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Colombian Journal of Anestesiology
Print version ISSN 0120-3347
Rev. colomb. anestesiol. vol.48 no.2 Bogotá Jan./June 2020 Epub Apr 30, 2020
https://doi.org/10.1097/cj9.0000000000000152
Investigación clínica
Clima de seguridad del paciente en unidades quirúrgicas de hospitales colombianos: diferencias por profesión y tipo de contratación
a Doctorado en Epidemiología y Bioestadística, Universidad CES. Medellín, Colombia.
b Grupo de Investigación Calidad, Seguridad y Educación en Salud, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.). Bogotá, Colombia.
c Escuela de Graduados, Universidad CES. Medellín, Colombia.
d Grupo de Investigación en Epidemiología y Bioestadística, Universidad CES. Medellín, Colombia.
e Maestría en Calidad, Universidad CES. Medellín, Colombia.
f Facultad de Medicina, Universidad CES. Medellín, Colombia.
Introducción:
La medición del clima de seguridad (CS) en las instituciones de salud es parte fundamental del desarrollo de una política de seguridad del paciente (PSP). Existe poca información acerca de la medición de clima de seguridad en las unidades quirúrgicas.
Objetivo:
Medir las dimensiones del CS en las unidades quirúrgicas de seis instituciones de salud colombianas según las características del personal.
Métodos:
Estudio de corte transversal. El cuestionario sobre seguridad del paciente en los hospitales (HSOPS) más la adición de un módulo para unidades quirúrgicas se aplicó al personal de seis hospitales de III nivel de Medellín (Colombia). Se midió el porcentaje de respuestas positivas para cada dimensión del CS. Se analizaron las diferencias por profesión y tipo de contratación.
Resultados:
Se incluyeron 442 participantes. El personal de las unidades quirúrgicas percibe un CS débil en respuesta no punitiva al error y carga de trabajo (49,4 % y 59,3 % de respuestas positivas respectivamente). Se encontraron diferencias entre personal médico y de enfermería con puntajes más bajos de percepción de CS en enfermería para aquellas dimensiones relacionadas con cuidado del paciente. Los anestesiólogos presentan puntajes bajos en el reporte de eventos. Existen además diferencias según el tipo de contrato de trabajo.
Conclusiones:
A pesar de la implementación de políticas de seguridad del paciente, persiste la percepción de una cultura punitiva frente al error, con una carga de trabajo elevado. El reconocimiento de las diferencias entre los grupos en las unidades quirúrgicas permitirá focalizar intervenciones que fortalezcan la seguridad del paciente.
Palabras clave: Clima de seguridad del paciente; Cultura de seguridad; Unidades quirúrgicas; HSOPS; Anestesiólogos
Introduction:
The safety climate (SC) measurement in the hospitals, is essential for the development of a patient safety policy (PSP). Information about SC in the operating rooms is scarce.
Objective:
To measure the dimensions of SC in Colombian Operating Rooms according to characteristics of surgical staff.
Methods:
Cross-sectional study. The Hospital Survey on Patient Safety and an additional module for operating rooms were administered to healthcare workers in 6 high-complexity hospitals in the Metropolitan Area of Medellín (Colombia). The positive responses percentage for each dimension was measured. Differences by profession and type of contract were analyzed.
Results:
A total of442 participants were included. The workers in the operating rooms perceive a weak SC in terms of non-punitive response to error and workload (49.4% and 59.3% positive responses, respectively). Differences were found between physicians and nurses with lower scores in nursing for dimensions related to patient care. Anesthesiologists present low scores in events reporting. There are also differences by the type of work contract.
Conclusion:
Despite the PSP, the perception of a punitive culture to error, with a high workload. Recognizing differences between the groups within the surgical units helps to focus interventions strengthening the patient safety.
Keywords: Patient safety climate; Patient safety culture; Operating rooms; HSOPS; Anesthesiologists
Introducción
La cultura de la seguridad puede entenderse como el producto de valores, actitudes y patrones de comportamiento compartidos que determinan el esfuerzo con el que los miembros de una organización dirigen su atención y acción a minimizar el daño resultado del proceso de atención.1 Fortalecer la cultura de la seguridad es uno de los pilares de las políticas de seguridad del paciente (PSP), bajo el supuesto de que una cultura fuerte genera una atención más segura.2,3 El clima de seguridad (CS) es un componente medible de la cultura de seguridad que, mediante la utilización de instrumentos diseñados para su medición, refleja percepción de seguridad en las instituciones de salud. Aunque en la literatura los términos cultura de seguridad y clima de seguridad se utilizan como sinónimos, la cultura corresponde a procesos estables en el tiempo, mientras el clima representa fenómenos más cambiantes.4
Las unidades quirúrgicas manejan procesos de atención altamente complejos en los pacientes con más comorbilidades, lo cual los configura como servicios susceptibles a eventos adversos; sin embargo, en Colombia pocos estudios han medido el CS en este escenario.5
El objetivo del estudio fue medir las dimensiones del CS en las unidades quirúrgicas de seis instituciones de salud colombianas y describirlas de acuerdo con la profesión y tipo de contratación del personal.
Métodos
Estudio de corte transversal con abordaje analítico.
Población
Personal asistencial y administrativo de unidades quirúrgicas (médicos, enfermeras, instrumentadores, químicos farmacéuticos, asistentes administrativos y coordinadores). Se incluyeron hospitales de III nivel de atención, con volúmenes de cirugía mayores a 300 procedimientos al mes, del Área Metropolitana (Medellín, Colombia). Las encuestas fueron aplicadas entre julio y octubre de 2018. Se excluyó personal que tenía un tiempo de permanencia en el servicio menor a 3 meses, y personal responsable del área de calidad y seguridad del paciente. El tamaño de muestra derivó del cálculo para el estudio de validación (420 participantes).
El estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética de Investigación de la Universidad CES (Acta N.° 87) y por los comités de investigación de las instituciones participantes.
Instrumento
Se utilizó la versión en español de la encuesta Hospital Survey on Patient Safety (HSOPS®), desarrollado por la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality).6 Dicho instrumento se utiliza con frecuencia en el medio para medir el CS y los lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente del Ministerio de Salud lo recomiendan.2 Esta encuesta consta de 42 ítems con cinco opciones de respuesta tipo Likert, que evalúa 12 dimensiones: expectativas y acciones de la dirección/supervisión del servicio que promueven la seguridad, aprendizaje organizacional/mejoramiento continuo, trabajo en equipo dentro de las áreas, actitud de comunicación abierta, retroalimentación y comunicación sobre el error, respuesta no punitiva al error, dotación de personal, apoyo y soporte del hospital para la seguridad del paciente, trabajo en equipo entre las áreas del hospital, cambios de turno y transiciones entre servicios, percepción general de la seguridad y frecuencia de reporte de eventos. El instrumento incluye un ítem de percepción general de clima de seguridad.7
En una fase anterior del estudio se validó la versión en español del HSOPS. Mediante un Delphi de expertos en seguridad del paciente se validó apariencia y contenido. En esta fase se adicionaron 16 ítems para el área quirúrgica, que dio como resultado una nueva encuesta de 60 ítems con opciones de respuesta tipo Likert de 5 categorías; posteriormente, en una muestra de 412 trabajadores de seis unidades quirúrgicas se realizó la validación de constructo mediante análisis factorial exploratorio cuyo resultado fue una versión de 10 dimensiones (en proceso de publicación). En la Tabla 1 se encuentran los nombres de las dimensiones y los coeficientes de a de Cronbach obtenidos en el proceso de validación. Los ítems completos están disponibles en el Suplemento digital 1, http://links.lww.com/RCA/A917.
Procedimiento
El instrumento se aplicó al personal de cirugía previo consentimiento escrito informado; la encuesta, de carácter anónimo, se entregó para su autodiligenciamiento y posterior retorno a los investigadores por personal externo a la institución.
Análisis estadístico
Las características de los participantes se presentan como medianas con rango intercuartílico para las variables cuantitativas (previa evaluación de la normalidad con la prueba de Shapiro Wilk), y frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas. Los ítems fueron codificados de acuerdo con la estructura original del HSOPS®; los ítems con formulación negativa fueron invertidos teniendo en cuenta que el CS se concibe como un constructo positivo. Por lo tanto, puntajes altos significan una mejor percepción de clima de seguridad.
El instrumento fue distribuido por personal del equipo investigador (ajeno a la institución estudiada) a todo el personal de las unidades quirúrgicas estudiadas.
Para la medición de los puntajes se aplicó la metodología recomendada por los desarrolladores del instrumento (promedio del porcentaje de respuestas positivas PRP de los ítems de cada factor).8 Los puntajes para cada dimensión se presentan con su intervalo de confianza 95 % (IC 95 %). Se analizaron las diferencias en los puntajes según institución, profesión y tipo de contrato laboral. Los datos fueron analizados en Stata® versión 12.
Resultados
Se recuperaron 442 cuestionarios diligenciados, el porcentaje de retorno de las encuestas fue de 77,1 % con variación entre las instituciones de 70,6 % y 87,5 %. El porcentaje de datos perdidos por variable osciló entre 0,2 y 3,8 %. Todas las instituciones participantes correspondían al nivel III de atención, el número de quirófanos de las unidades varió entre4y9. Cinco instituciones eran de carácter privado y una, publica. Las características del personal participante se presentan en la Tabla 2.
En el personal de las unidades quirúrgicas, los puntajes de percepción de CS, (evaluados como el porcentaje de respuestas positivas para cada dimensión), presentaron diferencias entre instituciones, para todas las dimensiones (Figura 1).
Las dimensiones de CS con una menor puntuación correspondieron a "respuesta no punitiva al error" (PRP: 49,4 %) y "carga de trabajo" (PRP: 52,3 %), tanto en el consolidado como en la discriminación por instituciones. Por otro lado, las nuevas dimensiones agregadas al instrumento "insumos, equipos y dispositivos médicos" y "prácticas seguras" tienen los puntajes más altos (86,4 % y 88,7 % respectivamente). Los resultados de los puntajes totales y discriminados por institución pueden consultarse en el material digital complementario (Suplemento digital 2, http://links.lww.com/RCA/A918).
Las instituciones mostraron también diferencias en los puntajes del ítem "percepción general de seguridad" con puntajes que variaron entre 57,5 %; IC 95 % [42,9-72,1] y 94,2 %; IC 95 % [89,7-98,7].
Diferencias en el clima de seguridad por profesión
En la comparación de la percepción de CS entre el personal de enfermería e instrumentación quirúrgica frente a la percepción de médicos especialistas y anestesiólogos, se encontraron diferencias en las puntuaciones en las dimensiones "trabajo en equipo" (71,1; IC 95 % [65,676,6] para enfermería vs. 85,6; IC 95 % [78,9-92,3] para especialistas) y "carga de trabajo" (44,1; IC 95 % [38,1-50,1] para enfermería vs. 66,2; IC 95 % [57,1-75,3] para especialistas) en los cuales enfermería los califica con puntajes más bajos. En relación con la frecuencia de reporte de eventos y prácticas seguras, los anestesiólogos asignaron los menores puntajes (Tabla 3). Entre especialistas y anestesiólogos no se encontraron diferencias en las puntuaciones para ninguna de las dimensiones.
Diferencias según tipo de contrato
Se encontraron diferencias entre el personal de planta y el personal de prestación de servicios; estos últimos presentan, a su vez, un comportamiento similar a los trabajadores de asociaciones gremiales. La precepción de CS difiere entre personal contratado por prestación de servicios y personal de planta para las dimensiones "carga de trabajo" (48,9; IC 95 % [41,9- 55,9] vs. 65,7; IC 95 % [58,572,9], respectivamente) y "expectativas y acciones del supervisor/administrador" (71,7; IC 95 % [65,4-78,0] vs. 86,5; IC 95 % [81,3-91,7], respectivamente). El personal de planta asignó puntajes más bajos a "frecuencia de reporte de eventos", cuando se compara con el personal de prestación de servicios (52,6; IC 95 % [45,0-60,2] vs. 68,3; IC 95 % [61,8-74,8]) y una situación similar se presenta para "prácticas seguras" (80; IC 95% [73,9-86,1] vs. 91,7; IC 95 % [87,8-95,6]) para personal de planta y prestación de servicios, respectivamente (Figura 2 y Suplemento digital 3, http://links.lww.com/RCA/A919).
Al comparar la percepción de CS entre personal que tiene contacto directo con el paciente y quien no lo tiene, no se encontraron diferencias para ninguna dimensión.
Discusión
Las mediciones de CS del paciente en las instituciones de salud han tomado importancia bajo el supuesto de que fortalecer la cultura de la seguridad podría disminuir los eventos adversos. Las unidades quirúrgicas presentan características específicas, diferentes a otros servicios asistenciales, por lo que el CS también puede presentar características particulares. Haytman y colaboradores reportan puntajes más bajos de CS en unidades quirúrgicas cuando se compara con otras áreas del hospital.9
El presente estudio identificó que la percepción sobre el CS varía entre las instituciones; aquellas calificadas con puntajes más bajos en una dimensión, también presentaron puntajes bajos en las otras dimensiones, lo que permite identificar estadios diferentes de consolidación del CS del paciente, entre las instituciones. Por tal razón, se requiere complementar los análisis agregados con comparaciones entre instituciones.
Existe, en general, una percepción más baja del CS en las dimensiones carga de trabajo y respuesta no punitiva al error; estos hallazgos concuerdan con otros reportes. Una revisión sistemática reciente evaluó estudios que midieron el CS utilizando este mismo instrumento, y mostró que estas dos dimensiones eran las que se describían
como débiles con mayor frecuencia.10 La calificación más baja del CS en la dimensión carga de trabajo fue reportada por el personal de enfermería; este aspecto reviste especial interés porque indicadores de suficiencia de personal en los servicios se han relacionado directamente con eventos adversos. Un estudio reciente en 9 países informa que un aumento en la carga laboral para el personal de enfermería en un paciente aumenta el odds de mortalidad post-operatoria en un 7 %.11 Se hace, por lo tanto, necesario profundizar en los factores que influyen en la carga de trabajo en las instituciones y que pueden ser modificables, como la disponibilidad de personal y el diseño y organización del ambiente de trabajo.12,13 Para el personal de enfermería se han descrito "obstáculos para el desempeño", que directamente influyen en la carga de trabajo, la seguridad de la atención y la calidad de vida laboral, los cuales podrían ser modificados con intervenciones sencillas.14
Las calificaciones del CS para la dimensión "respuesta no punitiva al error", aunque sin diferencias entre los grupos analizados, fueron consistentemente bajas; un estudio realizado en 92 hospitales en Estados Unidos utilizando otro instrumento de medición identifica esta como una de las dimensiones más problemáticas;15 adicionalmente, dos estudios observacionales recientes reportan esta dimensión de la CS como la más débil;16,17 similares resultados han sido descritos en otros países18-20 y en Colombia.21,22 Los sistemas de reporte voluntarios se han utilizado como estrategia de medición de eventos adversos y en nuestro medio son un insumo importante para las unidades de seguridad del paciente.2,23,24 Una percepción alta de respuesta punitiva al error se ha relacionado con bajo desempeño de estos sistemas; aunque la percepción de los individuos por sí misma no es un indicador de la frecuencia del evento adverso, este hallazgo hace pensar en la importancia de fortalecer un clima no punitivo y evaluar su efecto en la frecuencia de reporte de eventos adversos.25,26
El análisis por profesión y por tipo de contrato sugiere que las dimensiones "problemáticas" dentro de los grupos son persistentemente las mismas que en el consolidado, lo que permite identificar oportunidades de mejora con intervenciones generales aplicables a todo el servicio. Por otro lado, las diferencias según características del personal facilitan el diseño de estrategias focalizadas a grupos.
El personal de enfermería califica el CS con puntajes más bajos en aspectos directamente relacionados con la actividad asistencial, lo que puede relacionarse con su perfil y actividades de cuidador; por otro lado, los anestesiólogos presentan baja frecuencia de reporte de eventos y califican con puntajes bajos la aplicación y evaluación de prácticas seguras. Comportamientos similares se han descrito por otros estudios.15,17 Las diferencias en la percepción de clima de seguridad entre personal de planta y prestación de servicios podrían estar relacionadas con el sentido de pertenencia, la estabilidad y los incentivos laborales para las diferentes modalidades de contratación. Se requiere profundizar en el significado de estos hallazgos por medio de estudios con enfoque cualitativo.
Aunque en Colombia se aconseja realizar mediciones periódicas de clima de seguridad, los autores desconocen estudios en los que se evalúen específicamente las unidades quirúrgicas; por otra parte, el presente estudio presenta los resultados después de un proceso de validación y medición de propiedades psicométricas del instrumento. Otras fortalezas adicionales del estudio radican en la proporción de retorno de la encuesta, que puede considerarse alta y en la aplicación del instrumento por personal ajeno a la institución, lo que disminuye el sesgo de respuesta por influencia de personal jerárquico.
Existen, sin embargo, algunas limitaciones: el personal que no contestó podría tener una percepción diferente de clima de seguridad, por otra parte, la extrapolación a instrucciones con características diferentes (por ejemplo, otros niveles de atención) podría ser limitada. Las diferencias encontradas en los puntajes según profesión y tipo de contrato podrían estar relacionadas con otros factores como el tiempo en la profesión, el tipo de hospital, las condiciones laborales, etc. Estudios adicionales podrían evaluar estos factores. Por otro lado, la evaluación de la percepción de clima de seguridad con encuestas basadas en mediciones puramente cuantitativas podría simplificar y limitar el estudio de un fenómeno más amplio, como el desarrollo de una cultura de la seguridad.27
Finalmente, es necesario aclarar que los puntajes de percepción de CS no necesariamente implican instituciones menos seguras; se requiere, por lo tanto, evaluar en estudios futuros si la variabilidad entre instituciones en el clima de seguridad explica en parte las diferencias en desenlaces de seguridad del paciente, como los eventos adversos, entre instituciones.
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Como citar este artículo: Arias-Botero JH, Segura-Cardona ÁM, Acosta Rodríguez F, Saldarriaga CA, Gomez-Arias RD. Patient safety climate in operating rooms at Colombian hospitals: differences by profession and type of contract. Colombian Journal of Anesthesiology. 2020;48:71-77.
Copyright © 2020 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.). Published by Wolters Kluwer. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Responsabilidades éticas El estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética de Investigación en Humanos de la Universidad CES (Acta N.° 87 del 9 de noviembre de 2015) y por los comités de investigación de las instituciones participantes. Para la aplicación de la encuesta se solicitó consentimiento informado por escrito a los participantes.
Financiamiento Este proyecto fue financiado por la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) y la Universidad CES, convenio INV052017001.
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