Fisiopatología

La piel es uno de los órganos más extensos, equivale al 16% del peso total, ⁸ y es el encargado de proteger el interior de nuestro cuerpo del medio ambiente, evitar la pérdida de líquidos y de mantener nuestra temperatura.⁹ Al existir una injuria de este órgano, como lo es una quemadura, ocurre una gran pérdida de líquidos y un proceso inflamatorio, que puede ser severo y desencadenar la muerte.

La quemadura de la vía aérea o injuria por inhalación es un término no específico para referirse al daño del tracto respiratorio por calor, humo o irritantes químicos durante la inspiración. ⁸ Puede resultar de exposición térmica local por intercambio de calor y/o exposición a productos de la combustión (en vía aérea inferior), el diagnóstico se puede sospechar por el antecedente de quemadura en un espacio cerrado, examen físico con disminución del estado de conciencia, hollín en la cavidad oral, quemadura de vibrisas, disnea y quemadura facial asociada. ^8,10

Durante una quemadura, a nivel local, ocurre desnaturalización de proteínas, disrupción de las uniones de colágeno, daño celular y liberación de sustancias proinflamatorias que generan incremento de la permeabilidad de los vasos, por consiguiente edema. ^8,10 Cuando existe injuria por inhalación asociada, en la cavidad oral y garganta aparece eritema, ulceración e igualmente edema, y como resultado obstrucción de la vía aérea. ^11-13 En muchos casos, la obstrucción significativa solo ocurre o se puede agravar como consecuencia de la resucitación hídrica, especialmente en quemaduras mayores al 20% de superficie corporal quemada, típicamente entre 8-36 horas después del insulto y puede durar varios días.^8,14 Si adicionalmente, se presenta quemadura de cara y cuello, puede causar distorsión anatómica o compresión externa de la vía aérea (secundario al edema), que complica aún más el trabajo respiratorio y la intubación.¹⁵

En vía aérea inferior, las lesiones son de origen químico asociadas a la inhalación de humo, irritantes o productos tóxicos derivados de la combustión,¹⁶ se presenta daño del epitelio ciliar, encargado del clearance fisiológico de secreciones, ocasiona obstrucción distal (secreciones que no se aclaran o partículas inhaladas que precipitan), atelectasias secundarias, deterioro del intercambio gaseoso e incremento del riesgo de infección bacteriana.^10,11,17 Además, la gran inervación del tracto traqueobronquial se estimula por la lesión, con liberación de neuropéptidos y citoquinas, potenciando aún más la respuesta inflamatoria inicial, aumenta el daño celular, la pérdida de vasoconstricción hipóxica, con disminución de la relación pa02/Fi02 (PAFI) y como resultado insuficiencia o falla respiratoria.^10,18,19

Entre los efectos sistémicos, además de la respuesta inflamatoria, es frecuente la intoxicación por monóxido de carbono, ²⁰ El diagnóstico se basa en la historia clínica (antecedente de quemadura en espacio cerrado, cefalea, náuseas, debilidad muscular, alteración de la conciencia) y niveles de carboxihemoglobina mayores al 3% en no fumadores y mayores del 15% en fumadores.¹¹ Igualmente en lesiones por inhalación la exposición a cianuro debe sospecharse, principalmente en el paciente inconsciente o con acidosis persistente.^18,21,22

Todos estos efectos locales y sistémicos, en pacientes con quemadura de vía aérea o injuria por inhalación, pueden generar un gran edema no solo cutáneo, sino en el tracto respiratorio, ²³ y resultar en pérdida de la permea bilidad, con necesidad de asegurar la vía aérea mediante la intubación o traqueostomía si lo requiere el caso. ¹⁰⁾ Además si se asocia a intoxicación por monóxido de carbono y/o cianuro, contribuyen al deterioro de la función respiratoria y disminución de la conciencia.

¿Todos los pacientes con quemadura en vía aérea o injuria por inhalación deben ser intubados por el riesgo de edema en vía aérea?

Matsuda et al 1981, en su estudio con 900 pacientes, sugieren la intubación profiláctica en aquellos con injuria por inhalación, como una herramienta que puede disminuir la mortalidad, ⁵ otro estudio con un número similar de pacientes, realizado por Phillips y Cope, encuentran una relación estadísticamente significativa entre daño en el tracto respiratorio (quemadura ocurrida en espacios cerrados y compromiso en cara) y dificultad respiratoria. ⁴ Según la evidencia, la injuria por inhalación es un factor indepen diente de mortalidad en el paciente con quemadura, ^{4,10,11,23-25} aunque la mortalidad por injuria por inhalación por sí sola es baja (0-11%),si se asocia a quemadura cutánea puede ser fatalenel30-90% de pacientes. ^26,27

En la práctica clínica se mantiene un bajo umbral para la intubación, a partir de hallazgos como los mencionados anteriormente. En el 2011, aparece un artículo que demostró un aumento del uso de ventilación mecánica, en pacientes con quemaduras de más de 30% de superficie corporal, entre 1997 a 2006 (76% de los pacientes requieren intubación y ventilación mecánica) comparado con 1987 a 1996 (sólo un 38%), sin existir diferencias significativas entre ambos grupos. Los autores atribuyen este aumento a la introducción en 1995 del ATLS con su programa de entrenamiento y fuerte énfasis en la protección de la vía aérea. ²⁸

Es demasiado simplista, decir que todos los pacientes se deben intubar profilácticamente. ^7,24,29 No se debe olvidar, que la decisión de someter un paciente a una intubación conlleva riesgos, incrementa la morbilidad, mortalidad, lesión traqueal, laringoscopias repetitivas, necesidad de sedación, ventilación mecánica, neumonía asociada, costos al sistema de salud, entre otros. ^14,30

Varios estudios demuestran un aumento de intubaciones innecesarias. En el 2015, Romanowski et al, ³¹ en su estudio retrospectivo, con 416 pacientes quemados e intubados, previo a la transferencia a un centro de atención especializado, evaluó la pertinencia de intubación, encontrando que 171 pacientes (40,1%) fueron extubados en menos de 2 días (128 pacientes (31%) en el primer día), sin reintubaciones posteriores, concluyen que más de una tercera parte de intubaciones fueron innecesarias. La limitación de estos hallazgos, radica en no especificar que pacientes por alteración de la conciencia fueron intubados y por resolución temprana de su estado clínico fueron extubados tempranamente, lo que podría generar un sesgo. Eastman et al, ³² durante 1982 a 2005, con 11.143 pacientes, 1272 (11.4%) fueron intubados, de los cuales 527 (41,4%) fueron extubados en menos de 2 días (33,2% en el primer día), ninguno requirió reintubación, las razones encontradas para la decisión de intubar los pacientes fueron: edema de la vía aérea en el 34.1%, profilaxis 27,9% y necesidad de oxigenación o ventilación en el 13,2%. En Portugal en el 2015, ³³ durante 57 meses reciben un total de 284 pacientes quemados, 136 pacientes (47,9,%) presentan quemaduras faciales; de estos pacientes 52 requieren intubación, el 38,5% fueron extubados en los primeros dos días (11,5% a la llegada a urgencias). Las razones reportadas para la intubación fueron: 72,5% quemadura en cara, quemadura en vibrisas, edema de labios y necesidad de transportar el paciente, para el 15% edema de vía aérea (lengua y faringe) o una laringoscopia positiva, en el 10% distress respiratorio o baja saturación, y en el 2,5% por inconsciencia.

Un abordaje tardío de la vía aérea en pacientes con edema progresivo, es catastrófico, ^34,35 en contraste, la literatura actual basada en algunos estudios como los expuestos anteriormente, recomiendan ser racional al momento de tomar la decisión, dado que alrededor del 30 a 40% pueden ser intubaciones innecesarias, ^30-33 con la exposición de los pacientes a un riesgo adicional. Las primeras guías de práctica clínica para el cuidado del quemado de la ISBI (International Society for Burn Injury) en el 2001, refieren que la obstrucción de vía aérea superior solo ocurre en el 20-30% de los paciente con injuria térmica e injuria por inhalación, ^26,36 y su actualización en el 2016, recomiendan la intubación o traqueostomía solo como indicación si la permeabilidad de la vía aérea peligra, y señalan como tratamiento de quemaduras secundarias de la vía aérea superior por inhalación incluir la observa ción y monitoreo. ^36,37

La intubación orotraqueal inmediata está indicada en los siguientes escenarios: pacientes inconscientes, en paro cardiorrespiratorio, Glasgow menor o igual a 8, obstrucción de vía aérea (estridor, signos de fatiga respiratoria, inhabilidad para aclarar secreciones, evidencia de quemadura en el interior de la boca y laringe), quemadura mayor al 40% o hipoxemia persistente a pesar de oxigeno suplementario. ⁷ Adicional a las indicaciones anteriores, el ABLS sugiere intubación en el escenario donde existe alguna duda, por el médico tratante, sobre la seguridad de la permeabilidad de la vía aérea. ³⁸ En situaciones donde no hay indicación inmediata de intubación, recomiendan realizar examen de la orofaringe en todos los pacientes con antecedente de quemadura en cara y cuello con o sin injuria por inhalación asociada y así determinar la conducta de intubación versus observación. ^7,18,39

Los parámetros clínicos de quemadura facial, de vello nasal, ronquera y expectoración carbonácea son sensibles pero no específicos, ^37,40-43 en el 2006 un estudio retrospectivo que involucró 41 pacientes con antecedente de lesión por inhalación por sospecha clínica, ⁴⁴ a todos les realizó fibrobroncoscopia, no hubo correlación con el diagnóstico de injuria por inhalación con los signos clásicos de estridor, ronquera, disfagia y aumento de la salivación, pero si hubo una fuerte relación del hallazgo de hollín en cavidad oral con el compromiso de cuerdas vocales falsas y verdaderas. Un estudio observacional prospectivo de 100 pacientes con sospecha de injuria por inhalación por historia clínica, ⁴⁵ realizó durante la primera hora evaluación endoscópica (de nasofaringe y árbol traqueobronquial) a todos los pacientes y les continua seguimiento a aquellos que no requieren intubación inicial. Encuentran pacientes sin quemadura de vibrisas con lesión endoscópica, en comparación con pacientes con quemadura de vibrisas sin lesión en vía aérea. Concluyen que la quemadura de vibrisas y la sospecha de injuria por inhalación por historia clínica son insuficientes como criterio diagnóstico. Por lo cual, la literatura recomienda la evaluación clínica completa y el uso de ayudas diagnósticas que permitan acercarse a un juicio más preciso para apoyar la decisión de intubación.

Numerosos exámenes han sido descritos para clarificar el diagnóstico y compromiso de la lesión por quemadura de vía aérea: radiografía de tórax, medición de gases arteriales, scan ventilación con Xenon 133, curvas de flujo volumen, entre otros. Sin embargo, ninguno ha podido superar los resultados expuestos por la fibrobroncoscopiá, que hasta el momento, es el gold standard en el diagnóstico de lesión por inhalación, ^{11,16,23,36,41,42} permite evaluar no solo la vía aérea superior y el árbol traqueobronquial, sino ser altamente efectiva en remover partículas extrañas y secreciones acumuladas que pueden empeorar la respuesta inflama toria e impedir la ventilación. ^{11,16,23,36,41,43} La fibrobroncos-copia permite diagnosticar la lesión por inhalación al identificar en la vía aérea tanto superior o inferior congestión, hiperemia, edema, bulas, ulceración o a cúmulos de hollín, ^16,44 varios estudios soportan su uso por tener una buena correlación de los hallazgos clínicos con el grado de injuria y severidad del compromiso de la vía aérea, ^14,39,46,47 se han propuestos varias escalas para determinar la concordancia de estos con la mortalidad o pronóstico del paciente, pero aún falta validez. ^45,48,49

En Colombia, en muchos servicios de emergencia, no existe la disponibilidad de un fibrobroncoscopio de manera permanente o inmediata, es un dispositivo costoso, de cuidado especial, que requiere curva de aprendizaje, por ende la literatura recomienda como alternativa, en la fase de resucitación, exámenes laríngeos seriados por medio de una laringoscopia directa o indirecta, con el finde determinar que pacientes requieren intubación de acuerdo a los hallazgos de edema de la vía aérea o la progresión de este. ⁴⁴ La presencia en el examen laríngeo de edema en mucosa, hiperemia y secreción indica injuria térmica. Aunque aún no hay evidencia del uso de videolaringoscopia en pacientes quemados para valorar la vía aérea, puede ser una alternativa interesante, gracias a su tolerabilidad en el paciente despierto y la facilidad de obtener una mejor imagen de la laringe. Otra herramienta, que puede tener utilidad en la valoración del edema de la vía aérea es la ecografía, en recientes reportes de casos se habla de la utilidad de la ecografía de tráquea, para predecir el edema y su progreso, con la ventaja de su fácil acceso al paciente, con posibilidad de estudios seriados, hallazgos inmediatos y poco consumo de tiempo. ⁵⁰

En el paciente con historia o sospecha de quemadura de vía aérea o injuria por inhalación, con un examen laríngeo de apariencia normal o con compromiso leve, recomiendan una evaluación seriada, aconsejan realizarlo cada 2 horas o antes si hay deterioro clínico¹⁴ y sugieren la necesidad de observación estrecha, suplementar oxígeno y elevar cabecera. Si hay hallazgos de compromiso severo o edema que progresa en el tiempo es indicación de intubación inmediata. ^14,45 Ver Figuras 1 y 2.

Fuente: Autora.

Figura 1 Flujograma de la revisión no sistemática. 

Fuente: Creado a partir de.^{8,14,29,44,45,47}

Figura 2 Algoritmo de manejo, a partir de múltiples fuentes bibliográficas.