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Revista Colombiana de Anestesiología

versión impresa ISSN 0120-3347

Rev. colomb. anestesiol. vol.44 no.2 Bogotá abr./jun. 2016

 

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.01.002

Reflexión

La vasectomia: una cirugía donde no se debe menospreciar el riesgo

Vasectomy surgery: Where one should not underestimate the risk

Juan David Ramírez-Pimientoa y José Ricardo Navarro-Vargasb,*

a Cirujano, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D.C., Colombia
b Especialista en Anestesiología y Reanimación, Profesor titular Universidad Nacional de Colombia, Presidente de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.), Bogotá D.C., Colombia

* Autor para correspondencia. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Carrera 30 No. 45-03. Bogotá D.C., Colombia.

Correo electrónico: jrnavarrov@unal.edu.co (J.R. Navarro-Vargas).

Historia del artículo: Recibido el 18 de septiembre de 2015 Aceptado el 28 de enero de 2016 On-line el 19 de marzo de 2016


Resumen

La vasectomía se ha considerado un procedimiento quirúrgico menor, máxime cuando en un alto porcentaje de las veces se puede realizar con anestesia local en un consultorio médico; sin embargo, en aquellos pacientes donde el urólogo decide programar con anestesia general se encuentra frecuentemente un fenotipo particular que ofrece dificultades tanto al cirujano como al anestesiólogo.

Palabras clave: Vasectomia, Fenotipo, Manejo de vía aérea, Procedimientos quirúrgicos ambulatorios, Anestesia.


Abstract

Vasectomy has been considered a minor surgical procedure, even more so in view of the fact that, most of the time, it can be performed under local anaesthesia in a doctor's office. However, a particular phenotype is frequently found among those cases in which the urologist decides to use general anaesthesia, that poses a challenge for the surgeon as well as the anaesthetist.

Keywords: Vasectomy, Phenotype, Airway management, Ambulatory surgical procedures, Anesthesia.


Introducción

En un entorno socio-económico en el cual el sistema de salud, los médicos y las empresas prestadoras de salud buscan reducir costos a través de la realización de cirugías ambulatorias o de procedimientos mínimamente invasivos, se han incrementado las cirugías en consultorios y en centros de nivel primario de salud, con una rentabilidad excelente. El balance costo-efectividad realmente ha sido pródigo tanto para el paciente como para el sistema de la salud. Sin embargo, el papel del anestesiólogo en la cirugía mínimamente invasiva no deja de ser un reto, por cuanto procedimientos aparentemente «menores», como la vasectomía programada con anestesia general, puede ofrecer un riesgo alto en la medida en que los pacientes, a quienes el urólogo decide programarlos con anestesia general1-3, especialmente por presentar particularidades anatómicas (testículos altos o de difícil manipulación), también presentan características físicas que dificultan el manejo de la vía aérea, consideración para no menospreciar el riesgo anestesiológico.

La importancia de este artículo en las implicaciones de la vasectomía bajo anestesia general radica en llamar la atención sobre la asociación que existe entre las condiciones anatómicas difíciles que presenta el paciente tanto para el urólogo como para el anestesiólogo y que no han sido reportadas en la literatura, pero que no se deben desconocer por el riesgo que entrañan, vale la pena traer a colación la frase «puede haber pequeña cirugía, pero no anestesia pequeña».

El procedimiento y sus generalidades

La vasectomía es una cirugía corta que se realiza principalmente con anestesia local infiltrativa. El cirujano ubica el vaso deferente y procede a abrir las capas del escroto; luego de la disección del conducto deferente procede a ligar, cortar (resección de 1-2 cm de ambos conductos deferentes), cauterizar, utilizar clips y/o interponer fascia, etc.3,4. Las diferentes técnicas alcanzan en general una eficacia del 97%5, algunas con tasas de fracaso inferiores al 1%.

La Organización Mundial de la Salud considera la vasectomía como un procedimiento quirúrgico, que incluso puede ser realizado por médicos generales, en un área quirúrgica con muy pocos requerimientos o en un consultorio privado3,6. Puede lograr un 30% menos de fracaso cuando se compara con la esterilización femenina y tiene una probabilidad 20 veces menor de generar complicaciones postoperatorias7,8.

En muchas instituciones se utilizan ansiolíticos con el fin de facilitar la cirugía6, pero existe el riesgo latente de la sobredosificación9.

En un estudio realizado en 2005 se encontró que el uso de la anestesia local vs. general varió de manera importante entre diferentes clínicas donde se realizó este procedimiento; en una de las clínicas, el 50% de los pacientes recibió solo anestesia local, el 10% de los pacientes anestesia general y el 40% restante anestesia local con sedación; por otro lado, en otra clínica se administró anestesia general hasta en el 94% de los pacientes10.

La anestesia neuroaxial también se puede utilizar, ya que con un bloqueo de T10 a L1 se logra anestesiar la parte anterior del escroto y los testículos; sin embargo, no es una técnica preferida por cuanto el paciente ambulatorio demora en recuperarse de los efectos de la anestesia regional.

En la Clínica de Profamilia Bogotá, institución colombiana donde se realiza el mayor número de vasectomías del país, alrededor de 2.200/año, un 7% de los pacientes se someten a este procedimiento con anestesia general, y de estos, un alto porcentaje (6 de 10) presenta predictores de vía aérea difícil, como cuello corto y ancho, línea anterior del cuello por delante del punto medio entre el mentón y el ángulo mandibular, dificultad para la extensión de la cabeza (fig. 1).

Los procedimientos realizados en consultorio tienen establecidas contraindicaciones claras, como la clasificación de estado físico, ASA 3 o mayor (enfermedad sistémica severa o no controlada), enfermedades cardiacas complejas, pacientes obesos (BMI > 30kg/m2), con predictores de vía aérea difícil, SAHOS, etc.9. Estos pacientes deben ser llevados a cirugía en un ambiente hospitalario en donde se estudie su condición y se realice una cirugía con el equipo necesario que pueda manejar las respectivas complicaciones.

La experiencia en Profamilia es la de programar la vasectomía con anestesia local, sin sedación, excepto en aquellos pacientes que solicitan de manera expresa y voluntaria la técnica con anestesia general, o en los que han tenido antecedentes de cirugías previas sobre el área escrotal que predicen un procedimiento más prolongado y complejo; sin embargo, hay un porcentaje de pacientes que se deben reprogramar, aquellos que pasan al quirófano programados con anestesia local y luego de haberles infiltrado la anestesia no toleran el procedimiento, por cuanto la exploración de los conductos deferentes y la manipulación escrotal se hace más laboriosa, especialmente por sus características anatómicas, y que son los pacientes que terminan siendo reprogramados con anestesia general objeto del presente artículo.

Fenotipo particular

La anestesia general se justifica en aquellos pacientes que lo soliciten expresamente, o en quienes se van a realizar varios procedimientos en el mismo tiempo, y en condiciones en las cuales el cirujano considera que puede haber un abordaje difícil2,3. Llama la atención que aquellos pacientes que el urólogo considera que puede tener un difícil acceso a los conductos deferentes, y decide programarlos con anestesia general, son pacientes que también presentan una vía aérea de difícil manejo, lo cual induce a pensar que tienen un fenotipo particular, y que de ninguna manera se puede menospreciar su riesgo pese a ser un procedimiento quirúrgico «menor».

Este fenotipo se caracteriza por un panículo adiposo abdominal, suprapúbico y escrotal abundante, e incluso se encuentra acumulación de grasa rodeando los testículos2,11,12, y en pacientes con BMI por encima de 40 se puede ver afectada significativamente la visualización y l manipulación del pene y el escroto13; la palpación de los vasos deferentes puede ser difícil o imposible y la cirugía se puede prolongar y complicar. La misma obesidad que genera este panículo adiposo abundante puede estar implicada en la anatomía de la vía aérea difícil. Se describe que los pacientes con obesidad tienen un riesgo 4 veces mayor de generar complicaciones intra y postoperatorias, en especial de carácter respiratorio14. Actualmente, la obesidad está alcanzando cifras dramáticas y es cada vez más frecuente encontrar este tipo de pacientes en los quirófanos.

Fisiológicamente, los pacientes obesos tienen volumen corriente, capacidad residual y volumen de reserva espiratorio disminuidos; son susceptibles al colapso alveolar y de las vías aéreas superiores15. Son propensos a presentar desaturación, broncoespasmo, hipoventilación. La obesidad se puede acompañar de predictores de ventilación difícil y vía aérea de difícil manejo; entre estos, se destacan apertura oral reducida, extensión cervical reducida, distancia tiromentoniana, mentoesternal y altura tiromentoniana disminuidas, circunferencia cervical aumentada, condiciones anatómicas obstructivas de la vía aérea que se pueden ver reflejadas en el momento de intubar y que producen apnea del sueño9,14,15.

Adicional a esto se encuentran comorbilidades asociadas a la obesidad: reflujo gastroesofágico, hipertensión, diabetes14,15 y cerca del 40% de los pacientes obesos pueden tener enfermedad cardiovascular9. Hecho que se complica si reconocemos que en muchas ocasiones el anestesiólogo conoce a su paciente el mismo día de la cirugía y muchas veces no tiene estudio alguno de sus patologías.

El manejo de sedación y anestesia general puede ser difícil, y la sub o sobredosificación son frecuentes, especialmente con algunos medicamentos, como los opioides. Se reporta un caso de obesidad con síndrome de apnea obstructiva del sueño, cuyo mantenimiento anestésico fue tórpido y requirió anestesia adicional16.

En conclusión, existe un alto porcentaje de pacientes que son sometidos a anestesia general para vasectomía por presentar para el urólogo dificultades en el abordaje de los conductos deferentes, y que para el anestesiólogo también representan un alto riesgo en el manejo de la vía aérea, como si tuvieran un fenotipo particular. Hacen falta más estudios para corroborar esta asociación.

Financiamiento

Ninguno.

Conflicto de intereses

Ninguno.


Referencias

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