Introducción

La vía aérea difícil (VAD) es clásicamente definida por la ASA (American Society of Anesthesiologists) como la situación clínica en la que un anestesiólogo convencionalmente entrenado tiene dificultades para la ventilación con máscara facial, intubación traqueal o ambas.¹ Cuando se detecta antes de la inducción se clasifica como vía aérea difícil anticipada (VADA), escenario de gran interés en la práctica anestésica, puesto que se asocia con alta morbilidad y mortalidad en caso de fallo.²

Existe consenso en que el estándar de cuidado para esta situación es realizar el manejo de la vía aérea con el paciente despierto o en ventilación espontánea,³ principalmente en escenarios de trauma^4,5 y en el paciente críticamente enfermo.^6,7 Para esto, la fibroscopia flexible y la videoendoscopia de intubación, aunque son reconocidas como herramientas alternativas versátiles, pueden fallar.

La evidencia es escasa para el escenario de VADA rescatada con videolaringoscopia; únicamente se describe un abordaje combinado con fibrolaringoscopia y videolaringoscopia en el escenario de trauma cerrado de vía aérea.⁸ Reportamos siete casos en los que la videolaringoscopia de valva angulada fue usada con éxito como rescate de la fibroscopia flexible en pacientes despiertos con vía aérea difícil anticipada.

Casos clínicos

Todos los casos reportados en el presente informe fueron diagnosticados como VADA y sometidos a técnica de intubación despierto con fibroscopia flexible. La sedación se basó en remifentanilo titulando dosis entre 0.1 y 0.3 ug/ k/min, asociado a técnica de instilación de lidocaína simple al 2% por canal de trabajo "spray as you go", con dosis entre 200 y 450 mg y aplicación de 50 ug de oximetazolina tópica por ambas fosas nasales, además de administración de anestésico local en el sitio anatómico de entrada del fibroscopio (orofaringe o nasofaringe con lidocaína simple al 10% - atomizador).

Las características basales de los pacientes y la técnica de rescate luego de falla se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1 Características basales de los pacientes y técnica de rescate. 

AO=apertura oral, DEM = distancia esternomentoniana, DTM=distancia tiromentoniana, LM=limitación a la movilidad cervical, PMLS=prueba de mordida del labio superior, TAC = tomografía axial de cráneo, TM=tipo de mordida.

Fuente: Autores.

Discusión

El paciente con VAD es uno de los mayores retos para el anestesiólogo. Se ha reconocido como el estándar de oro para el manejo de los pacientes con VADA el acceso a la vía aérea con paciente despierto, a través de técnicas como fibrobroncoscopia, la cual es la opción más estudiada y recomendada.^2,9 Sin embargo, esta tiene algunas desventajas relacionadas con el entrenamiento requerido, las habilidades necesarias para la identificación de estructuras de la vía aérea, los costos, la necesidad de mantenimiento frecuente y la fragilidad del equipo.

Se ha reportado fallo en condiciones como obstrucción para el paso nasal, tumores en la pared faríngea posterior, presencia de secreciones y sangre, trauma de vía aérea, obstrucción completa de esta, anatomía distorsionada o limitaciones técnicas con el acceso del tubo endotraqueal a la cavidad glótica,^10-13 situaciones que obligan al cambio inmediato del plan de acceso para la intubación.¹⁴

Entre dichos planes se han descrito los accesos traslaríngeos como parte del rescate, aunque estas técnicas pueden tener limitaciones dadas por la falta de experiencia del anestesiólogo, la morbilidad, las complicaciones posteriores y el tiempo requerido para su realización. Se reporta que el éxito del acceso traslaríngeo realizado por anestesiólogos en situaciones de emergencia es bastante bajo, siendo alcanzado únicamente en el 36% de los procedimientos. Series como el National Audit Proyect 4 reportan una tasa de falla de hasta el 60%.¹⁵ Por tal motivo, actualmente se recomienda la técnica abierta sugerida en las guías de la DAS (Difficult Airway Society), con hoja de bisturí, bougie y tubo endotraqueal No. 6.0, la cual requiere menor entrenamiento y poco tiempo para su realización, y cuenta con tasas de éxito mayores.¹⁶

Igualmente, se describen otros planes anestésicos ante la falla de la intubación a través de fibra óptica, como la intubación a ciegas a través de dispositivos supraglóticos de intubación, la intubación a ciegas con guía metálica y la videolaringoscopia. Esta última técnica ha venido ganando relevancia en los últimos años para pacientes con VADA, incluso equiparándose a los resultados obtenidos a través de técnicas con fibroscopia, dando la posibilidad de asegurar de forma más rápida la vía aérea. Se estima que el anestesiólogo debe realizar 25 intubaciones con FBC para obtener la curva de aprendizaje básica, mientras que con VL únicamente necesita entre 16 intubaciones para obtener el mismo grado de destreza.¹⁷

En el año 2018 se realizó un metanálisis de 429 pacientes, el cual comparó VAL vs. FBC para intubación en paciente despierto. Este estudio demostró menor tiempo de intubación con la técnica de VL (45 segundos) en relación con la FBC, pese a que no existieron diferencias en las tasas de éxito global, en la satisfacción de los pacientes ni en los efectos adversos posteriores con ambas estrategias.¹⁷

El fallo de fibroscopia en paciente despierto y la pérdida de la vía aérea previamente asegurada por personal entrenado es muy poco común. Los siete casos expuestos representan el 0.76% de los pacientes atendidos por el grupo de vía aérea de la Universidad de Antioquia (921) en los últimos 3 años.

Las causas de falla se resumen en la Tabla 1, las cuales, a criterio de los autores, se debieron a la limitación mecánica dada por el aumento de curvatura anterior (caso 1) o la obstrucción de vía aérea por alteración anatómica (casos 3, 4,5,6 y 7) (Figura 1). Todos estos se resolvieron con el uso de VL, la cual permitió la tracción del ligamento tirohioideo en directa relación con la vallécula, aumentó la apertura glótica y disminuyó la curvatura en flexión cervical (Figura 2). Por otra parte, dado que la inserción del tubo traqueal en videolaringoscopia es separada de la visualización (valvas no canaladas), se pueden intercambiar fácilmente diferentes tamaños de tubos traqueales con guía, a diferencia de la técnica con fibroscopia, en donde cada cambio de tamaño del tubo requiere nueva exploración.

Fuente: Autores.

Figura 1 reconstrucción de vía aérea en 3D (caso 6, estenosis subglótica 90%). 

Fuente: Autores.

Figura 2 Rescate con videolaringoscopia D-Blade en paciente con síndrome de Morquio.  

Dado que el tiempo de intubación con VL es mucho menor que con fibroscopia, el cual es reportado de mínimo 10 minutos para personal experto, los rescates de extubación por cambios de posición o inadecuada fijación pueden tener mayor éxito con VL (caso 2).

Conclusiones

Con esta serie de casos concluimos que la VL puede ser una gran alternativa para VADA en paciente despierto en quien la intubación a través de FBC ha fallado. Resaltamos ventajas previamente reportadas para la VL, como el mejor campo visual, la posibilidad de uso de diferentes tubos y el cambio de estos durante el procedimiento sin perder la visualización, así como la tracción de los tejidos que aumenta la apertura glótica en casos de anormalidad anatómica de la vía aérea y el rápido cambio de tubos traqueales.

Nuestro estudio tiene limitaciones por ser una serie de casos; no obstante, se considera novedoso, dado que la falla de la fibroscopia en el personal experto es muy poco común. Consideramos que los anestesiólogos deben entrenarse en el uso de la videolaringoscopia en VADA, especialmente en preparación de planes claros antes del abordaje de pacientes complejos, lo cual podría mejorar la seguridad en anestesia.

Finalmente, consideramos que se requieren más estudios en vía aérea difícil anticipada para determinar qué tipo de videolaringoscopio se ajusta más a este contexto y en qué situaciones está indicado usarlo como plan A, incluso antes o en conjunto con la fibroscopia flexible.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Cada uno de los participantes fueron informados antes de la realización del procedimiento en relación con las alternativas y dispositivos de vía aérea difícil, incluyendo sus riesgos, beneficios y la necesidad de realizar tales abordajes bajo sedación grado I. Cada uno de ellos diligenciaron el consentimiento informado del grupo de vía aérea difícil de la Universidad de Antioquia previo al procedimiento anestésico. Se anexa documento. No se requirieron otras resoluciones o aprobaciones al tratarse de una revisión tipo serie de casos, en donde los planes clínicos estaban basados en las recomendaciones científicas internacionales sin necesidad de intervenir en opciones diferentes a las establecidas en la literatura.