Introducción

La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad (RH) sistémica severa que amenaza la vida.¹ La anafilaxia perioperatoria figura entre las principales causas de complicaciones anestésicas, con una incidencia entre 1/ 1250 a 1/18,600 procedimientos y tasas de mortalidad entre 4% y 4.7% (anafilaxia farmacológica).² Se origina por la liberación debida a un estímulo de mediadores bioactivos de mastocitos y basófilos en dos o más sistemas del organismo, que producen permeabilidad capilar aumentada, vasodilatación, broncoconstricción e hipotensión.³

La anafilaxia intraoperatoria representa un diagnóstico complicado pues varios síntomas no pueden ser evaluados en un paciente sedado o inconsciente, los signos cutáneos están ocultos por campos quirúrgicos y existe administración simultánea de varios fármacos.^3,4 El 90% de casos aparecen en la inducción, aunque también existen reacciones tardías, y la sintomatología varía en intensidad, desde reacciones de hipersensibilidad leves con predominio de manifestaciones cutáneas (grado I) hasta parada cardíaca y/o respiratoria (grado IV).^3,5,6 Pueden ser confundidas con otra patología si hubiera un único síntoma, originando un diagnóstico incorrecto, la ausencia de evaluación por alergología, y el riesgo de una nueva exposición, potencialmente mortal, al agente implicado.⁶

Los signos más frecuentes durante reacciones severas son la ausencia de pulso, dificultad en la ventilación por broncoespasmo, desaturación, e incluso como primera manifestación puede aparecer un colapso cardiovascular o parada cardiaca.^3,5 Se ha citado de valor diagnóstico la disminución del dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO₂) por debajo de 20mmHg.^6,7

Información del paciente

Paciente de sexo masculino de 44 años, procedencia rural, hospitalizado en la unidad de cuidados intermedios (UCIN) luego del alta en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por evento de taquicardia supraventricular (TSV) durante una cirugía craneal electiva que ocasionó su suspensión. (Ver Tabla 1). Presentaba leve hemiparesia derecha en el examen clínico. La evaluación cardiológica solicitada no halló ninguna alteración y concluyó que la TSV fue originada por manipulación quirúrgica o reflejo autonómico. Se prescribió 10 mgr de Propanolol b.i.d. y se le asignó a la clase 2 del índice de Goldman. Durante la evaluación anestésica manifestó no padecer alergias (medicamentos o alimentos); así, se le asignó a la clase 2 de la escala ASA y fue reprogramado.

Tabla 1 Calendario. 

CD=(Craniectomía descompresiva), TEC=(traumatismo encéfalo-craneano), UCI=(unidad de cuidados intensivos), CP=(craneoplastía), TSV=(taquicardia supraventricular), UCIN=(unidad de cuidados intermedios), AESP=(actividad eléctrica sin pulso), RCP=(reanimación cardiopulmonar), URPA=(unidad de reanimación post-anestésica).

Fuente: Autores.

Hallazgos clínicos

Ingresó a quirófano con funciones vitales normales y 95 kilogramos de peso. Se indujo anestesia general balanceada (tablas 1 y 2) y se realizó intubación endotraqueal con tubo anillado N° 8.5 (TET). Se inició la cirugía con 99% de saturación de oxígeno (SaO₂) y 30 mmHg de ETCO₂. Las funciones vitales fueron normales durante el mantenimiento. Una hora después de la inducción, de forma subita y sin alteraciones previas en la presión arterial (hipotensión) y frecuencia cardíaca (bradicardia), se detectaron disminuciones sostenidas y progresivas de ETCO₂ y SaO₂ (hasta 24 mmHg y 92% respectivamente).

Tabla 2 Listado detallado de fármacos utilizados en las tres cirugías. 

CD=(Craniectomía descompresiva), CP=(Craneoplastía), TSV=(Taquicardia supraventricular), AESP=(Actividad eléctrica sin pulso).

Fuente: Autores.

Discusión

La evaluación en UCIN se enfocó en la TSV causante de la suspensión, porque inicialmente se sospechó una patología cardiológica. Sin embargo, la historia clínica consignaba que ingresó a UCI en el postoperatorio inmediato por Shock distributivo por anafilaxia secundaria a reacción adversa farmacológica (RAM) con hipotensión y eritema generalizado. Así, clínicamente este primer evento correspondió a una probable anafilaxia grado III.

La principal causa de las RH perioperatorias son los relajantes neuromusculares (RNMs) (50% a 70%), seguidos del látex (12% a 16.7%), y los antibióticos (15%).^2,6 Si revisamos el rol de los fármacos administrados en estas cirugías en las RH inmediatas (Tabla 2), se aprecia que Tiopental sódico se implicó frecuentemente en ellas (incidencia 1:30 000), aunque Propofol también puede causarlas. Midazolam (suministrado en 2 cirugías) y Fentanilo (suministrado en todas) raramente las desencadenan.⁸

Se utilizaron dos compuestos esteroideos monocuaternarios (Rocuronio y Vecuronio), que poseen iones de amonio sustituidos. Estos iones constituyen sitios aler-génicos involucrados en el reconocimiento específico de IgE, lo cual explicaría la reactividad cruzada (RC) en pruebas cutáneas hallada en 60-70% de pacientes alérgicos a RNMs. La RC a todos los relajantes es más común cuando un compuesto esteroideo causó la reacción inicial. También hubo RH en pacientes nunca expuestos a RNMs porque ocurre RC con cosméticos, alimentos y desinfectantes.⁹

Otros agentes causantes de anafilaxia intraoperatoria tardía son la povidona yodada y clorhexidina.¹⁰ En un informe previo¹¹ el algoritmo de Naranjo permitió evaluar la causalidad de una RAM. Este algoritmo permitió analizar la segunda RH, donde hubo una puntuación de 5 para el relajante y povidona, lo que los convierte en probables agentes de la RAM.¹² Considerando que se reportaron escasos casos por povidona tópica, el RNM sería el probable agente causal.¹³

La investigación de la causa de una anafilaxia puede ser problemática, pues varios agentes pudieran asociarse a ella.⁸ Se han descrito 3 evidencias necesarias (historia clínica, valoración biológica y pruebas cutáneas).¹⁴ La valoración biológica determina la presencia de un mecanismo alérgico en la reacción mediante pruebas de laboratorio tempranas (triptasa sérica total e histamina plasmática) y tardías (pruebas de punción cutánea, activación de basóilos, de provocación e inmunoensayos de IgE específica).^1,3,5,8,14 En estos dos probables eventos de anafilaxia sólo hubo evidencia clínica. Asimismo, se desconoce si existían en nuestro medio las otras pruebas requeridas en la fecha de presentación.

La situación clave fue la desatención de la primera RH, pues el paciente debió ser evaluado por Alergología y no haberse reprogramado hasta la identificación del agente implicado. Lo anterior produjo una nueva exposición al agente con una reacción prevenible más severa.^6,15 Así, toda reacción perioperatoria debe investigarse para ofrecer seguridad en los procedimientos anestésicos futuros porque incluso reacciones leves pueden ser causadas por hipersensibilidad y pudieran ser desatendidas o atribuidas a reacciones inespecíficas.^8,16,17

Algunos aspectos terapéuticos de estas probables RH pudieran ser optimizados, como administrar retos de fluidos intravenosos, Clorfenamina y Amiodarona (para evitar la recurrencia de FV).^1,18 (Tabla 3) Además, se ha descrito la utilidad de la nemotecnia DOPE para resolver el deterioro del paciente en ventilación mecánica.²⁰

Tabla 3 Diagnóstico diferencial y manejo de anafilaxia perioperatoria en el adulto. 

Fuentes: Adaptada de Chapman J y Lalkhen AG,¹ Mertes et al.,⁶ McEvoy et al.¹⁹ Abreviaturas: FIO₂ (fracción inspiratoria de oxígeno), PEEP (presión positiva al final de la espiración), RCP (reanimación cardiopulmonar), ROSC (retorno espontáneo de la circulación).

Fuente: Autores.

Posteriormente a una RH, el anestesiólogo debe solicitar pruebas de laboratorio que contribuyan al diagnóstico clínico, e interconsultar a Alergología para la investigación del agente causal. Asimismo, actualmente todos los servicios peruanos de anestesiología cuentan con un registro obligatorio de eventos adversos. Finalmente, el reconocimiento temprano de la alteración de ETC0₂ y Sa0₂ permitió instaurar medidas oportunas de RCP para evitar un desenlace fatal.

Perspectiva del paciente

No hubo consultas anestesiológicas de seguimiento para proveer un informe farmacológico detallado escrito al paciente. Asimismo, no se conoce el resultado de su evaluación alergológica.

Consentimiento informado

El Comité de Ética Hospitalario aprobó la publicación del informe de caso porque el paciente no reside en la jurisdicción hospitalaria para obtener un consentimiento escrito.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiamiento

Los autores no recibieron patrocinio para realizar el artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.