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Colombian Journal of Anestesiology
versión impresa ISSN 0120-3347
Rev. colomb. anestesiol. vol.46 supl.1 Bogotá dic. 2018
https://doi.org/10.1097/cj9.0000000000000043
Artículo de revisión
Ultrasonido para accesos vasculares centrales. Un concepto de seguridad que se renueva día a día: revisión
a Programa de postgrado en Anestesiología. Universidad del Valle. Cali, Colombia.
b Residente de Anestesiología. Departamento de Anestesiología, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Introducción:
El catéter guiado por ultrasonido busca impactar en la incidencia de complicaciones, aumentar las tasas de éxito en el primer intento, e incrementar la precisión; convirtiéndose en estándar en la práctica clínica.
Objetivo:
Elaborar una revisión de la literatura más relevante sobre la importancia del ultrasonido (US) como guía para la canulación de accesos vasculares centrales y hacer una descripción sobre los beneficios de esta herramienta y cómo impacta en la seguridad del procedimiento
Métodos:
Revisión narrativa; se consultaron diferentes bases de datos, como National Guideline Clearinghouse, New Zeland Guidelines, Medline, NICE, Cochrane, JAMA.
Resultados:
El abordaje para un catéter venoso central que tiene suficiente evidencia para recomendar su uso rutinario guiado por US, es en vena yugular interna, pero no quiere decir que ésta deba prevalecer sobre situaciones en las cuales esté indicado un catéter venoso central por otra vía. Las complicaciones de las técnicas guiadas por referencias anatómicas oscilan entre 0,3% a 18,8%, por múltiples variables como la población de pacientes, sitio de inserción; se han impactado con el uso del US en reducción del riesgo relativo de complicaciones, intentos fallidos y fracaso primer intento en 57%, 86% y 41%, respectiva mente.
Conclusión:
El ultrasonido debe ser rutinario para obtener un acceso vascular central, la evidencia actual soporta esta reco mendación en vena yugular interna, no tanto así para los demás abordajes; en aquellos casos de canalización difícil o fallida por métodos convencionales, en cualquiera de las vías descritas hay que utilizar el ecógrafo como herramienta para garantizar el éxito.
Palabras clave: Cateterismo venoso Central; Vena Subclavia; Catéteres; Ultrasonografía; Educación Médica
Background:
Ultrasound (US)-guided central venous catheterization is intended to reduce complications, enhance success rates on the first attempt, and increase accuracy, thus becoming a standard in clinical practice.
Objectives:
To review the relevant literature on the importance of US as a guide to central venous access and to describe the benefits of this tool and the impact of its use on the safety of the procedure.
Methods:
A narrative review of various medical literature databases and recognized guidelines (National Guideline Clearinghouse, New Zealand Guidelines, National Institute for Clinical Excellence, Cochrane, and JAMA).
Results:
High-quality evidence recommends US-guided inter nal jugular vein access as the preferred approach in routine practice. However, different other anatomical sites may be necessary for vascular access depending on the clinical setting. Related complications associated with landmark-guided techni ques range between 0.3% and 18.8% and depend on multiple conditions such as patient characteristics and access site. US has been associated with a reduction in the relative risk of complica tions, failed attempts, and failed first attempt of 57%, 86%, and 41%, respectively.
Conclusion:
US should be used routinely in central vascular access. Current evidence supports this recommendation for the internal jugular vein approach, but no so for the other approaches, in cases of difficult or failed access using conventional approaches.
Keywords: Catheterization Central Venous; Subclavian Vein; Catheters; Ultrasonography; Education; Medical
Introducción
La colocación del catéter guiado por ultrasonido en la vena yugular interna y vena subclavia se describió por primera vez en 1975 y los primeros intentos de utilizar doppler, como guía angiográfíca percutánea, se informaron en 1973.1
Hoy el objetivo primordial del catéter guiado por ultrasonido, es impactar en la incidencia de complica ciones, aumentar las tasas de éxito en el primer intento, e incrementar la precisión; convirtiéndose en estándar en la práctica clínica.
La colocación tradicional de un catéter venoso central, con técnica de referencias anatómicas, (anatomía local y palpación de arterias cercanas a venas), hace inviable identificar variantes anatómicas en sitios de inserción de catéteres; adicionalmente puede presentarse trombosis venosa, en especial en pacientes oncológicos y críticos en los cuales podría hacer imposible la colocación de un catéter venoso central. 2,3
A través de avances técnicos y mejoras en la calidad de la imagen, el catéter guiado por ultrasonido, permite identificar la localización del vaso, el sitio óptimo de punción y las variaciones anatómicas; así se logra excluir, en gran parte, la trombosis venosa, entre otras complicaciones. 1 Sin embargo, el nivel de beneficio varía dependiendo de la habilidad, entrenamiento y curva de aprendizaje del operador, así como del sitio anatómico. 3 Por lo anterior se puede mencionar, que las tres piedras angulares de las intervenciones vasculares guiadas por ultrasonido (US) son: tipo de paciente, el equipo humano intervencionista y el equipo de US. 1
En general podemos requerir un catéter venoso central, para la monitorización hemodinámica, administración de fármacos vasoactivos, fluidos hiperosmolares, reanimación volumétrica; o en pacientes oncológicos y hematológicos para muestreo sanguíneo y preparación de células madre periféricas, administración de productos sanguíneos, quimioterapia u otros medicamentos. 4 Así, las ventajas del US en pacientes críticos, 5 pacientes ventilados, 6 o en situaciones en las que se necesita nutrición parenteral o hemodiálisis, 7 son claras hoy y benefician en resultados positivos. 8
Esta revisión pretende hacer una descripción detallada sobre la literatura más relevante acerca de la importancia del ultrasonido como guía para la canulación de accesos vasculares centrales; así como los beneficios de esta herramienta y su impacto en la seguridad del procedimiento.
Materiales y métodos
Revisión narrativa de la literatura médica relacionada con la cateterización venosa central guiada por ultrasonido. Se consultaron diferentes bases de datos, como National Guideline Clearinghouse, New Zeland Guidelines, Australian Guidelines, Oxford Journals, Medline, NICE, Cochrane, BMJ, JAMA, Science Direct y OVID. Los términos MESH y palabras clave usadas para el mapa de búsqueda fueron: guías de práctica clínica con medicina basada en la evidencia (MBE), indicaciones de CVC, guía por ultraso nido, acceso vascular, catéter venoso central, guía anatómica convencional.
Se revisaron después de aplicar los filtros definidos 91 artículos, las fuentes finales fueron 16 publicaciones que tenían los mejores niveles de evidencia, puesto que eran diseños de guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y meta-análisis.
Resultados y discusión
En la Figura 1 se observan los resultados según los criterios de búsqueda establecidos para la revisión.
La única vía para un catéter venoso central que tiene suficiente evidencia para recomendar su uso rutinario guiado por US, es en la vena yugular interna, pero no quiere decir que ésta deba prevalecer sobre situaciones en las cuales esté indicado un catéter venoso central por vena subclavia.3,9
Lo anterior es importante porque los porcentajes de menor infección, bacteriemia, variaciones anatómicas, están a favor de la vena subclavia. 10 Sin embargo, acorde con las variables ya mencionadas, la ruta por vena yugular interna y femoral derecha, proporcionan un curso más directo a las venas centrales, esto facilita el posiciona-miento del catéter sin el requerimiento de radiografía de tórax de control. 11
Después de determinar la necesidad de un acceso venoso central hay que definir que vía se va a utilizar; el abordaje inicial que se debe tener en cuenta, con menos porcentaje de infección, es el de la vena subclavia; por lo que, si este no fuese posible, se deberá direccionar hacia la vena yugular interna, donde la posibilidad de infección es un poco más elevada. 12
Existen unas ventajas propias del abordaje por vía yugular interna, que nos inclinan hacia su selección, como por ejemplo la menor incidencia de complicaciones en estructuras adyacentes; 13 menor riesgo de complicaciones mecánicas cuando se compara con la subclavia2 y finalmente la facilidad para el posicionamiento del catéter sin el requerimiento de radiografía de tórax de control. 14
El nivel tecnológico de los ecógrafos varía ampliamente, no obstante, los modelos más básicos suelen servir para accesos vasculares. Los modos ecográficos para la identificación y localización de vasos para la canulación, incluyen el modo B (bidimensional) y doppler donde se analiza las características del flujo (arterial o venoso). Una elección apropiada de la sonda es fundamental para lograr una alta calidad de imagen, la sonda debe ser lineal y de alta frecuencia (5 a 12 MHz), puesto que la alta frecuencia permite una mayor resolución de los tejidos cercanos a la superficie de la piel, lo cual es ideal para la visualización de los vasos. 10 Figura 2.
Fuente: Autores.
Figura 2 Ventana ecográfica donde se observa relación de la vena yugular y estructuras vecinas.
Las estructuras que toma el haz de US debajo de la parte izquierda del marcador de la sonda (indicada por una luz o una muesca en el lado de la sonda), se muestran siempre de izquierda a derecha de la pantalla. Así, las sondas están marcadas para ayudar a la correcta orientación. El movimiento de la sonda izquierda o derecha mientras se observa la imagen, debe ayudar a confirmar la orientación adecuada. 15
Se pueden utilizar planos transversales y / o longitudinales para localizar y canular la vena seleccionada. 16 Una posición transversal (eje corto), es útil para el acceso a los vasos cerca de la superficie de la piel, tal como la vena yugular interna. 17,18 Para vasos más profundos, por ejemplo la vena femoral común, se puede usar una combinación; comenzando con una posición transversal para identificar el vaso, seguido de rotación a la vista longitudinal, avanzar inicialmente la aguja y completar la canulación. 19
Como elementos adicionales, cuando se utiliza ultrasonido para un acceso venoso central son necesarios otros implementos que garanticen la asepsia de la sonda como el estoquinete y gel conductor estéril. 20
En general, se ubica el paciente entre 10 y 20 grados en Trendelenburg, para disminuir el riesgo de embolismo y buscar que la vena se dilate, en caso de accesos yugulares; la cabeza se gira en sentido contrario al sitio de punción, se realiza un reconocimiento anatómico bilateral de las estructuras vasculares, en dirección medio lateral, ase gurándose que no exista trombosis, se busca el mejor sitio para la punción a nivel de cuello y de vasos subclavios. Una vez elegido el sitio de punción, se realiza asepsia y antisepsia del área con clorhexidina por 60 segundos, se colocan campos estériles, todos los lúmenes del catéter deben ser purgados con solución salina, se cubre la sonda del transductor con estoquinete estéril. 19,20
Con la finalidad de poder revisar las técnicas, se realizó un video académico ilustrativo en este se describen de forma gráfica, el acceso vascular yugular interno long itudinal en plano y oblicuo guiado por ecografía y el acceso vascular subclavio longitudinal en plano guiado por ultrasonido. (Figura 3) (Vea el video en: http://links.lww.com/RCA/A57).
Adicionalmente al disponer del ecógrafo podemos realizar un serie de comprobaciones para garantizar la seguridad del procedimiento, como un barrido ecográfico de pleura y pulmón, buscar si hay deslizamiento pleural que descarte neumotórax, lo que ofrece un valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) más alto que la radiografía de tórax; 14,21,22 buscar líquido libre para descartar hemotórax23 y finalmente comprobar la correcta ubicación ecográfica del catéter en la aurícula derecha, con ventana subxifoidea apical y bolo en la vía distal del catéter con 10 centímetros de solución salina. 24 (Figura 4).
Las complicaciones cuando se utiliza la técnica de guía anatómica tradicional van de 0,3% a 18,8%, por multiples variables como la población de pacientes, sitio de inserción, tiempo empleado, numero de punciones. 25-27
Desde 1996 Randolph et al. 4 en su meta-análisis; así como en el 2011 Rabindranath et al. 7 en su revisión sistemática y meta-análisis, muestran que el uso de US para un CVC en vena yugular interna y vena subclavia en adultos, tienen una tasa de fracaso significativamente menor, en comparación con el acceso tradicional 'ciego' y se asocia con disminución en tasa de complicaciones, tiempos de abordaje más corto y menos intentos para acceso exitosos.
Las cifras para el acceso de la vena yugular interna y US son contundentes, en el meta-análisis de Hind et al. 28 realizado por el British National Institute for Clinical Excellence (NICE), 29 encontró una disminución del riesgo relativo de complicaciones, intentos fallidos y fracaso al primer intento en 57%, 86% y 41%, respectivamente; así entonces, con el uso del ultrasonido para un catéter venoso central en vena yugular interna son menores los riesgos de punción arterial inadvertida y hematoma local, entre otros.
Sin embargo, es importante reconocer cuáles eventos adversos pueden ocurrir con el catéter guiado por ultrasonido como, colocación incorrecta, punción arterial, hematoma local, embolismo aéreo o lesiones nerviosas14,30
El neumotórax y / o el hemotórax son eventos muy raros; en la mayoría de los casos son reconocidos por US en el momento de la intervención. 31,32 Una trombosis, fístula arteriovenosa y pseudoaneurismas representan posibles complicaciones de largo plazo y se pueden detectar fácilmente por medio de US. 14,21
En el estudio de Kaye et al. 33 (n = 325 pacientes llevados a cirugía cardiovascular) la tasa de complicaciones después de la colocación de un CVC (incluyendo punción de carótida y neumotórax) fue significativamente mayor para el grupo en quien no se usó US comparado con el grupo que sí se utilizó.
Cuando se usa US como guía para el catéter venoso central, Cavanna et al. 34 reportaron trombosis venosa profunda sintomática en extremidades superiores en 2.4% de los casos e infecciones relacionadas al catéter en el 9.96% de los catéteres insertados. El retiro del catéter debido a complicaciones fue necesario solo en el 2.9% de los casos, no reportaron punción nerviosa, sangrado mayor o neumotórax.
A pesar que se use el ultrasonido como ayuda, la punción de la pared posterior del vaso puede ocurrir como una complicación del cateterismo venoso, 35,36 factores que influyen en el riesgo de penetración de la pared posterior son, la técnica de acceso especialmente la transversal frente al enfoque longitudinal, la velocidad de inserción de la aguja, la distancia entre la entrada de la aguja y el transductor y el ángulo de inserción. 37
En la revisión sistemática Brass et al. mencionan, respecto a los accesos en vena yugular interna, vena subclavia y vena femoral, complicaciones con la técnica convencional que se acercan al 13.5%, en comparación con el uso de catéter guiado por ultrasonido de la vena yugular interna que muestra 4%;3,9 adicionalmente, la tasa de éxito es mayor con US y nos aporta tiempo de acceso más corto con menor número de intentos1,38
En cuanto a vena subclavia y femoral, si bien hay datos que favorecen al US en estos abordajes, no se han encontrado en los meta-análisis diferencias estadística mente significativas, al compararlos con la técnica guiada por referencias anatómicas. 18,39-41
En manos de operadores experimentados, la tasa de fracaso para la técnica de referencia en vena subclavia oscila entre 9 y 13%.17 Se han evaluado los métodos estándar (supraclavicular, infra clavicular) y, más recientemente, axilar, pero los resultados no son concluyentes. 42-44
Con base en estos hallazgos se sugiere que, cuando se presente un paciente adulto con dificultad para un acceso vascular central y se cuenta con la experiencia del operador, es imperativo el uso del ultrasonido para establecer dicho acceso. 45-50
El Dr Cristoph Dietrich, 1 menciona esta serie de recomendaciones que son de utilidad para evitar riesgos y complicaciones:
Optimizar la imagen en modo B del objetivo. Ajustar la posición del paciente (posición de Trendelenburg), del examinador y del ecógrafo en relación con el sitio de punción (comodidad para el intervencionista). Posicionar la cabeza apropiadamente para localizar la vena objetivo lateralmente, en lugar de anterior a la arteria. Entrenar habilidades de visualización en modelos de práctica adecuados, tipo fantasmas y en condiciones normales del paciente, así como en situaciones de emergencia.
En hipovolemia administrar líquido intravenoso antes de la punción.
Obtener entrenamiento certificado o con alta curva de aprendizaje en simuladores, o en vivo con instructor, necesarios para alcanzarlos estándares internacionales de éxito y menos complicaciones.
Conclusiones
El ultrasonido debe ser rutinario cuando se quiera obtener un acceso vascular central, la evidencia actual soporta esta recomendación para la vena yugular interna, no tanto así para los demás abordajes; sin embargo, en aquellos casos de canalización difícil o fallida por métodos convencionales, en cualquiera de las vías descritas hay que utilizar el ecógrafo como herramienta para garantizar el éxito. 1,2
Los médicos deben estar adecuadamente capacitados en el uso del ecógrafo y con experiencia para utilizar un dispositivo de alta resolución. Se necesita tiempo y práctica para llegar a ser plenamente competentes en tales técnicas y deben revisar y auditar los procesos para mejorar la seguridad y la competencia en el acceso vascular, así como evaluar el cumplimiento de las normas.
En un futuro cercano y producto del mayor uso del ultrasonido para el catéter venoso central, se podrá contar en el mercado con nuevas investigaciones, marcas y materiales de catéteres que sean más ecogénicos, en comparación a los actuales, necesidad claramente implí cita, ya que impactarán directamente en la ubicación de la punta del catéter, así se lograra disminuir el porcentaje de complicaciones derivadas de ello y abolirán la verificación con radiografía de tórax o fluoroscopia post inserción, entre otras ventajas.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales: Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experi mentos en seres humanos ni en animales.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado: Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
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