http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.09.004

Reflexión

Bloqueo del ganglio estrellado guiado por ultrasonografía

Ultrasound-guided stellate ganglion block

Juliana Serna-Gutiérrez^a,*

^a Anestesiología, Universidad Pontificia Bolivariana, Fellow Dolor y Cuidado Paliativo Universidad CES, Medellín, Colombia

^* Calle 48 C # 67-33 Torrenza 1. Apto 602. Medellín, Colombia. Correos electrónicos: jusegu@hotmail.com, jusegugo@gmail.com

Información del artículo
Historia del artículo: Recibido el 4 de julio de 2014 Aceptado el 3 de septiembre de 2014 On-line el 10 de junio de 2015

Resumen

El bloqueo del ganglio estrellado tiene múltiples indicaciones para el manejo del dolor. Para este fin la técnica ha evolucionado desde la realización por medio de referencias anatómicas hasta la punción guiada por imágenes, como son el fluoroscopio y la ecografía.

La ultrasonografía es una herramienta muy útil, ya que se puede ver en tiempo real las estructuras vasculares (carótida, arteria vertebral), las estructuras viscerales (esófago) y así evitar puncionarlas. En el presente artículo se hace una descripción de las indicaciones, la técnica guiada por ultrasonografía y las complicaciones, bajo la perspectiva del autor.

Palabras clave: Ganglio estrellado, Dolor crónico, Síndromes de dolor regional complejos, Ultrasonografía intervencional, Bloqueo nervioso.

Abstract

The stellate ganglion block has multiple indications for pain management. The technique has evolved from using anatomical landmarks to image-guided puncture with fluoroscopy and ultrasound.

Ultrasonography is a very useful tool that allows for real time visualization of the vascular structures (carotid, vertebral artery), the visceral structures (esophagus) and thus helps in preventing puncture injuries. This article offers a description of the indications, the ultrasound-guided technique and complications, under the author's point of view.

Keywords: Stellate ganglion, Chronic pain, Complex regional pain syndromes , Ultrasonography Interventional, Nerve block.

Introducción

El bloqueo del ganglio estrellado es una técnica usada frecuentemente para el tratamiento de dolor crónico. Fue descripto por Leriche en Estados Unidos y por Fontaine en Europa¹, en los años treinta, para el alivio del dolor causálgico y de la distrofia simpática refleja del miembro superior.

Mientras el fluoroscopio es un método confiable para identificar estructuras nerviosas, el ultrasonido puede identificar vasos vertebrales, glándula y vasos tiroideos, músculo longus coli, las raíces nerviosas y el esófago. Por lo tanto, la ultra-sonografía puede prevenir la punción inadvertida de estas estructuras que sí puede pasar con la técnica a ciegas o por medio de la fluoroscopia².

Muchas técnicas se han usado para bloquear la cadena simpática cervical baja. Las 2 más comunes son el proceso transverso de C6 y la aproximación anterior o paratraqueal a nivel de C? con o sin fluoroscopio².

El ultrasonido es una herramienta para observar estructuras, guiar el avance de la aguja en tiempo real y confirmar la inyección y la dispersión del medicamento sin exposición a la radiación al personal de salud y a los pacientes³.

Este artículo tiene como objetivo describirlos aspectos más importantes acerca del ganglio estrellado, sus indicaciones, sus contraindicaciones, y su bloqueo guiado por ultrasonografía.

Anatomía

El entendimiento de la anatomía de la cadena simpática cervi-cotorácica y de los ganglios es vital para precisar si el bloqueo neural fue terapéutico y evitar procedimientos neuroablativos innecesarios⁴.

El tronco cervical simpático o cadena simpática cervical es una continuación cefálica del tronco simpático torácico que se encuentra en un espacio fasciculado^5,6.

Está formado por 3 ganglios⁶:

• El ganglio cervical superior, el más voluminoso de los 3, fusiforme, de 2 a 5 cm de longitud y que generalmente está situado enfrente de la primera vértebra y se asocia a los 4 niveles cervicales superiores.

• El ganglio cervical medio, irregular, nunca excede de 10 mm de longitud y situado por debajo y enfrente del tubérculo de Chassaignac a nivel de la sexta vértebra cervical, que, cuando está presente, se relaciona a C5-C6.

• El ganglio cervical inferior es constante, por lo general situado enfrente de las vértebras séptima cervical y primera torácica; fusionado con el primer ganglio torácico forma una masa irregular (aspecto araña)⁷.

En cerca del 80% de la población este ganglio cervical inferior se fusiona con el primer ganglio torácico formando el ganglio cervicotorácico o ganglio estrellado^8,9.

El ganglio estrellado se encuentra medial a los músculos escalenos; lateral al músculo longus coli, esófago y tráquea junto con el nervio laríngeo recurrente, anterior al proceso transverso; en la porción más inferior está situado posterior al borde superior de la primera porción de la arteria subclavia y al origen de la arteria vertebral, posterior al ápice del pulmón. A nivel de C6 se encuentra en íntima relación con el tubérculo anterior del Chassaignac y a nivel de C7 está más medial a nivel del aspecto anterolateral del cuerpo vertebral¹⁰ (fig. 1).

Sus dimensiones son aproximadamente de 2,5 x 1 x 0,5 cm⁸. Se localiza enfrente del cuello de la primera costilla, extendiéndose hasta la unión de la séptima vértebra cervical y la primera torácica. Sin embargo, la forma y la posición varían entre sujetos. Se ubica lateral y posterior al borde lateral del músculo largo del cuello¹¹. El ganglio puede tener forma fusiforme, triangular o globular⁹.

Las relaciones vasculares más importantes son la arteria carótida y la arteria vertebral, encontrándose a nivel de C7; pero puede existir un 10% de variación anatómica en que la arteria vertebral ingresa en niveles superiores a C7. Además, a nivel de C7 se debe destacar que no es extraño que no exista una osteogénesis completa a este nivel y, por tanto, se debe mantener la dirección lo más medial posible para evitar la punción de la arteria vertebral¹⁰.

El músculo longus colli es la referencia muscular, refiriéndose de manera clásica lateral al ganglio, con una variación de grosor de 5 a 10 mm en C6 y de 8 a 10 mm en C7. Esta profundidad, sumada desde el tejido celular subcutáneo hasta la apófisis transversa de C6, tiende a no ser mayor que 16,6 mm¹⁰.

Las fibras simpáticas de la cabeza, del cuello y de las extremidades superiores pasan por el ganglio estrellado o cervicotorácico^10,12.

Las fibras posganglionares eferentes pasan a la cabeza, el cuello, los miembros superiores y el corazón. Las terminaciones simpáticas posganglionares simpáticas liberan noradrenalina como sustancia transmisora^13,14.

El bloqueo del ganglio estrellado produce una denerva-ción más completa de las estructuras de cabeza y cuello. Sin embargo, hay un número importante de individuos en quienes ramas somáticas intratorácicas del segundo nervio se unen al primer nervio espinal torácico. Estas ramas intratorácicas se unen a los ramos comunicantes grises que llevan las fibras simpáticas que surgen a partir del segundo ganglio simpático torácico y posiblemente del ganglio de T3. Estas fibras se unen a la parte inferior del plexo braquial sin pasar por el ganglio estrellado. Esto explica el bloqueo incompleto de las extremidades superiores cuando solo se hace bloqueo del ganglio estrellado puro¹¹.

Indicaciones

• Síndrome doloroso regional complejo tipo 1 y tipo 2 de extremidades superiores¹⁰'¹¹'¹³'^15,16.
• Dolor asociado a herpes zoster^10,17,18.
• Neuropatías isquémicas^10,13.
• Neuritis posrradiación^10,11.
• Dolor facial atípico, síndrome de dolor orofacial, incluyendo dolor orofacial neuropático^10,11,13.
• Dolor mantenido por el simpático^10,11.
• Insuficiencia vascular/desorden vascular oclusivo, ambos agudos y crónicos, de extremidades superiores, enfermedad de Raynaud^11,19.
• Envenenamiento por quinina^11,13,20.
• Miembro fantasma^11,13.
• Hiperhidrosis en la extremidad superior^11,19.
• Arritmias cardiacas: dolor isquémico cardiaco, síndrome del QTprolongado^10,11,13.
• Síndromes de dolor neuropático en dolor por cáncer^13,18.

Contraindicaciones

• El paciente se niega al procedimiento¹¹.
• No existe conocimiento adecuado de la técnica y de la anatomía^10,11.
• Coagulopatía adquirida (tratamiento anticoagulante sin terapia puente)^10,11.
• Coagulopatía congénita¹¹.
• Infección localizada^10,11.
• Alergia a medicamentos (anestésico local o esteroides)^10,11.
• Incapacidad para consentimiento informado¹⁰.

Materiales

• Transductor lineal (alta frecuencia 8-12 MHz).
• Aguja calibre 22,23 o 25G de bisel corto, longitud 4-5 cm^6,13; también se puede usar una aguja espinal número 22²¹.
• Selección de los medicamentos: lidocaína (1-2%) y bupi-vacaína (0,25%) han sido usadas en bloqueo del ganglio estrellado²². La lidocaína es un anestésico de acción rápida y corta duración (1-3 h). Generalmente tiene menos efectos adversos cardiovasculares. La bupivacaína tiene una duración más prolongada, con una acción 2-3 veces más larga que la lidocaína. Sin embargo, tiene altos riesgos de efectos cardiovasculares. Pero al producir excelente bloqueo diferencial entre diferentes fibras nerviosas y relativa larga acción ha ganado popularidad en el bloqueo del ganglio estrellado y de otros nervios²³. Los efectos sistémicos de la lidocaína o de la bupivacaína sobre el sistema nervioso central y cardiovascular no son mayores con dosis de 10 mi, a menos que se vaya intravascular²³.
• Otros medicamentos: anestésico local (bupivacaína 0,5%, ropivacaína 0,5%, levobupivacaína 025-0,75%)^{3,10,21,24-26} y esteroide (metilprednisolona)²⁷; sin embargo, hay algunos autores que no recomiendan el uso de esteroides¹⁰.

Descripción de la técnica

1. Se ubica el paciente en decúbito supino o en decúbito lateral, con la cabeza ligeramente extendida (se puede emplear una pequeña almohada entre los hombros), y debe ser neutra o ligeramente rotada al lado contrario del procedimiento.

2. Se realiza asepsia adecuada de cuello y se viste con campos estériles.

3. Se realiza escaneo inicial para identificar estructuras: tiroides, arteria carótida y vena yugular.

4. Se identificará la apófisis transversa de C6 que es reconocida por su tubérculo anterior prominente a diferencia de C5 que es plano y C7 que no tiene¹⁰ (fig. 2).



5. Se identifica encima de la apófisis transversa de C6 el músculo largo del cuello o longus colli.

6. Se emplea aproximación en plano para ver la trayectoria de la aguja, o en algunos casos por fuera del plano, como por ejemplo en personas de índice de masa corporal alto (fig. 3).



7. Idealmente la punción debe ser en plano para ver la punta de la aguja en todo momento; se dirige medialmente hasta pasar la fascia cervical profunda por encima del músculo longus colli.

8. Se inyecta el medicamento, aproximadamente 5 ml, observándose la disección entre la arteria carótida y el músculo longus colli.

9. El paciente se traslada a recuperación durante 30 a 60 min para evaluar posibles complicaciones.

El bloqueo del ganglio estrellado puede realizarse varias veces, según la patología y la respuesta del paciente. En aquellos en que la respuesta sea adecuada pero el efecto no sea duradero se puede pensar en una radiofrecuencia²⁸.

Signos de bloqueo exitoso

1. Presencia síndrome Horner: ptosis, miosis y enoftalmos.
2. Anhidrosis.
3. Congestión nasal signo de Guttman y conjuntival^29,30.
4. Venodilatación.
5. Incremento de la temperatura de por lo menos 1 °C¹⁰.

Complicaciones

• Injuria a los nervios y visceras cercanas: injuria del plexo braquial, trauma de la tráquea y esófago, injuria de la pleura o pulmón y sangrado o hematomas locales¹².
• La presencia de síndrome de Horner, además de ser un signo de éxito del bloqueo, se debe ver como un efecto secundario.
• Se produce disfonía y sensación de disfagia por bloqueo del laríngeo recurrente. Esta es la principal razón para no realizar un bloqueo de manera bilateral, pues puede llevar a pérdida de los reflejos faríngeos y compromiso del respiratorio subsecuente.
• Bloqueo plexo braquial, lo que lleva a bloqueo somático. Si se presenta se deben dar instrucciones al paciente de evitar traumas inadvertidos.
• Inyección intravascular del anestésico local asociada a toxicidad, inyección epidural generalmente al entrar al foramen con angulación anterolateral, inyección intratecal con bloqueo neuroaxial.

Resumen de las complicaciones³

Frecuentes

1. Ronquera temporal y sensación de cuerpo extraño en la garganta (bloqueo del nervio laríngeo recurrente).
2. Efectos desagradables del síndrome de Horner (miosis, pto-sis, enoftalmos).
3. Hematomas.

Infrecuentes

1. Afectación del plexo braquial.
2. Bloqueo del nervio frénico.
3. Neumotórax.
4. Osteítis de la apófisis transversa.

Severas

1. Inyección intraarterial: efectos neurológicos inmediatos, pérdida de la conciencia, convulsiones.
2. Inyección epidural/intratecal inicio lento de sintomatología.

Conclusiones

El bloqueo del ganglio estrellado es un procedimiento comúnmente usado para el manejo del dolor. Aunque existen muchas complicaciones asociadas con la técnica, en la actualidad el procedimiento puede ser más seguro con el uso de ultrasono-grafía.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Declaro que no tengo conflicto de intereses.

Referencias