Introducción

El propósito de la Ecocardiografía Enfocada al Cuidado Crítico (EECC)^1,2 con respecto a la ecocardiografía convencional, realizada por cardiólogos expertos, es la identificación temprana de cambios hemodinámicos que ayuden en el diagnóstico y toma de decisiones clínicas y terapéuticas.^3,4 Esta información crucial ha venido documentándose en los últimos 15 años, a través de múltiples estudios en adultos y niños.^1,3-6 Recomendaciones de la American Society of Echocardiography (ASE) refieren que no es necesario la toma de medidas cuantitativas en EECC⁷ y hasta ahora no se ha probado su utilidad, con fines de investigación, dentro del escenario del cuidado intensivo.

En Colombia no hay programas de entrenamiento formal en EECC para pediatras que laboran en Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP) y pediatras intensivistas, como tampoco estudios que documenten el rendimiento de estos. El objetivo de este estudio fue evaluar un programa de entrenamiento, limitado en tiempo de 26 horas teórico-prácticas de duración, "EECC" dirigido a pediatras e intensivistas pediatras que laboran en una UCIP. Además, pretende lograr y documentar la adquisición de habilidades, a través de medir la correlación entre los profesionales en entrenamiento y el cardiólogo pediatra que actuaría como Gold Standard, no solo en la adquisición de imágenes que exige el nivel básico, sino también en la obtención de algunas medidas cuantitativas que sirvan en el escenario clínico y de investigación del cuidado crítico pediátrico.

Metodología

Modelo de Capacitación y Contenido Curricular

Fase 1. Apertura: 15 días antes del desarrollo del curso se entregó el material bibliográfico de referencia sobre ecocardiografía básica, EECC y guías.^4,8-10 Se adjuntó un documento creado por los autores del programa de entrenamiento que contenía: principios del ultrasonido cardiovascular; formatos imagenológicos comunes; planos ecocardiográficos básicos: paraesternal, apical, subcostal y supraesternal; y una tabla con las mediciones básicas del ecocardiograma, enfocado en cuidado crítico, su ecuación y ventana para realizarla. Se requirió de cinco horas de autoaprendizaje.

Fase 2. Teórico-práctico dirigido por cardiólogo-intensivista pediatra, en dos sesiones presenciales, así:

Seis horas teóricas (Tabla 1). Se basó según las recomendaciones de las sociedades de ecocardiografía y cuidado crítico.^11,7,12

Tabla 1 Contenido teórico de programa de entrenamiento. 

Fuente: Autores.

Seis horas de práctica, supervisada por cardiólogo pediatra experto, en ecocardiografía y con la ayuda de tres equipos portátiles de ecocardiografía: Siemens Acuson CV70, GE Vivid 7 Ultrasound System y Phillips Sonos 5500. Los estudiantes completaron un total de tres EECC y se finalizó con la realización de un ecocardiograma completo por parte del cardiólogo pediatra experto (Tabla 2).

Tabla 2 Programa práctico del entrenamiento. 

TAPSE: excursión sistólica del anillo tricuspideo, VI=ventrículo izquierdo, VD=ventrículo derecho, VCI=vena cava inferior. Fuente: Autores.

Fase 3. Realización de al menos 20 ecocardiogramas (por parte de los estudiantes del programa) no supervisados, en pacientes hospitalizados en la UCIP; este número ha sido establecido en estudios previos.^13,14 Al final de esta fase se debió presentar una hoja de registro de los ecocardiogramas de practica realizados, la cual fue entregada al inicio del programa de entrenamiento (Anexo 1). Además, el examen se podía repetir en un paciente, pero en tiempos diferentes. Para esta fase se tuvo estipulado un total máximo de 4 semanas.

Fase 4. Presentación de un examen práctico presencial, bajo la supervisión y evaluación de un cardiólogo pediatra experto. Los criterios de elegibilidad para el examen final fueron haber cumplido el plan de estudios de capacitación, que corresponden a las 3 fases anteriormente descritas. En esta prueba se realizó EECC completa, con las 4 ventanas ecocardiográficas principales, y se solicitó la obtención de las siguientes medidas: inferencia de presión venosa central (PVC) por diámetro de la vena cava inferior (VCI) y variabilidad de este; índice de distensibilidad o colapsabilidad de la VCI (dVCI), teniendo en cuenta si el paciente se encontraba ventilado o no; excursión sistólica del anillo tricuspideo (TAPSE); y fracción de eyección del ventrículo izquierdo en modo M (FEVI) -que es el más ampliamente utilizado en la práctica clínica, especialmente en pacientes pediátricos-¹⁵ (Tabla 3).

Tabla 3 Descripción de la toma de las variables ecocardiográficas PVC, TAPSE, dVCI, FEVI en el modo M. 

dVCI=Índice de distensibilidad de la VCI, Dmax=diámetro máximo, Dmin=diámetro mínimo, FE=fracción de eyección, FEVI=Fracción de eyección de ventrículo izquierdo, PVC = Presión venosa central, TAPSE=Desplazamiento Sistólico del Anillo Tricuspideo, VD=ventrículo derecho, VI: ventrículo izquierdo. Fuente: Autores.

Se implementó la escala que desarrollo Gaudet y cols¹⁴ para la evaluación de la calidad de las imágenes obtenidas; la cual consta de dos componentes:

En la primera sección, cada ventana ecocardiográfica de la EECC tenía una lista de chequeo de las principales estructuras a visualizar, la cual se evalúa con un puntaje que va desde 0 (imagen no obtenida o inadecuada para evaluación) hasta 2 (imagen óptima). Al final de la lista de chequeo se evaluaba la calidad de la ventana ecocardiográfica, lograda en términos de ganancia, profundidad y centralización de la imagen.

El segundo componente de evaluación de la escala fue la estimación de la calidad diagnóstica de las imágenes para revisar: función sistólica y tamaño del ventrículo izquierdo, función sistólica y tamaño del ventrículo derecho, estado de volumen intravascular y presencia de derrame pericárdico. Cada ítem permitía una puntuación de 0 para imágenes inadecuadas que no permitían la realización de la evaluación diagnóstica, 1 para imágenes con calidad "borderline" en la evaluación diagnóstica, y 2 para imágenes que permiten la adecuada evaluación diagnóstica.¹⁴ El rendimiento de cada estudiante, en la escala de evaluación en la adquisición de imágenes de Gaudet y cols, se calculó dividiendo el puntaje obtenido en cada ítem, sobre el puntaje máximo posible y expresado en porcentaje.

En cada uno de los pacientes, en quienes los estudiantes realizaron su examen final práctico, el cardiólogo pediatra experto realizó un ecocardiograma completo con la medición de las variables cuantitativas solicitadas, 15 minutos antes del examen del estudiante. Las medidas cuantitativas calculadas por los estudiantes se correlacionaban con las obtenidas por el cardiólogo pediatra experto, y se expresaron como porcentaje. Se tomó, como buen nivel de correlación, los valores por encima de 80%.

Resultados

Participaron 11 estudiantes en el entrenamiento para EECC, de los cuales cinco (45.5%) fueron pediatras y seis (54.5%) pediatras intensivistas. La edad promedio fue de 39 años, con un rango entre 28 y 50 años. De la población de estudio, 45.5% tenían conocimientos previos en ecocardiografía (generalidades y realización de ecocardiografía en pediatría) y corresponden a la totalidad de los médicos pediatras intensivistas que participaron (Tabla 4).

Tabla 4 Características de los estudiantes del programa de entrenamiento. 

DE=desviación estándar, mín.=mínimo, máx.=máximo.

Fuente: Autores.

El curso tuvo un total de 26 horas de duración. El total de EECC realizados durante el proceso de entrenamiento fue de 198 en pacientes internos en la UCIP, con una media de 18 exámenes ecocardiógraficos por estudiante. No todos los estudiantes alcanzaron a realizar los 20 ecocardiogramas, debido al tiempo del estudio. Al finalizar el programa de entrenamiento, el 100% de los participantes lo catalogaron como muy útil para su quehacer profesional (Tabla 4). El programa de entrenamiento logró en general un rendimiento alto en la escala de evaluación de imágenes de Gaudet y cols, con una media de 94.5% y un promedio de nivel de correlación en las medidas realizadas también alto: 77.25% con respecto a cardiólogo pediatra experto (Tabla 5).

Tabla 5 Puntajes y rendimientos de los estudiantes en la obtención de imágenes ecocardiográficas. 

DE= desviación standard, VCI =vena cava inferior. Fuente: Autores.

Las ventanas ecocardiográficas con mejor puntuación promedio entre los estudiantes fue la ventana subcostal eje largo y ventana subcostal para VCI con un rendimiento en la escala de 100% y 98.3% respectivamente. La ventana con menor puntuación promedio y rendimiento (81.8%) fue la apical cuatro cámaras (Tabla 5).

La medida ecocardiográfica con la más alta correlación promedio, entre los estudiantes con cardiólogo pediatra experto, y con una correlación buena (mayor del 80%) fue la inferencia de PVC (100% de los estudiantes) seguida dVCI (81.8% de los estudiantes), TAPSE (72.7% de los estudiantes) y FEVI (54.5% de los estudiantes) (Tabla 6).

Tabla 6 Correlación de los estudiantes en cada medida ecocardiográfica con respecto a cardiólogo pediatra. 

Nota: Correlación positiva definida como un nivel de correlación mayor de 80% en cada medida ecocardiográfica con respecto a cardiólogo pediatra intensivista. PVC = Presión venosa central, VCI = vena cava inferior, TAPSE =Excursión sistólica del anillo tricuspideo, FEVI=fracción de eyección del ventrículo izquierdo, %=porcentaje, n=número.

Fuente: Autores.

En la comparación de las variables continuas, mediante la prueba prueba t de student, solo se observaron diferencias significativas entre el tener conocimientos previos en ecocardiografía y la obtención de un mejor puntaje en la ventana apical cuatro cámaras (media: 9,0 DE: 1,02 P=0,021). Este conocimiento previo se asoció también a una mejor correlación con el cardiólogo pediatra en la medición de FEVI (media:92,2 DE:6,3 P= 0,036). Además, se documentó que el realizar un mayor número de ecocardiogramas de entrenamiento (previo a la realización del examen práctico del curso, con una media de 18 exámenes ecocardiógraficos por estudiantes) se asoció a un mejor puntaje obtenido en la sumatoria de todas las vistas (media:65,3 DE 1,9 P = 0,038). Igualmente, fue suficiente para la obtención de algunas medidas de evaluación de volumen intravascular y función cardiaca, con un nivel de correlación mayor del 80% con cardiólogo intensivista pediatra experto (Tabla 5).

Discusión

En general, el programa de entrenamiento EECC, de 26 horas de duración, logró un muy buen promedio de rendimiento en la escala de evaluación de imágenes de Gaudet y col¹⁴ y un nivel de correlación muy alto para las mediciones con respecto a cardiólogo pediatra experto.

Estudios de los últimos años, incluyendo algunos pocos en pediatría, Gaspar y col¹⁵ han documentado que un promedio entre 16 a 30 ecocardiogramas en programas de entrenamiento pueden ser suficientes para lograr una adecuada y óptima realización de EECC.^7,13,15,16 Sin embargo, en este nivel propuesto por la ASE y que equivale al nivel básico del American College of Chest Physicians/ La Societe de Reanimation de Langue Francaise,⁷ solo se persigue la capacitación en obtención de imágenes ecocardiográficas y valoración cualitativa de la función cardiaca;⁷ pero algunos estudios,^15,17,18 incluyendo éste, han encontrado que este número de ecocardiogramas también ha sido suficiente para la obtención de algunas medidas de evaluación de volumen intravascular y función cardiaca con un nivel de correlación mayor del 70% con cardiólogo y/o ecografista experto.

La anterior observación es de gran valor en el campo clínico -y de investigación- en cuidado intensivo, por lo que se propone la extensión de los objetivos del nivel básico de la American College of Chest Physicians/La Societe de Reanimation de Langue Francaise o del nivel I de la ASE, hacia el cálculo de estas medidas ecocardiográficas permitiendo además, optimizar y objetivar aún más las respuestas y diagnostico que puede ofrecer la EECC a la cabecera del paciente.

Para las personas con experiencia previa probablemente este tipo de programas aporte más experticia y ayude en el mantenimiento de su nivel de entrenamiento. En comparación, este estudio documentó que 9 horas de tiempo real realizando ecocardiogramas, centrados en cuidado crítico por pediatras e intensivistas pediatras, permitieron un muy buen nivel de entrenamiento en el nivel básico de EECC y en la obtención de algunas medidas que evalúan de manera global la función del corazón.

La ventana ecocardiográfica con mejor rendimiento fue la ventana subcostal eje largo (98.75%) y con un menor rendimiento del 80% (81.8%) fue la ventana apical cuatro cámaras (Tabla 5). Se puede concluir que las vistas subcostales y paraesternales son las de más fácil obtención y que la curva de aprendizaje, para la obtención de una adecuada imagen cuatro cámaras, exige mayor entrenamiento y, por ende, mayor número de ecocardiogramas prácticos y mayor tiempo de aprendizaje a los utilizados en el presente estudio (18 exámenes y 26 horas respectivamente). La vista apical ha sido reconocida por la ASE como una de las ventanas ecocardiográficas de más difícil consecución incluso para cardiólogos en proceso de entrenamiento.⁷

En cuanto a las medidas ecocardiográficas que lograron una correlación mayor del 80%, en relación al cardiólogo pediatra, fueron la inferencia de PVC, dVCI y TAPSE, considerándolas como las de más fácil aprendizaje. La de más difícil aprendizaje -y que exige mayor entrenamiento- fue FEVI. Lo anterior documenta que la curva de aprendizaje y habilidad en EECC mejora al realizar un mayor número de exámenes ecocardiográficos, lo que supone una mayor experiencia, necesaria para mejorar el rendimiento en la ventana cuatro cámaras y nivel de correlación en FEVI con cardiólogo pediatra experto.

La disfunción y falla ventricular derecha se viene reconociendo y estudiando cada vez más en el ámbito del cuidado crítico; se ubica como un factor de morbilidad y mortalidad importante en los pacientes críticamente enfermos, no solo con patologías cardiovasculares, sino en las de más frecuente presentación en UCI: síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis y embolismo pulmonar.^18,19

El estándar de oro para la medición de la función ventricular derecha, por su compleja geometría, es la resonancia nuclear magnética (RNM); nada útil en el escenario del cuidado crítico y menos si se quiere monitoría del VD a la cabecera del paciente y en tiempo real, para guiar una terapia por objetivos dirigida a optimizar y mejorar la función ventricular derecha.²⁰

El TAPSE, junto con la fracción de cambio de área del VD, parecen que han validado estas características en los últimos años.^20,21 La ASE^7,8 considera que el TAPSE se obtiene fácilmente y es una medida de la función longitudinal del VD. A pesar de que solo mide la función longitudinal, ha mostrado buena correlación con técnicas que estiman la función sistólica global del VD y debe ser parte de la evaluación sistemática de las cavidades derechas.⁸

El presente estudio exploró, por primera vez, la posibilidad de entrenamiento en la medición de TAPSE dentro del currículo de nivel básico en EECC para evaluarla función del VD en el escenario crítico. Fue, en promedio, la segunda medida con mejor correlación con un cardiólogo experto y la tercera con mayor número de estudiantes logrando un nivel de correlación por encima del 80% (8 de 11 estudiantes). Estos hallazgos sugieren que el TAPSE puede ser introducido dentro de la realización de EECC como una herramienta útil y poderosa para la evaluación cuantitativa de la función sistólica del VD.

Limitaciones

Dentro de las principales limitaciones se encontró el número pequeño de estudiantes que participaron en él, para hacer otro tipo de análisis. La mayoría de los estudiantes del programa de entrenamiento laboran en una UCIP, con énfasis cardiovascular y aunque no tengan conocimientos previos en ecocardiografía, sí han estado expuestos a ella.

Conclusiones

Este programa de entrenamiento fue útil para lograr el nivel básico en EECC, con un nivel de rendimiento óptimo en la adquisición de las principales ventanas y la toma de algunas medidas ecocardiografías que evalúan el estado de la volemia, la respuesta a líquidos y la función del ventrículo izquierdo y derecho; luego de un currículo de 26 horas y la realización de 18 ecocardiogramas en la fase practica del programa.

Un aporte importante fue documentar que el TAPSE, dentro del nivel básico de EECC, puede lograr muy buenos niveles de correlación y así lograr una medida más objetiva de la función del VD y una monitorización a la cabecera del paciente del VD. Este tipo de capacitación es el inicio de la exploración de la EECC pediátrico en Colombia con fines académicos, clínicos y de investigación a la cabecera del paciente.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiamiento

Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Anexo 1. Ecocardiogramas realizados, como entrenamiento, previos a la evaluación escrita.

Fuente: Autores.