Introducción

Uno de los retos más importantes en la práctica anestésica pediátrica es mantener la permeabilidad de la vía aérea durante el acto anestésico, ya que debido a los cambios anatómicos y fisiológicos característicos de esta población presenta diferencias con relación a la vía aérea del paciente adulto¹ esto genera riesgo de complicaciones respiratorias graves que amenazan la vida.

Si bien se considera rara la situación de no ventilación en pediatría, el evento de no intubación es más frecuente, hasta el 4,7% de los pacientes pediátricos sometidos a anestesia general puede presentar dificultad para intubación,² lo cual hace deseable un dispositivo que facilite la intubación a ciegas como rescate de vía aérea difícil no anticipada; en adultos se cuenta con la máscara laríngea de intubación FASTRACH (iLMA), la cual es el estándar de referencia, sin embargo, en la población menor de 30kg no está disponible.

El dispositivo supraglótico I-Gel de uso único, ha mostrado un buen rendimiento para permeabilizar la vía aérea en niños y adultos,^3-6 posee un canal de aspiración gástrica, un bloqueador de mordida y es útil como conducto para la realización de fibrobroncoscopia.^7-9 Además se ha descrito en adultos como un dispositivo de intubación endotraqueal a ciegas alcanzando porcentaje de éxito hasta del 80%. Se plantea una serie de casos prospectiva cuyo objetivo primario es el porcentaje de éxito de intubación a ciegas en pediatría. Se evalúan también desenlaces secundarios como los tiempos de inserción, la presión de sello, la visualización fibroscópica y los eventos adversos.

Métodos

Serie de casos prospectiva de 39 pacientes quienes fueron incluidos en el estudio una vez se obtuvo la aprobación por los comités de ética e investigaciones del Hospital Universitario San Vicente Fundación (HUSVF) y la Universidad de Antioquia. Los pacientes incluidos en el estudio tenían un peso comprendido entre 2-35 kg, estado de ASA 1 y 2, programados para cirugía y/o procedimientos diagnósticos en quirófanos del servicio de pediatría del HUSVF. Se excluyeron los pacientes que fueran ASA 3 o más, dado que se consideró que el tiempo de apnea segura podría ser insuficiente para las pruebas con el dispositivo, o que fueran catalogados como vía aérea difícil, dado que para dichos pacientes la técnica de intubación recomendada por el grupo de vía aérea en pediatría, es la intubación con ventilación espontánea y fibroscopia flexible, por último se excluyeron los pacientes en los cuales había negación por parte del anestesiólogo tratante y/o de los acudientes. El desenlace principal fue determinar la proporción global de éxito de intubación a ciegas en tres intentos con la I-gel y los desenlaces secundarios descritos.

La recolección de pacientes fue realizada por tres investigadores que completaron curva de aprendizaje de 20 procedimientos en el laboratorio de simulación de la facultad de medicina de la Universidad de Antioquia.

Previa explicación a los acudientes de los pacientes, aprobación de los mismos y el anestesiólogo tratante para participar en él estudió, se diligencio consentimiento informado de todos los pacientes.

Se confirmó el ayuno, se revisó la historia clínica y se realizó examen físico, luego de esto, se explicó el procedimiento. No se administró premedicación en ningún paciente, la inducción anestésica fue a criterio del anestesiólogo garantizando una adecuada profundidad, determinada por la ausencia de reflejo palpebral, facilidad en el movimiento ascendente y descendente de la mandíbula inferior y ausencia de reacción a presión aplicada en ambos ángulos de la mandíbula. Posteriormente, se utilizaba un lubricante a base de agua y siguiendo las indicaciones del fabricante se introdujo la máscara laríngea I-Gel. Una vez introducida la máscara laríngea se conectó al circuito semicerrado, se realizó fijación bimaxilar con micropore y se confirmó un adecuado rendimiento teniendo en cuenta la expansión torácica, la capnografía y la ausencia de fugas.

Se determinó el tiempo de inserción desde el retiro de la máscara facial hasta la aparición de una adecuada onda de capnografía. La inserción de la máscara fue realizada por el anestesiólogo o el investigador, luego se midió la presión de fuga cerrando la válvula liberadora de presión y abriendo el flujo de gases frescos a 3litros/min, cuando se presentó fuga audible se observó en el manómetro de la máquina de anestesia la presión alcanzada. No se permitió aumento de la presión mayor a 35cmH₂O.

Posteriormente, se evaluó la visión fibroscópica y se empleó la escala utilizada por Cook y Cranshaw,¹¹ la cual la clasifica como Alta, Ideal o Baja. Por último se realizaron 3 intentos de intubación a ciegas rotando el tubo orotraqueal en diferentes sentidos: El primer intento se realizó con el tubo en curvatura contraria respecto a la de la máscara I-Gel, en el segundo intento se giró el tubo en sentido horario 90° respecto a la curvatura de la I-Gel si había resistencia al paso del tubo en el primer intento. Finalmente, se realizó un último intento de inserción del tubo en sentido anti horario 90°. En caso de intubación exitosa se utilizó la técnica descrita para iLMA. Si no se lograba intubar al paciente y éste requería la intubación, se retiraba la máscara y se realizaba laringoscopia directa. El registro de las variables y datos, así como el de las complicaciones, se reportaron hasta el alta de la unidad de cuidados postanestésicos.

Desenlaces

El desenlace primario fue el porcentaje de éxito de intubación a ciegas con la máscara I-gel; comprobado con la aparición de la primera capnografía y ventilación efectiva. Los desenlaces secundarios fueron la proporción de éxito de intubación a ciegas con el dispositivo, discriminando cada uno de los intentos realizados, con el mismo método del desenlace primario; evaluar la proporción de visualización fibroscópica según la escala de Cook y Cranshaw,¹¹ la medición de las presiones de sello y los eventos adversos.

Resultados

Se reclutaron 39 pacientes, cuyas características demográficas se resumen en la Tabla 1. Se logró intubar a ciegas 9 pacientes, lo cual representa un porcentaje de éxito global de 23%; en 55% de los casos se logró al primer intento, 22% al segundo y 22% al tercero. En el grupo de pacientes en los que se usó la I-gel #1 se intubaron 2 pacientes (12,5%), en la #1,5 se intubaron 3 pacientes (30%), del grupo de la #2 no se intubó ningún paciente y finalmente de la #2,5 se intubaron 5 pacientes (50%). Dentro de los objetivos secundarios la visualización de estructuras glóticas con fibrobroncoscopio flexible, basados en la clasificación de Cook y Cranshaw,¹¹ fue ideal en el 35.8% de los casos, se obtuvo una visión alta en el 30.7% y baja en el 33.3% de los pacientes; la presión de sello medida fue en promedio 19.6cmH2O (10 a 35cmH2O). Ver Tabla 2.

Tabla 1 Características basales de los pacientes cuatro grupos 

Kg: Kilogramo; ASA:Clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología.

Fuente: Autores.

Tabla 2 Desenlaces primario y secundarios 

Kg: Kilogramo; cmH₂O: centímetros de agua.

Fuente: Autores.

Se reportaron 7 eventos adversos (17,9%): Sangrado al momento de retirar el dispositivo en cuatro de los pacientes (10,2%),hipoxemia (Pulsioximetría <92%) en dos pacientes (5,1%) y un evento de laringoespasmo (2,56%)(Ver Tabla 3).

Tabla 3 Reporte de eventos adversos 

Kg: Kilogramo; satO₂: saturación de oxígeno.

Fuente: Autores.

Discusión

El porcentaje de éxito de intubación a ciegas con el dispositivo supraglótico I-gel es bajo 23% resultados simulares a otros estudios de intubación a ciegas,⁴ si se analizan por separado los diferentes grupos estudiados, se observa que la proporción de éxito es mayor en el grupo de pacientes con peso entre 25 a 35Kg, en los cuales se usó máscara I-gel de #2,5. Es posible que el éxito de intubación en este grupo esté correlacionado con la similitud en la anatomía de la vía aérea de estos pacientes con los adultos. No encontramos una relación entre la visión fibroscópica y el éxito de la intubación a ciegas; en los pacientes intubados 44.4% tenían visión ideal, 33.3% visión alta y 22.2% visión baja según la escala de Cook y Cranshaw.¹¹ La máscara laríngea I-gel tiene excelentes tasas de ventilación, el 100% de los pacientes de este estudio se lograron ventilar, con presiones de sello aproximadas de 20cmH2O presión similar a la encontrada en otros estudios clínicos.^2-6,12

Consideramos fortalezas del estudio incluir cuatro poblaciones pediátricas diferentes separadas por rangos de peso. Además se buscó un desenlace clínico importante, intubación a ciegas, que podría mejorar la seguridad en el manejo de la vía aérea.

Otras fortalezas fueron poder evaluar la visión fibroscópica a través de la máscara I-gel y correlacionar con el éxito de la intubación. También el hecho de que los investigadores no tuvieran curva de qué aprendizaje en intubación a ciegas, hizo que las condiciones de inserción de la máscara y los intentos de intubación fueran más similares a las situaciones que a diario se observan.

Además encontramos que el dispositivo I-gel es un buen conductor para intubación a través del fibrobroncoscopio, pues la tasa de visión ideal y visión baja, las cuales son las que permiten un fácil acceso del fibrobroncoscopio a través de la glotis e introducirlo a la vía aérea para realizar la intubación orotraqueal, fueron de un 70%, un valor aceptable que podría, recomendar el uso del dispositivo supraglótico I-gel como guía para la intubación orotraqueal con fibrobroncoscopia, siendo este procedimiento el que se encuentra recomendado actualmente.

Encontramos como limitaciones del estudio la no inclusión de pacientes clasificados mayor de ASA II. El tamaño de los tubos orotraqueales sin balón recomendados por el fabricante para cada I-gel, generalmente eran pequeños para la vía aérea de cada grupo de pacientes, lo cual facilitaba la presencia de fugas en aquellos en quienes se lograba una intubación exitosa. Además, ningún paciente incluido en el estudio tenía criterios de vía aérea difícil por lo cual los resultados en cuanto a proporciones de éxito de intubación no pueden extrapolarse a este escenario. No se realizó curva de aprendizaje para intubación a ciegas por los investigadores en pacientes reales, solamente en simulación lo cual pudo influir en el desempeño del dispositivo.

En resumen consideramos que el dispositivo supraglóticos I-gel no es un buen dispositivo para intubación a ciegas en la población pediátrica especialmente para los tamaños 1, 1,5 y 2. Con el I-gel tamaño #2,5 (50% de efectividad) mejora su desempeño, sin embargo, no es similar al éxito encontrado en adultos. Por otra parte, es un buen dispositivo para ventilar con presión positiva, con una presión de sello alrededor de 20cmH2O y que además sirve como canal para visualización glótica utilizando fibrobroncoscopia y posee canal de succión gástrica excepto la máscara #1.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animals. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiación

Se realizó con recursos propios de los investigadores.

Conflicto de intereses

Los autores declaramos no tener conflicto de intereses en el presente estudio el diseño, recolección de pacientes, análisis y publicación es dependiente únicamente del esfuerzo de los mismos.