Caso clínico 1

Paciente de 31 años, embarazo gemelar de 20 semanas, en control ecográfico se describió embarazo gemelar monocorial, biamniótico, síndrome de transfusión feto fetal con restricción selectiva, gemelo 1 peso 295 gr, frecuencia cardíaca fetal 145 latidos por minuto y gemelo 2 peso 205 gr, frecuencia cardíaca fetal 135 latidos por minuto. Estudios paraclínicos normales. Al examen físico cardiopulmonar sin patología, actividad uterina negativa, cérvix posterior, cuello uterino cerrado. Se propuso fotocoagulación laser de anastomosis placentarias. Bajo monitorización estándar y previo normas de asepsia y antisepsia se realizó punción subaracnoidea, única, nivel L3-L4, línea media, espinocan N 27, se administró bupivacaina hiperbárica 0,75% 8mg + Fentanilo 25 microgramos intratecal, nivel sensitivo y motor adecuados. Se complementa técnica con sedación, Propofol intravenoso modo TCI guiado por monitorización de índice biespectral (BIS 6875). Se realizó procedimiento de fotocoagulación de anastomosis placentarias, bajo guía ecográfica y comprobación de vitalidad de ambos fetos mediante ecocardiografía intermitente.

Durante procedimiento quirúrgico la paciente mantuvo estabilidad hemodinámica. Finalizado sin complicaciones fue trasladada a unidad de recuperación. Se mantuvo vigilancia en hospitalización tanto de actividad uterina como vitalidad fetal con controles ecográficos.

Caso clínico 2

Paciente de 41 años sin antecedentes patológicos, segunda gesta, embarazo de 29 semanas, acudió por sangrado genital con reporte ecográfico de placenta previa oclusiva total, ecografía fetal reporta edema pericraneal, hipoplasia de vermix cerebeloso, hipertelorismo, edema de partes blandas a nivel cervical, hidrotórax bilateral, hipoplasia pulmonar bilateral, orejas de implantación baja, polihidramnios moderado. Frente a estos diagnósticos se planteó colocación de drenaje toraco amniótico.

Se realizó procedimiento eco guiado bajo monitorización básica no invasiva con anestésico local y sedación Ramsay IV guiada mediante índice biespectral BIS (6570), se administró Fentanilo 150 microgramos intravenoso e infusión de Propofol modo TCI 2-3nanogramos/ ml, mantuvo estabilidad macrodinámica y ventilación espontánea con apoyo de O2 mediante cánula nasal para asegurar pulsioximetrias entre 97-99%. Se vigila bienestar fetal mediante evaluación ecocardiográfica intermitente.

Finalizado procedimiento quirúrgico, paciente fue trasladada a unidad de recuperación hemodinámicamente estable. Se mantuvo vigilancia en hospitalización tanto de actividad uterina como vitalidad fetal con controles ecográficos.

Consideraciones anestésicas

Procedimiento mínimamente invasivo

Se realiza bajo anestesia local o neuroaxial con o sin sedación, no provee relajación uterina, ni anestesia ni analgesia fetal.^3,6

La técnica neuroaxial es preferida sobre la anestesia local basada en: localización del cirujano, duración, complejidad del procedimiento y analgesia postoperatoria.⁶

Sedación suplementaria y analgesia con opioides intravenosos, benzodiazepinas o Propofol puede proveer diversos grados de inmovilidad y anestesia fetal vía transferencia placentaria.⁶

Se ha demostrado que el Remifentanilo provee adecuada sedación materna e inmovilización fetal.⁹

Procedimientos abiertos en gestación media

Estos requieren histerotomía, por tanto, se ejecutan bajo anestesia general, los agentes volátiles son utilizados porque permiten relajación uterina dosis dependiente.^3,6 La administración temprana de altas concentraciones de estos durante largos períodos de tiempo antes de la histerotomía puede causar hipotensión y podrían generar bradicardia fetal intraoperatoria, especialmente con desflurano.⁶

Puede ser prudente utilizar anestesia total intravenosa inicialmente y anestesia suplementaria con agente halogenado aumentando las concentraciones de anestésicos volátiles de 2 a 3 CAM para lograr el tono uterino deseado antes de la histerotomía, manteniendo de esta manera estabilidad hemodinámica y optimizando el flujo sanguíneo placentario y mejorando el equilibrio ácido base fetal.³

Procedimientos fuera de la cavidad uterina

Técnica diseñada para permitir un parto parcial, mientras la oxigenación es mantenida de manera continua mediante soporte placentario.^3,7 La mayoría de procedimientos se realizan bajo anestesia general con la paciente orointubada, usando agentes halogenados previo a la histerotomía.^6,7

Síndrome de transfusión fetofetal

El embarazo gemelar monocorial puede estar asociado con anastomosis arteriovenosas de vasos placentarios, en donde el suministro de sangre materna no se comparte por igual entre gemelos.^9,10 Sin tratamiento la mortalidad es más del 80% y aproximadamente el 30% de los supervivientes tienen anormalidades en el neurodesarrollo. La ablación laser por fetoscopía es el tratamiento de elección, este puede ser llevado a cabo bajo anestesia general, local, sedación, neuroaxial o combinación de anestesia general y neuroaxial.^10,11 También se puede administrar un bloqueo del plano del transverso del abdomen bilateral, con sedación.¹⁰

La anestesia general puede requerirse en casos técnicamente difíciles como placenta anterior, ya que estos requieren posiciones extremas para la inserción del trocar.¹⁰

En el caso presentado se administró anestesia neuroaxial, que ofreció condiciones óptimas para la manipulación uterina sin generar dolor en la madre, la administración de un hipnosedante por vía parenteral que atraviesa la barrera uteroplacentaria, generó inmovilización fetal disminuyendo la probabilidad de lesión fetal frente al uso de láser. Por el tipo de procedimiento en el que no se realiza manipulación fetal, no se requirió entregar analgesia fetal.

Hidrotorax fetal

Condición rara con incidencia reportada de uno en 10.00015.000 embarazos, consiste en acumulación severa de líquido en el espacio pleural, lo cual puede conducir a hipoplasia, compresión cardiaca y obstrucción a nivel del sistema venoso de retorno, que provocará hidrops fetal.^12,13 Sin tratamiento, la mortalidad perinatal es del 22-55%.^12,13 Se plantea como posible alternativa el cortocircuito toracoamniótico para lo cual se introduce un trocar que es colocado perpendicularmente a la pared torácica fetal hasta llegar al derrame pleural y se inserta un catéter hasta que la mitad del mismo y el bucle distal queda en el tórax fetal y se deposita el resto con el bucle proximal en la cavidad amniótica creando una comunicación permanente entre el espacio pleural y la cavidad amniótica.¹³

No se encontró literatura en la que se describa de manera exclusiva la técnica anestésica para estos procedimientos. Sin embargo, en el estudio retrospectivo de Yino Y. y colaboradores se evalúa el drenaje toracoamniótico en 88 fetos, describió que: 4% recibió anestesia local, 73% sedación más anestesia local, 21% anestesia regional y el 2% anestesia general.¹⁴

En el caso presentado se administró sedación más anestesia local, asegurando analgesia e inmovilización fetal. La monitorización del nivel de sedación materna mediante índice Biespectral constituye una guía importante para mantener un nivel se sedación óptima sin compromiso de la mecánica ventilatoria, sin embargo, no se cuenta con un método de monitorización fetal permanente.