Introducción

La cirugía plástica como especialidad quirúrgica realiza procedimientos que generan estrés y daño a los tejidos, ocasionando frecuentemente dolor en el periodo posoperatorio. Su intensidad está influenciada por factores como la extensión, lugar anatómico, técnica quirúrgica, comorbilidades previas y las percepciones culturales y psicológicas en cada paciente.¹

La mayoría de los procedimientos quirúrgicos estéticos tienen una corta estancia en la unidad de recuper ación post anestésica y son dados de alta para una recuperación ambulatoria con manejo analgésico oral, sin embargo, en ciertos casos, los anestesiólogos han utilizado técnicas que usan la vía parenteral (intra venosa o subcutánea) para lograr un control analgésico ambulatorio adecuado.²

Para la dosificación de los medicamentos analgésicos se han utilizado dispositivos elastoméricos, que consisten en infusores para la administración continua de fármacos y el mantenimiento de concentraciones plasmáticas relativa mente constantes. Las bombas elastoméricas son dispo sitivos ligeros, con un recipiente plástico transparente, en cuyo interior se encuentra un globo elastomérico en el que se introduce la medicación a infundir. El globo ya distendido ejerce una presión continua y constante, expulsando su contenido a través de un filtro y un reductor de flujo.³

La mayoría de la experiencia con los dispositivos de infusión elastoméricos parten del cuidado paliativo y de pacientes oncológicos, en quienes se han administrado quimioterapéuticos, antibióticos, analgésicos, sedantes y antieméticos con buenos resultados y estabilidad en sus mezclas.^3-7

Específicamente en el campo de cirugía plástica, hay evidencia sobre el uso de infusores elastoméricos en mamoplastia y abdominoplastia, sin embargo, los estudios considerados han utilizado infusiones continuas de anestésicos locales en el sitio de la herida quirúrgica, sin considerar el manejo analgésico intravenoso con estos dispositivos y sin grupos comparativos entre analgesia regional e intravenosa que ayuden a definir la mejor alternativa para el paciente.⁸

Por tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia del control del dolor postoperatorio agudo en pacientes sometidos a liposucción, abdominoplastia y/o mamoplastia, manejados con analgesia intravenosa multimodal por bomba elastomérica.

Se describe además la satisfacción global de los pacientes con la técnica analgésica, la necesidad de bolos de rescate, la presencia de efectos adversos y la necesidad de reingreso hospitalario por pobre control del dolor y el uso de medicación analgésica adicional.

Materiales y métodos

Se realizó una serie de casos prospectiva, en donde se incluyeron en total 100 pacientes, que fueron ingresados al estudio una vez se obtuvo la aprobación por los comités de ética e investigaciones de Universidad de Antioquia, Colombia y Clínica NOVA, Colombia.

Se recolectaron pacientes desde Diciembre del 2015 hasta Marzo del 2016, todos mayores de 18 años, ASA I-II, que se programaron para mamoplastia, abdominoplastia, liposucción o la combinación de estos, en la clínica NOVA de cirugía plástica de Envigado, Antioquia.

Al ingreso del paciente al servicio de cirugía, a los pacientes que fueron elegibles se los explicó el procedi miento y se firmó el consentimiento informado previo ingreso al quirófano. Según criterio del anestesiólogo tratante se realizó inducción anestésica y manejo analgésico intraoperatorio.

Al salir a la unidad de recuperación post-anestésica se les colocó la bomba elastomérica (AIPU MEDICAL^®) para iniciar manejo del dolor post-operatorio, la cual contenía la siguiente mezcla de medicamentos: Tramadol 500 mg, Ketorolaco 180 mg, Ondansetron 40 mg, Dexametasona 8 mg en solución salina 0,9% 275cc para administración intravenosa; se inició a una tasa de infusión de 3cc/hr máximo 5 cc/hr, por un tiempo de 5 días, durante este tiempo en caso de que se exacerbara el dolor, se administraban a través del mecanismo de PCA propio de la bomba un bolo de 0,5cc, el cual era limitado máximo cada 15 minutos.

Se instruyó a los pacientes y/o familiares en el manejo de la bomba, se proporcionó información sobre signos de alarma y teléfonos de contacto en caso de que presentaran dudas o problemas.

Al 1° día del alta, vía telefónica, se realizó la encuesta, la cual evaluó los siguientes puntos: Control del dolor (mediante escala categórica numérica de 1 a 10, con las siguientes categorías: dolor leve 1 a 3, moderado entre 4 y 6 y severo > 6; se consideró eficaz el tratamiento cuando el dolor fue leve), necesidad de bolos de rescate y el número de los mismo cada día, así como si precisó toma de medicación analgésica vía oral, el grado de satisfacción con la intervención de acuerdo a la escala de Likert (Muy satisfecho, medianamente satisfecho, ni satisfecho ni insatisfecho, medianamente insatisfecho, muy insatisfe cho), reingreso hospitalario para el manejo del dolor, además los efectos secundarios de la medicación y sus incidencias (náusea y/o vómito, estreñimiento, somnolencia, dispepsia y hemorragia digestiva). Se repitió la encuesta al 3° y al 5° día posoperatorio.

Se analizó los resultados con el programa estadístico SPSS 22. Las variables cualitativas se analizaron en frecuencias y proporciones, mientras que las cuantitativas con medias y desviaciones estándar.

Resultados

De diciembre de 2015 a marzo de 2016 se recolectaron 100 pacientes sometidos a cirugía plástica estética. Sus características sociodemográficas basales están resumidas en la Tabla 1.

Tabla 1 Características basales de los pacientes en el estudio (n=100) 

Fuente: Autores.

En general la gran mayoría de los pacientes presentó dolor leve a moderado con la estrategia analgésica evaluada, sólo un paciente reportó dolor severo el primer día de evaluación con una escala análoga numérica de 7. Los resultados de eficacia del control analgésico se muestran en la Figura 1.

Fuentes: Autores.

Figura 1 Eficacia del control del dolor según día de evaluación. 

Los pacientes no relataron insatisfacción con la estrategia analgésica durante el periodo de evaluación. De hecho, el porcentaje de pacientes totalmente satisfechos mejoró del primer al quinto día de seguimiento (pasó del 91% al 98%, respectivamente). Los resultados de grado de satisfacción se observan en la Figura 2.

Fuente: Autores.

Figura 2 Grado de satisfacción de los pacientes estudiados segun día de evaluación. 

La media de bolos de rescate para el primer, tercer y quinto día fue de 1,17 (DE 1,627), 0,79 (DE 1,140) y 0,22 (DE 0,660) respectivamente. Solo 5 paciente tuvieron la necesidad de usar analgésicos orales adicionales a la estrategia evaluada, tres de ellos usaron acetaminofén, uno usó naproxeno y uno usó acetaminofén+codeína. Ningún paciente requirió reingreso hospitalario por pobre control del dolor.

Finalmente, 13% de los pacientes relató presencia de náuseas durante el tiempo de seguimiento, 16% de ellos relató estreñimiento, la somnolencia se presentó en 8% de los casos, un 6% relató dispepsia y ninguno relató síntomas de hemorragia digestiva.

Discusión

El control del dolor es uno de los problemas más importantes en el posoperatorio de cualquier procedi miento quirúrgico, por lo que la evaluación objetiva y el uso de estrategias profilácticas y terapéuticas hacen parte de la labor diaria del anestesiólogo para lograr este objetivo.

En cirugía plástica estética, un estudio realizado en un hospital de Sao Paulo, con un registro de 200 pacientes sometidos a cirugías plásticas como liposucción, dermolipectomía, implantes de prótesis mamarias y combinación de estos procedimientos, bajo diferentes técnicas anestésicas (anestesia conductiva epidural o espinal, general o combinación de las técnicas), mostró que, si bien la gran mayoría de los pacientes no tuvo dolor o tuvo dolor leve, 4% de los pacientes que se sometieron a liposucción, 1,7% de los pacientes sometidos a implantes mamarios y 10,9% de los pacientes sometidos a liposucción + implante mamario presentaron dolor fuerte o severo, recalcando la importancia del manejo del dolor agudo posoperatorio en este tipo de procedimientos.¹

El respaldo para el uso de analgesia con infusiones continuas con bombas elastoméricas en cirugía plástica está dado, en su gran mayoría, con analgesia regional. Para cirugía de mama, Lu y Fine han reportado un estudio de casos y controles comparando la bupivacaína en infusión continua frente a manejo analgésico convencional, con importante mejoría en las escalas de dolor, uso de narcóticos y duración de estancia hospitalaria sin difer encia en complicaciones.⁹ Kryger y colaboradores pub licaron dos estudios aleatorizados, uno comparando uso de bomba de infusión de bupivacaína al 0,25% frente a su no uso,¹⁰ y el otro comparando el uso de bupivacaína a, 0,25% en bomba de infusión continua frente al uso de solución salina en la misma bomba; en ambos encontraron mejoría en el control del dolor, menor uso de narcóticos y menos náuseas y vómito posoperatorio. También hay reportes de su uso en abdominoplastia con resultados ambiguos.^11,12 Nuestro trabajo buscó evaluar la eficacia en el control del dolor por vía intravenosa por lo que hacen falta estudios que comparen las dos vías y que permitan definir la estrategia analgésica más efectiva.

Pocos estudios han evaluado la eficacia de mezclas de analgésicos en infusión continua con bombas elastoméricas en el contexto quirúrgico. Pieri y colaboradores publicaron en el 2002 un estudio descriptivo prospectivo de 585 pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor manejados con una mezcla de ketorolaco+tramadol en infusión intravenosa continua con bomba elastomérica; quienes encontraron que el dolor siempre fue leve (escala numérica verbal por debajo de 3) y que el 22,6% de los pacientes relataron náuseas y el 8,5% vómito, sin compromiso respiratorio o hemodinámico.¹² Por su parte Rodríguez de la Torre y colaboradores en un estudio retrospectivo evaluaron la intensidad del dolor, la neces idad de analgesia de rescate, los efectos secundarios, las alteraciones del sueño y el grado de satisfacción en 463 pacientes sometidos a diferentes cirugías ambulatorias como corrección de hallux valgus, artroscopia de hombro, hemorroidectomía y amigdalectomía y en quienes se usaron bombas elastoméricas intravenosas con dexketo-profeno+tramadol+ondansetrón ó metamizol+tramadol +ondansetrón como estrategia analgésica posoperatoria, encontrando que el 69% presentó dolor de características leves o ausencia de dolor, sólo 16 pacientes presentaron dolor severo, el 27% necesitó analgesia de rescate, el 4% presentó vómitos, el 2% mareos, 2,5% somnolencia y 0,5% insomnio, además, el 83% de los pacientes relataron una satisfacción alta con la estrategia analgésica instaurada y un 16% relató moderada satisfacción.² Al comparar los resultados de estos dos estudios con el nuestro, se observó que el porcentaje de pacientes que relató dolor leve corresponde a la mayoría en las muestras estudiadas, lo que sugiere buena eficacia analgésica (en este estudio, el dolor leve fue reportado por el 78%, 91% y 98% de los pacientes al primer, tercer y quinto día respectivamente y un solo paciente relató dolor severo al quinto día) y que los efecto secundarios, si bien se presentan con alguna frecuencia, probablemente asociados al uso de opioides en la mezcla analgésica (especialmente las náuseas, el vómito y la somnolencia), no se tradujeron en complicaciones importantes o necesidad de reingreso hospitalario ni afectó la satisfacción reportada que fue total en más del 80% en todos los reportes citados y en el nuestro, donde, de hecho, el 100% de los pacientes estuvo satisfecho y el porcentaje de satisfacción total aumentó del primer al quinto día de seguimiento.

Este estudio es el primero en su tipo que evaluó la eficacia de una estrategia analgésica intravenosa con bomba elastomérica en pacientes sometidos a cirugía plástica en un contexto ambulatorio, lo que permite, de acuerdo a los resultados, considerarla como una alternativa con pocos efectos secundarios y de buena aceptación en los pacientes.

Al ser una serie de casos los datos corresponden a la experiencia de los pacientes evaluados y no se pueden evaluar medidas de asociación a desenlaces específicos, pues no corresponde a un diseño de estudio comparativo. Se requieren por tanto más estudios a futuro para definir la eficacia analgésica de esta estrategia al compararla con el tratamiento analgésico estándar (en nuestro contexto es el tratamiento oral), la analgesia regional, entre otros.

Conclusión

La analgesia intravenosa ambulatoria con bombas elastoméricas es una alternativa eficaz en el control del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía plástica.

Los datos obtenidos sugieren pocos efectos secundarios, buen nivel de satisfacción con su uso y escasa necesidad de analgesia oral adicional sin reingresos hospitalarios.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.