Introducción

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune desmielinizante del sistema nervioso central. Existen consideraciones a tener en cuenta en el manejo anestésico de estos pacientes. La sensibilidad a los incrementos de temperatura corporal (fenómeno de Uhthoff) es una característica clásica de la EM que se aprecia en el 60-80% de los pacientes. Elevaciones de la temperatura corporal provocan empeoramiento transitorio de los síntomas y signos preexistentes en dichos pacientes.^1,2 A continuación presentamos un caso en el que este fenómeno tiene repercusiones clínicas en el manejo perioperatorio.³

Caso clínico

Mujer de 65 años (peso: 61kg, talla: 165, índice de masa corporal: 20.2), grado III de la American Society Anesthesiologists, con antecedentes de depresión y EM primaria progresiva diagnosticada hace 22 años con cuadro de alteración de la marcha, tetraparesia espástica y piramidalismo progresivos, sin tratamiento farmacológico en el momento actual. Ingresa por caída accidental con traumatismo en cadera, presentando fractura pertrocantérica izquierda, por lo que fue programada para cirugía, previa valoración por anestesiología.

En la valoración anestésica, la paciente presentaba buen estado general, se encontraba consciente, orientada, con funciones cognitivas y nervios craneales normales, sin presentar disfagia o reflujo gastroesofágico. Presentaba una tetraparesia espástica con fuerza según la escala MRC (Medical Research Council) de 1/5 en hemicuerpo izquierdo y 3/5 en hemicuerpo derecho. La auscultación cardiopulmonar y abdominal no era patológica, no había predictores de vía aérea difícil, siendo el resto del examen físico normal. El análisis, radiografía de tórax y electrocardiograma (ECG) no mostraban hallazgos relevantes. La paciente fue informada de las posibilidades anestésicas disponibles y se decidió anestesia general (AG) más bloqueo femoral y femorocutáneo lateral para el manejo del dolor postoperatorio, firmando el consentimiento informado.

La noche previa a la cirugía, coincidiendo con una temperatura en la habitación elevada, la paciente comenzó con disnea de rápida instauración, sin dolor torácico ni otra sintomatología. Sus constantes vitales mostraban una tensión arterial (TA) de 110/67 mmHg, saturación arterial de oxígeno (SatO₂) de 88%, temperatura axilar de 38°Cy28 respiraciones por minuto. En la exploración únicamente destacaba el uso de musculatura respiratoria accesoria y frecuencia cardíaca (FC) de 110 latidos por minuto. El resto del análisis (hemograma, bioquímica y coagulación) y la radiografía de tórax fueron normales. El ECG mostró una taquicardia sinusal. Se realizó una angioTC que descartó tromboembolismo pulmonar y otras patologías pulmonares.

Se pautaron antitérmicos (paracetamol y metamizol), oxigenoterapia mediante ventimask con fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) del 60% y se redujo la temperatura de la habitación, mejorando los síntomas respiratorios en las siguientes 6 horas. La intervención fue demorada 24 horas hasta que la paciente se encontró asintomática y estable respiratoriamente.

Previa intervención, se premedicó con 10 mg de metoclopramida y 50 mg de ranitidina. Se monitorizó con ECG, TA no invasiva, pulsioximetría (SatO₂ basal del 90%) e índice biespectral. Se preoxigenó con una FiO₂ del 100% y se indujo la AG con propofol (1.5mg/kg), fentanilo (2mcg/ kg) y rocuronio (lmg/kg), realizando una secuencia de intubacíon rápida (por el riesgo de aspiración pulmonar que tienen estos pacientes). Para el control analgésico postoperatorio se realizó el bloqueo del nervio femoral con 10 ml de bupivacaina al 0.125% y 2mg de dexametasona y del nervio femorocutáneo lateral con 5 ml de bupivacaina a la misma concentración, guiados por ultrasonografía. El mantenimiento anestésico se realizó con propofol y remifentanilo en TCI según el modo Schnider (Ce 2-3mcg/ ml) y Minto (Ce 1-2ng/ml) respectivamente. Durante la cirugía se realizó un control estricto de la temperatura corporal con termómetro nasofaríngeo y manta térmica a 36°C para mantener la temperatura entre 36°Cy37°C. No presentó alteraciones del ritmo cardiaco ni repercusión hemodinámica o respiratoria.

La paciente fue extubada tras 70 minutos de intervención sin incidencias, previa comprobación con el monitor de relajación muscular de la ausencia de la misma (Trend of Four Ratio 99%). Durante el postoperatorio no presentó complicaciones en la sala de recuperación con buen control del dolor y fue dada de alta al 6° día de ingreso sin modificación de su estado neurológico basal (Ver Figura 1).

Fuente: Autores.

Figura 1 Evolución del paciente del día 0 al día 6. 

Discusión

La sensibilidad al calor (fenómeno de Uhthoff) es una característica de la esclerosis múltiple y otros trastornos desmielinizantes y se define como un deterioro neurológico estereotipado y reversible secundario a la hipertermia. Desde el punto de vista fisiopatológico, se estipula que incluso leves incrementos de la temperatura corporal (a partir de 0,8°C) producen una disminución de la velocidad de conducción en forma de bloqueos del potencial de acción en los axones desmielinizados, exacerbando clínica previa. Dicho fenómeno se caracteriza por su reversibilidad clínica en un periodo de tiempo variable tras la restauración de la temperatura.⁴

Factores desencadenantes que se relacionan con el incremento de temperatura son la infección, inflamación, baños o exposiciones ambientales a altas temperaturas, ejercicio físico, o menstruación.⁵ El estrés quirúrgico supone un factor desencadenante conocido, por lo que el manejo perioperatorio de estos pacientes debe ser exquisito. Se recomienda una monitorización continua de la temperatura corporal y control de la hipertermia con antipiréticos, antibióticos (si se sospecha causa infecciosa), modificación de la temperatura de la habitación, dispositivos de enfriamiento y administración de fluidos fríos. La aplicación de mantas térmicas en este tipo de pacientes debe ser valorado con cautela. Es de vital importancia diferenciar este fenómeno de verdaderos brotes inflamatorios de la enfermedad en el momento perioperatorio, por sus implicaciones clínicas y de manejo, con el objetivo de tomar decisiones acertadas y no retrasar cirugías prioritarias.³ En nuestro caso se consideró un TEP como etiología del cuadro y se retrasó la cirugía 24 horas por desconocimiento puntual de este fenómeno. No obstante, dado que es un cuadro infrecuente, el diagnóstico debe realizarse habiéndose descartado patologías potencialmente graves.

Otras consideraciones anestésicas a tener en cuenta en pacientes con esclerosis múltiple se recogen en la Tabla 1. La AG y la técnica epidural con anestésicos locales (AL) a bajas dosis son consideradas seguras, como por ejemplo en anestesia obstétrica en pacientes diagnosticadas de EM y otras enfermedades neurodegenerativas.^3,6-8 Sin embargo, la anestesia intradural y la epidural con altas concentraciones de AL han sido implicadas en exacerbaciones.⁹ No existe superioridad entre la anestesia inhalatoria frente a la endovenosa. Se recomienda evitar los fármacos bloqueantes musculares despolarizantes.¹⁰ En lo que respecta a los fármacos bloqueantes musculares no despolarizantes puede existir resistencia o aumento en la sensibilidad debido a la pérdida de masa muscular y al uso de fármacos relajantes musculares como baclofeno.^9,11 La baja incidencia de tromboflebitis y embolismos pulmonares en estos pacientes podría deberse a la presencia de espasticidad y espasmos en los miembros inferiores que podrían prevenir el estasis venoso.¹²

Tabla 1 Consideraciones anestésicas en los pacientes con EM 

Fuente: Autores.

En el caso presentado, la paciente presentaba una EM primaria progresiva en estadío avanzado con importantes secuelas neurológicas basales. El aumento ambiental de la temperatura provocó un aumento objetivado de la temperatura corporal, lo que condicionó un empeoramiento de la debilidad muscular preexistente con afectación de la musculatura ventilatoria, lo que desencadenó una insuficiencia respiratoria que se resolvió con la consiguiente corrección de la hipertermia. La paciente pudo ser sometida al procedimiento con control estricto de la temperatura corporal, sin incidencias posteriores.

Conclusión

Los pacientes con EM presentan consideraciones anestésicas especiales. La sensibilidad al calor es una peculiaridad que produce empeoramientos clínicos neurológicos transitorios y su conocimiento permite distinguirlos de un verdadero brote desmielinizante. Es de vital importancia el control estricto y manejo de la temperatura corporal en este tipo de pacientes para evitar comorbilidad y demoras innecesarias en las cirugías.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Agradecimientos

A todos los compañeros que cada día colaboran con nuestra labor asistencial e investigadora.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas provenientes de agencias del sector público, comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.