Introducción

Varios estudios han determinado el papel de la elevación de lactato y su depuración como factores predictores de mortalidad y estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en casos de sepsis, reanimación cardiopulmonar, quemaduras graves. Los niveles de lactato en sangre por encima de 2 mmol/L se proponen como un marcador temprano y confiable de la hipoperfusión tisular y por lo tanto, su medición sería útil en el paciente crítico en riesgo de desarrollar choque de cualquier etiología.^1-4 Se ha postulado igualmente que la depuración de los niveles de lactato durante la reanimación es un marcador pronóstico que indica la respuesta del paciente al tratamiento. El lactato persistentemente elevado parece estar asociado a mortalidad y estancia hospitalaria prolongada en pacientes traumatizados.^5-7

El objetivo de este estudio fue determinar de manera prospectiva en un grupo de pacientes traumatizados la asociación con mortalidad del valor inicial de lactato y su depuración después de 6 y 24 horas.

Materiales y métodos

Sub-análisis de una cohorte prospectiva recolectada desde marzo de 2014 a octubre de 2016 en el Hospital Universitario San Vicente Fundación - HUSVF - (Medellín, Colombia). Hospital universitario de alta complejidad con 672 camas, 173 camas de cuidados intensivos e intermedios y 11.905 consultas anuales por trauma. El estudio fue aprobado por el comité de bioética del Instituto de Investigaciones Médicas de la Facultad de Medicina -Universidad de Antioquia mediante acta N° 008 del 17 de mayo de 2012 y el comité de ética de la investigación del HUSVF mediante acta N° 15-2013 del 13 de diciembre de 2013. El consentimiento informado se obtuvo por escrito para cada paciente o su representante, el estudio se realizó de acuerdo con los principios éticos para la investigación médica con seres humanos (declaración de Helsinki de la AMM). Fue financiado por el Instituto de ciencia, tecnología e innovación -Colciencias - (código 111556933334) y la Universidad de Antioquia.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con politraumatismo, definido como el compromiso de dos o más áreas (cabeza, cara, extremidades, tórax, abdomen o tejidos blandos), en pacientes con quemadura se debió confirmar que fueran de segundo grado con un 20% del área corporal comprometida o de tercer grado con el 10% del área corporal comprometida. Además, la recolección de la información correspondiente a signos vitales y hallazgos físicos de los pacientes debía realizarse por el personal entrenado del proyecto dentro de las primeras 6 horas de admisión al hospital. Se excluyeron pacientes remitidos u hospitalizados en otra institución por más de 24 horas antes del ingreso, alta o remisión en las primeras 24 horas del ingreso, enfermedades que impidan la toma estandarizada de los parámetros clínicos (amputación, quemaduras, enfermedades cutáneas extensas en miembros superiores, fenómeno de Raynaud o enfermedad arterial periférica), negativa del paciente/familiar/médico tratante, tamización luego de 6 horas del ingreso a la institución, participación previa en el estudio y orden de no reanimación.

Se realizaron mediciones estandarizadas por parte de las enfermeras del estudio, de los siguientes signos al ingreso, las 6 y 24 horas después del inicio del tratamiento de urgencias: tiempo de llenado capilar, frecuencia cardiaca, presión sistólica, presión diastólica, presión de pulso, presión arterial media, índice de choque, frecuencia respiratoria y temperatura. Simultáneamente con la evaluación clínica se tomaron muestras de sangre para medición del lactato en los mismos períodos de tiempo, y se calcularon los puntajes: Índice de Charlson -queestimalasupervivenciaa10años según las comorbilidades-, APACHE II; SOFA; y RTS.^8-10

El lactato sérico se determinó con la prueba Lactic Acid assay ARCHITECT c Systems and AEROSET System (Reference 9D89-20 Abbott laboratories, IL 60064, USA), el límite de detección es de 0.05 mg/dL y su imprecisión es ± 6.3% del coeficiente de variación, los resultados fueron convertidos de mg/dL a mmol/L siguiendo la siguiente ecuación, de acuerdo con las instrucciones del fabricante: mmol/L = mg/dL *k (donde k: 0.111). El desenlace evaluado fue mortalidad hospitalaria hasta el día 28.

Métodos estadísticos

Para estimar la asociación entre el desenlace de mortalidad hospitalaria y los valores iniciales de lactato y su depuración, se ajustaron varios modelos de regresión logística univariable y multivariable. Finalmente, se realizó un modelo de regresión logística multivariado ajustado por mecanismo de trauma, puntaje RTS, SOFA, APACHE II, índice de choque, lactato al ingreso, depuración del 10% del lactato entre el del ingreso y las 6 horas (1 = segundo valor del lactato igual o superior al 90% del primero, 0=segundo valor del lactato menor al 90% del primero), depuración del 50% del lactato entre el del ingreso y las 24 horas (1=tercer valor del lactato igual o superior al 50% del primero, 0=tercer valor del lactato menor al 50% del primero).

Los datos faltantes para APACHE II y SOFA, aproximadamente 5%, se asumieron como normales. Para las variables lactato al ingreso, 6 y 24 horas se tenía un faltante de 15, 19 y 24 observaciones, respectivamente, para lo cual se realizó una técnica de imputación múltiple con 100 iteraciones teniendo en cuenta las variables edad, sexo, puntaje RTS, índice de Charlson, puntaje SOFA, puntaje APACHE II y tipo de trauma, de forma que se garantizara el mejor estimador cercano al verdadero parámetro de las variables.

Resultados

Durante el periodo de reclutamiento se evaluaron 494 pacientes traumatizados, de los cuales 251 cumplieron los criterios de inclusión (Figura 1).

Fuente: Autores.

Figura 1 Población de estudio. EAOC = Enfermedad Arterial Oclusiva Crónica, EAP = Enfermedad arterial periférica. 

La mediana de edad fue de 33 años (IQR=26-47), siendo mayor en pacientes que fallecieron (44 años, IQR=29-51); un 90% fueron hombres (n = 226). La mediana de índice de Charlson fue 0 (IQR=0-0), de SOFA fue 2 (IQR = 1-6), siendo casi tres veces más alto en los fallecidos (7, IRQ = 5-9) y APACHE II de 8 (IQR = 4-14), siendo el doble en pacientes fallecidos (16, IQR=13-21). En las primeras 24 horas recibieron 4.060 cc de líquidos endovenosos (IQR=3000-6500), los pacientes que fallecieron recibieron más de 2.000 cc adicionales. El 25,1% de la cohorte (n = 63) requirió el uso de vasopresores y en el 41,3% (n = 26) de ellos se usaron 2 de estos medicamentos, el 31.9% de los pacientes fueron trasfundidos con mayor porcentaje en pacientes que fallecieron 53.9%, al 50% de los pacientes se les trasfundieron 4 unidades de hemoderivados, en general la saturación venosa fue de 96% sin diferencias entre los grupos, en mayor porcentaje en pacientes que fallecieron. Un 45,4% (n = 114) de los participantes requirieron ingreso a cuidados intensivos. La mediana de estancia en UCI y estancia hospitalaria fue de 5 días (IQR=2-10) y de 7 días (IQR=3-16) respectivamente. Se presentó una mortalidad de 15,5% (n = 39). El 58,2% (146) de los pacientes incluidos presentaron lesiones penetrantes, 12 (30,8%) de ellos fallecieron y 41,8% (105) pacientes presentaron trauma cerrado, la mortalidad en este grupo fue de 69,2% (Tabla 1).

Tabla 1 Características clínicas y curso clínico. 

APACHE II=Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, RTS=Revised Trauma Score, SOFA = Sequential Organ Failure Assessment, UCI=unidad de cuidado intensivo.

*Mediana (rango intercuartílico).

Fuente: Autores.

Los pacientes traumatizados que murieron tuvieron valores más elevados de llenado capilar 2,9 seg, (IQR=2-3,7) vs 2.1 en los vivos (IQR=1,8-2,9), al igual en los valores de lactato al ingreso 4,6 Mmol (IQR=2,9-6,9) vs. 3,7 en los vivos (IQR=2,5-5,3), se mantiene la misma secuencia para las mediciones realizadas a las 6 y 24 horas como se observa en la Tabla 2.

Tabla 2 Variables clínicas en la hora cero y estado vital al alta. Mediana (rango intercuartílico). 

FC = Frecuencia cardiaca, FR=Frecuencia respiratoria, L=litro, Me=Mediana, Mm=Milimol, PAD=Presión arterial diastólica, PAM=Presión arterial media, PAS = Presión arterial sistólica, RIC = Rango intercuartilico.

Fuente: Autores.

En la Tabla 3 se describe el cambio de lactato, llenado capilar e índice de choque entre la hora 0-6y0-24. Los pacientes que murieron depuraron menos el lactato (delta -0,4, IQR = -2-0,8; vs 0,8, IQR = -0,2-2,1 entre los supervivientes), no mejoraron el llenado capilar (delta -0,09, IQR=-0,2-0,3; vs 0,2 IQR=-0,1 - 0,5 entre los supervivientes), ni el índice de choque (delta 0,01, IQR=-0,06-0,14 vs 0,03, IQR = -0,05 - 0,17).

Tabla 3 Diferencias entre vivos y muertos con respecto a cambios en lactato, llenado capilar e índice de choque. 

Delta: se calculó restando a la primera medición la segunda o tercera medición.

RIC = Rango intercuartilico.

Fuente: Autores.

En el análisis univariado el lactato al ingreso, la no depuración del 10% y 50%, el mecanismo de trauma, los puntajes RTS, SOFA, APACHE II, se asociaron con mortalidad. Al realizar el análisis multivariable solo se mantuvo la asociación con la no depuración del lactato del 50% (0-24 horas) y el puntaje SOFA (Tabla 4).

Tabla 4 Análisis univariado y multivariado para mortalidad con respecto a la primera medición de las variables. 

*Depuración del 10% entre el lactato inicial y el de las 6 horas 1. No depuración del 10% entre el lactato inicial y el de las 6 horas.

^† Depuración del 50% entre el lactato inicial y el de las 24 horas 1. No depuración del 50% entre el lactato inicial y el de las 24 horas.

^‡ Penetrante 1. Cerrado.

Fuente: Autores.

Teniendo en cuenta que las variables lactato al ingreso, 6 y 24 horas presentaban algunos datos faltantes se realizó un análisis con los datos imputados en el cual se encontró que en el modelo ajustado el lactato al ingreso, la no depuración del lactato del 50% (0-24 horas), el mecanismo de trauma y el puntaje de SOFA fueron factores independientes asociados con la mortalidad (Tabla 5).

Tabla 5 Análisis univariado y multivariado para mortalidad con respecto a la primera medición de las variables (lactato imputado). 

*Depuración del 10% entre el lactato inicial y el de las 6 horas 1. No depuración del 10% entre el lactato inicial y el de las 6 horas.

^†Depuración del 50% entre el lactato inicial y el de las 24 horas 1. No depuración del 50% entre el lactato inicial y el de las 24 horas.

^‡ Penetrante 1. Cerrado.

Fuente: Autores.

Depuración del 10% entre el lactato inicial y el de las 6 horas 1. No depuración del 10% entre el lactato inicial y el de las 6 horas. ^f Depuración del 50% entre el lactato inicial y el de las 24 horas 1. No depuración del 50% entre el lactato inicial y el de las 24 horas. * Penetrante 1. Cerrado. Fuente: Autores.

Discusión

El choque se define como un estado de hipoxia celular y tisular debido a un desbalance entre la entrega y el consumo de oxígeno o a una utilización inadecuada del mismo,¹¹ cuando el suministro de oxígeno cae por debajo de un umbral crítico no es posible satisfacer las necesidades de las células. Este desequilibrio produce como resultado una hipoxia celular, el metabolismo energético se vuelve totalmente dependiente de la glucólisis anaeróbica. La glicolisis anaeróbica aumenta bruscamente la producción de lactato celular, que se difunde en la sangre durante la isquemia prolongada de las células. Por lo tanto, la concentración elevada de lactato circulante indica a menudo una inadecuada oxigenación tisular debido a la falta de suministro y/o consumo de oxígeno.

El paciente politraumatizado presenta alteración de la tensión arterial sistólica y la frecuencia cardiaca (FC) y un grado variable de hipoperfusión tisular, aumento del metabolismo anaerobio y acidosis metabólica; incluso en presencia de choque compensado.

Este estudio corresponde a una evaluación del significado pronóstico del lactato en pacientes con trauma en una cohorte del HUSVF de Medellín durante un período de 31 meses. Se evaluó el lactato medido al ingreso como biomarcador de hipoxia tisular en trauma y su depuración durante las primeras 24 horas de hospitalización.

En el subgrupo de infección de esta misma cohorte, Londoño y colaboradores no lograron demostrar una correlación entre los hallazgos clínicos de hipoperfusión demostrados al examen físico y los valores de lactato; y encontraron el valor del lactato al ingreso como un marcador pronóstico independiente para mortalidad, indicando entonces la importancia de conocer el valor de lactato para guiar las metas de reanimación.¹²

En un estudio en publicación de esta misma revista¹³ en una cohorte prospectiva de 196 pacientes con diagnóstico de choque hemorrágico realizaron mediciones de lactato al ingreso y 6 horas además de otras variables clínicas. Se encontró que la depuración del lactato sérico menor al 20% a las 6 horas es factor de riesgo para mortalidad. En nuestro estudio encontramos que el valor del lactato inicial es capaz de discriminar por si solo la gravedad de los pacientes, siendo un marcador pronóstico independiente para mortalidad (OR=1.1; IC95%: 1-1.2) y la no depuración de al menos un 10% a las 6 horas tiene un OR de 3.8 (IC95%: 1.7 - 8.5) para riesgo de muerte, variables que pueden suministrar información adicional de pronóstico en este tipo de pacientes.

Varios trabajos han evaluado el valor pronóstico del lactato y su depuración en pacientes politraumatizados: Brown JB y colaboradores midieron el valor plasmático de lactato en 1168 pacientes transportados por helicóptero a un centro de trauma nivel I y encontraron que la mediana del lactato fue mayor en los pacientes que fallecieron comparada con los sobrevivientes 3,8 vs 2,3 (p <0,05),¹⁴ en nuestro estudio la mediana fue más alta 4,6 vs 3,7, pero es concordante con lo encontrado con estos autores.

Se ha postulado que el uso de alcohol y sustancias vasoactivas inducen acidosis metabólica lo cual disminuye el valor de las mediciones del lactato y Base Exceso para predecir mortalidad en pacientes traumatizados. Dunne JR y colaboradores¹⁵ evaluaron de forma prospectiva una cohorte de 15.179 pacientes y confirmaron que los valores de lactato y base Exceso son factores independientes predictores de mortalidad en los pacientes traumatizados y el consumo de alcohol y sustancias vasoactivas no modifican su capacidad predictiva de muerte, estancia en UCI y estancia hospitalaria.

Ouelle JF y colaboradores analizaron de forma retrospectiva una cohorte de 449 pacientes con trauma cerrado y encontraron que los pacientes que fallecieron tuvieron un valor de la mediana de lactato mayor que los sobrevivientes (3,5 vs 2,2 p < 0,05),¹⁶ en nuestro estudio de los 105 pacientes con trauma cerrado también encontramos una mediana mayor en los pacientes fallecidos comparado con los sobrevivientes (4 vs 3,8).

Nosotros encontramos en un amplio espectro de pacientes traumatizados como el valor inicial de los niveles de lactato aporta importante información pronóstica superior a los signos clínicos. Se confirma en este grupo, la información de reportes previos que el valor de lactato al ingreso está fuertemente relacionado con mortalidad en los pacientes traumatizados. En el análisis univariado se encontró también asociación del mecanismo del trauma, menor puntaje RTS, mayores valores de SOFA y APACHE con mortalidad.

Recientemente se publicó una revisión sistemática que pretendió determinar el valor de la medición de los niveles de lactato tomados al ingreso en los servicios de urgencias en pacientes traumatizados, reclutaron 44.154 pacientes de 28 estudios. Esta revisión demostró asociación de valores altos de lactato al ingreso con el riesgo de morir y probablemente con otros desenlaces como tiempo de hospitalización, tiempo en UCI, uso de vasopresores, unidades de sangre transfundidas y falla de órganos.¹⁷

Algunos trabajos se han ocupado de evaluar también el valor pronóstico de la depuración del lactato en pacientes traumatizados. Odom y colaboradores⁷ evaluaron en un grupo de pacientes traumatizados los valores de lactato al ingreso y su depuración después de ajustar por escalas de severidad. El lactato se dividió en tres grupos, así: normal (menor de 2,5mmol/L, entre 2,5 y 3,9mmol/L y, 4 o más mmol/L. La depuración a las seis horas también se subdividió en grupos, así: 60% o más, 30% a 59% y, menos de 30%. En este estudio se encontró que los pacientes con lactato alto al ingreso tuvieron mayor mortalidad. Ajustado por edad e ISS, el nivel del lactato inicial fue predictor de mortalidad, siendo significativamente mayor en los pacientes con lactato superior a 4mmol/L. La depuración también se subdividió en grupos. Los pacientes en quienes se aclaró el lactato 60% o más de su nivel inicial, tuvieron menor mortalidad que aquellos con 30% o menos.⁷ En nuestro estudio encontramos que la no depuración del 50% entre el lactato inicial y el de las 24 horas aumentaba el riesgo de morir en 2,8 veces más que en los que lograban esta depuración (IC95% 1,3 - 5,9), y al ser ajustado por variables como mecanismo de trauma, puntaje RTS, SOFA, APACHE II, índice de choque el riesgo es aún más alto (OR 6,9, IC95% 1,9 - 24).

Otro estudio con 586 pacientes traumatizados 84% con trauma cerrado y 16% con trauma penetrante encontró que los niveles mayores de lactato al ingreso se correlacionaron con mayor mortalidad. Los pacientes en quienes en las dos primeras horas se aclaró menos del 20% de su valor inicial de lactato, tuvieron peor resultado.⁶

Nosotros también encontramos que entre los pacientes con lactato inicial elevado, su depuración medida a las 6 y 24 horas, el trauma cerrado, los puntajes SOFA, APACHE II, RTS son factor pronóstico para mortalidad en los pacientes traumatizados. En el análisis multivariado son factores pronóstico independientes asociados con mortalidad los valores de lactato al ingreso, la no depuración del 50% a las 24 horas, el mecanismo de trauma y el puntaje SOFA. Oliveros y colaboradores,¹⁸ en un estudio observacional en 233 pacientes traumatizados ingresados a unidad de cuidados intensivos entre el 2010 y 2014, encontraron mayor capacidad de discriminación del lactato cuando este permanece elevado por encima de 2,35 mml/L a las 24 horas con un OR de 1.65 (IC 1.27 - 2.13).

Gonzalez M y colaboradores realizaron una revisión sistemática de la literatura para evaluar la depuración de lactato como factor pronóstico en trauma penetrante, seleccionaron 6 trabajos que incluyeron 350 pacientes, encontraron una heterogeneidad en las poblaciones incluidas en los estudios y en las intervenciones terapéuticas y que el valor del aclaramiento de lactato en pacientes traumatizados no está estandarizado. La conclusión de la revisión fue que el lactato persistentemente elevado parece aumentar la mortalidad y la estancia hospitalaria en esta población.¹⁹

Hay algunas consideraciones metodológicas con el presente trabajo. Si bien el espectro de pacientes reclutados es amplio, la selección fue por conveniencia y el grupo no necesariamente representa los pacientes con lesiones más grave o en un estado mayor de choque hipovolémico lo que limita la aplicabilidad de los hallazgos. Otra limitación, dado el tamaño de muestra, fue la incapacidad de establecer subgrupos según mecanismo del trauma. Finalmente no se consideraron algunas condiciones que pudieran afectar la depuración de lactato como compromiso hepático o renal.

En conclusión, nosotros demostramos en una cohorte prospectiva de pacientes traumatizados que valores altos de lactato al ingreso se asocian con mayor probabilidad de morir y que en quienes ingresan con valores de lactato elevados, su depuración es un factor independiente predictor de muerte.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiamiento

Investigación aprobada y financiada por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (COLCIENCIAS-Colombia) (código 111556933334 Convocatoria 569 - 2012) y la Universidad de Antioquia (código 2583).

Conflictos de interés

Ningun autor presenta conflictos de interés que puedan tener alguna influencia en la presentación de los resultados de investigación.