Introducción

La insuficiencia cardiaca es un problema de salud a escala mundial que viene en auge, a pesar de los avances realizados en el tratamiento farmacológico.^1,2 En particular, existe un grupo de pacientes con disfunción cardiaca severa que desarrollan síntomas refractarios a la terapia médica convencional, lo cual se asocia a una calidad de vida deficiente y a una alta tasa de mortalidad.^2,3

En respuesta a las limitadas opciones farmacológicas en este escenario clínico, a lo largo de los últimos años se ha implementado el uso de dispositivos de asistencia ventricular (DAV) como terapia destino en pacientes con falla cardiaca avanzada, estrategia que ha demostrado ser efectiva ofreciendo una adecuada calidad de vida, por lo que su uso es cada vez más frecuente en todo el mundo.^4,5

Durante el perioperatorio, uno de los retos del manejo anestésico en los pacientes que son llevados a implante de DAV tipo HeartMate 3 es el control del dolor agudo postoperatorio, aspecto que toma importancia tomando en cuenta el tipo de abordaje quirúrgico, la manipulación de órganos intratorácicos y el uso de toracostomías, factores que, junto a un inadecuado control analgésico, pueden incrementar la aparición de complicaciones cardiopulmonares y la estancia hospitalaria.^6-8

Actualmente, en el manejo analgésico se recomienda el uso de analgesia multimodal, lo que incluye técnicas regionales como la analgesia epidural o el bloqueo paravertebral; sin embargo, las mencionadas pueden verse limitadas por el uso de anticoagulantes durante el perioperatorio.^5-8

Recientemente, Forero y colaboradores⁹ describieron el bloqueo del plano del musculo erector de la espina (ESP) como tratamiento eficaz del dolor neuropático de la pared torácica y analgesia para cirugía de tórax. En el presente reporte de caso se presentará el uso de esta técnica analgésica de rescate en el manejo del dolor agudo postoperatorio en un paciente que fue llevado a implante de DAV tipo HeartMate 3.

Caso clínico

Paciente masculino de 74 años con antecedente de enfermedad renal crónica estadio III, cardiopatía isquémica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 20% y enfermedad coronaria con angioplastia más stents, INTERMACS 4 (por las iniciales de Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) en el manejo por el grupo de falla cardiaca con bolos de levosimendán y hospitalizaciones recurrentes. Peso: 65 kg; talla: 1,63 m.

El paciente fue llevado a implante de un DAV izquierdo tipo HeartMate 3 como terapia destino; el procedimiento quirúrgico se realizó por esternotomía bajo anestesia general balanceada; en la inducción anestésica se utilizaron lidocaína, fentanil, propofol y vecuronio, e intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa. El mantenimiento se realizó con infusión de fentanil, propofol y sevoflurano. Se hizo manejo analgésico con PCA (por las iniciales de Patient Controlled Analgesia) de fentanil dosis bolo de 20 μg, intervalo de bloqueo de 5 minutos, dosis máxima de 200 μg en 4 horas y acetaminofén 500mg vía oral cada 6 horas.

Durante las primeras 48 horas del postoperatorio, presentó dolor de intensidad muy severa, Escala Visual Análoga (EVA) 8-10 predominante en hemitórax izquierdo, que moduló parcialmente con sistema PCA, y registró consumos de fentanil de 540μg en 48 horas (Tabla 1). Además, se documentó una atelectasia pulmonar izquierda, interpretada por el médico tratante como complicación secundaria a patrón respiratorio superficial por dolor. Simultáneamente, presentó nauseas, vómito y alucinaciones, que se consideraron efectos adversos por el uso de opioides. Ante lo anterior, se decidió al tercer día del postoperatorio hacer un bloqueo ESP de rescate con implante de catéter interfascial.

Tabla 1 Registro de consumo de opioides Patient Controlled Analgesia (PCA) de fentanil. 

Fuente: Autores.

Dado que el paciente se encontraba anticoagulado con infusión de heparina no fraccionada, se la suspendió 4 horas antes del procedimiento. Se trasladó a quirófano, previo consentimiento informado, y mediante ultrasonido se hizo el bloqueo ESP siguiendo la técnica descrita por Forero y colaboradores,⁹ punción única con aguja Tuohy N° 18 en hemitórax izquierdo a nivel T6-T7; se administraron: Bupivacaína con epinefrina al 0,25%, lidocaína al 0,5% y 4mg de dexametasona, con volumen total: 20 ml; además, se hizo paso de catéter interfascial, sin complicaciones (Figura 1). Al finalizar, se redujo la intensidad de dolor a leve (EVA: 1-3). Se reinició anticoagulación a las 2 horas del procedimiento.

Fuente: Autores.

Figura 1 Punción en plano a nivel de T6-T7. 

Seguimiento: requirió 1 bolo de refuerzo con bupivacaína al 0,25% 20 ml cada 24 horas, por 3 días, a través del catéter. Control analgésico EVA: 1-3 y reducción del consumo de fentanil a 80 mg a las 96 horas, sin reaparición de efectos adversos (Tabla 1). Se decidió retirar catéter al quinto día postimplante, junto con los tubos de toracostomía, previa suspensión de heparina por 4 horas. No hubo complicaciones.

Discusión

Los DAV de larga duración como terapia destino o puente a recuperación son una opción cada vez más usada en el manejo de pacientes con falla cardiaca refractaria.^2-5 Actualmente, uno de los retos del manejo perioperatorio es el adecuado control analgésico; esto, debido a que la técnica quirúrgica implica esternotomía o toracotomía,^5,10 y en el caso particular del dispositivo HeartMate 3, su localización intrapericárdica a la altura del ápice del ventrículo izquierdo en pacientes con cardiomegalia hace que se posicione contra la reja costal^5,10 (Figura 2), lo cual, a su vez, aumenta la intensidad del dolor en rango de moderado a severo, y en algunos casos puede llevar a que se convierta en un dolor de difícil manejo, lo que conlleva mayor incidencia complicaciones pulmonares por presencia de patrón respiratorio superficial, hipoventilación e incapacidad de ejecutar mecanismos de tos efectiva, lo que promueve la aparición de atelectasias y neumonías, con incremento de la morbimortalidad.¹¹ Adicionalmente, al comprometer la oxigenación y la ventilación se favorece el aumento de la resistencia vascular pulmonar, lo que puede impactar negativamente la función ventricular derecha,¹² y así alterar el comportamiento hemodinámico y la evolución, y, por lo tanto, prolongar la estancia hospitalaria.

Fuente: Autores.

Figura 2 Esquema de dispositivos de asistencia ventricular HeartMate 3. 

En nuestra institución, el manejo analgésico para los pacientes de cirugía cardiaca se lleva a cabo con un sistema PCA de fentanil endovenoso y acetaminofén vía oral. Sin embargo, el manejo del dolor agudo postoperatorio en los pacientes con HeartMate 3 ha representado un reto para el control analgésico, pues requiere, en ocasiones, bolos de rescate de otros opioides tipo morfina, lo que incrementa la probabilidad de efectos adversos.

Dado lo anterior, se decidió buscar una alternativa de rescate que nos ayudara a lograr un adecuado control del dolor y, así mismo, permitiera una rehabilitación cardiopulmonar de manera satisfactoria, por lo que el bloqueo ESP constituyó una interesante opción.

El bloqueo ESP a nivel torácico fue descrito inicialmente por Forero y colaboradores⁹ consiste en una técnica regional de bloqueo periférico a nivel interfascial administrando un volumen de anestésico local en un plano profundo al musculo erector espinal, el cual se dispersa de manera longitudinal a nivel cráneo-caudal y ventro-dorsal, y así genera una impregnación de las ramas ventrales y dorsales de las raíces de los nervios espinales en la región torácica, con extensión de tres a cinco dermatomas a nivel superior e inferior del sitio de punción, según lo encontrado en disección anatómica en modelos cadavéricos y confirmado con estudios radiológicos.¹³

Adicionalmente, se observa impregnación de anestésico local a la altura de la cadena simpática torácica, lo que genera un bloqueo de la respuesta autonómica y un mayor control del dolor visceral.⁹ Cabe resaltar que debido a su fácil identificación por ultrasonido, así como por el sitio de la punción y por la distribución del anestésico a nivel interfascial, esta técnica es segura para el manejo del dolor somático y visceral. No obstante, se debe tener en cuenta que solo genera bloqueo ipsilateral al sitio de punción, por lo que serán necesarias dos punciones para lograr un abordaje completo en cirugías con incisiones centrales tipo esternotomía.

Desde su descripción en 2016, en la literatura han aparecido múltiples publicaciones del uso analgésico del bloqueo ESP para fractura costal,¹⁴ cirugía torácica no cardiaca^9,15 y cirugía de mama.^16,17 En cirugía cardiaca, la información es limitada; se han descrito algunos casos exitosos de su uso para abordajes a nivel torácico¹⁰ y en cirugía mínimamente invasiva.¹⁸ Recientemente, se reportó su uso en pacientes llevados a implante de DAV izquierda por toracotomía donde se emplea infusión continua de anestésico local para control analgésico, con resultados óptimos.¹⁰ En el caso analizado, se hizo mantenimiento con bolos intermitentes (diarios), pero al comparar los resultados se observan comportamientos similares respecto a la percepción del dolor y al consumo de opioides.

Conclusión

El bloqueo ESP a nivel torácico ecoguiado fue una técnica regional innovadora, fácil y segura, que proporcionó una opción de manejo postoperatorio eficaz dentro de la estrategia analgésica multimodal de un paciente llevado a un implante de DAV tipo HeartMate 3.

Perspectiva del paciente

El paciente refirió presentar una gran mejoría y confort con posterioridad al procedimiento; al analizar el riesgo frente al beneficio, indica, además, que lo recomendaría y aceptaría de nuevo su realización.

Consideraciones éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos se hicieron conforme a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que se siguieron los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado del paciente referido en el artículo.