que la visión glótica con la tradicional pala Macintosh de C-MAC solo es parcial o está deformada, producto de tumor de laringe o por compresión externa, por lo que se establece como una acertada y rápida opción como intubación de rescate en VAD¹⁴. Del mismo modo, C-MAC permite utilizar con mayor facilidad que otros VDL un fiador o bougie como refuerzo para el manejo este tipo de situaciones¹⁵.

Pese a que en el caso de la VAD anticipada, el empleo del fibrobroncoscopio y la intubación con el paciente despierto han sido hasta ahora la norma^2,3, la fiabilidad y seguridad que aporta el uso del VDL ha llevado a que hoy en día se haya consolidado como una alternativa eficaz en el manejo de estas situaciones¹⁷.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Los autores declaramos no tener ningún conflicto de interés.

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