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Colombian Journal of Anestesiology

Print version ISSN 0120-3347On-line version ISSN 2256-2087

Rev. colomb. anestesiol. vol.48 no.3 Bogotá July/Sept. 2020  Epub Oct 15, 2020

https://doi.org/10.1097/cj9.0000000000000161 

Articulos de Revisión Sistemática

Mortalidad en pacientes con trauma civil y transfusion masiva tratados con una relación alta de plasma: globulos rojos versus una relacion baja. Revision sistemática y metaanálisis

Henry Oliveros Rodrígueza  * 

Fernando Ríosa  b 

Cristhian Rubioc 

Daniel Martin Arsaniosa 

Andrés Felipe Herazoa 

Luis Mateo Beltrána 

Paloma Garcíaa 

Annie Cifuentesa 

Juliana Muñoza 

Javier Polaníaa 

a Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana. Chía, Colombia.

b Clínica Universidad de La Sabana. Chía, Colombia.

c Maestría en Epidemiología, Facultad de Medicina, Universidad de la Sabana Chía, Colombia.


Resumen

Introducción:

El sangrado masivo en los pacientes con trauma civil propicia el desarrollo de coagulopatía dilucional. La transfusión de plasma y glóbulos rojos con una relación alta ha sido efectiva para disminuir la mortalidad en pacientes con trauma de guerra; sin embargo, su evidencia en trauma civil es controversial.

Objetivo:

Evaluar el efecto sobre la mortalidad de la transfusión de plasma: glóbulos rojos con relación alta (TPGR-RA) versus baja, en pacientes con sangrado masivo por trauma civil.

Métodos:

Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales y experimentos clínicos publicados en el periodo de enero de 2007 a junio de 2019. El desenlace principal fue mortalidad temprana (24 horas) y tardía (30 días), utilizando el modelo de efectos fijos y aleatorios.

Resultados:

De 1.295 estudios identificados se incluyeron 33: dos experimentos clínicos y 31 estudios observacionales. El uso de TPGR-RA mostró una disminución de la mortalidad temprana (OR 0,67; IC 95 %, 0,60-0,75) y tardía (OR 0,79; IC 95 %, 0,71-0,87) cuando se analizaron los estudios observacionales, pero no hubo diferencias cuando se evaluaron los experimentos clínicos (OR 0,89; IC 95 %, 0,64-1,26). La exclusión de pacientes que fallecieron en las primeras 24 horas fue una fuente de heterogeneidad. La gravedad del trauma, ISS (por las iniciales en inglés de injury severity score)modificó la asociación entre la TPGR-RA y mortalidad, siendo menor el efecto protector cuando el ISS era alto.

Conclusiones:

El uso de TPGR-RA en pacientes con trauma civil y transfusión masiva (TM) tiene efecto protector sobre la mortalidad en los estudios observacionales. La exclusión de pacientes fallecidos en las primeras 24 horas fue causa de heterogeneidad.

Palabras clave: Metaanálisis; Transfusión masiva; Trauma civil; Mortalidad; Plasma; Eritrocitos

Abstract

Introduction:

Massive bleeding in civilian trauma patients leads to dilutional coagulopathy. Transfusion with high plasma:red blood cell (RBC) ratio has been effective in reducing mortality in war trauma patients. However, in civilian trauma the evidence is controversial.

Objective:

To assess the impact on mortality of high vs low plasma:RBC ratio transfusion, in civilian trauma patients with massive bleeding.

Methods:

A systematic review and meta-analysis, including observational studies and clinical trials, was conducted. Data bases were systemically searched for relevant studies between January 2007 and June 2019. The main outcome was early (24-hours) and late (30-day) mortality. Fixed and random effects models were used.

Results:

Out of 1295 studies identified, 33 were selected: 2 clinical trials and 31 observational studies. The analysis of observational trials showed both decreased early mortality (odds ratio [OR] 0.67; 95% confidence interval [CI], 0.60-0.75) and late mortality (OR 0.79; 95% CI, 0.71-0.87) with the use of high plasma:RBC ratio transfusion, but there were no differences when clinical trials were evaluated (OR 0.89; 95% CI, 0.64-1.26). The exclusion of patients who died within the first 24 hours was a source of heterogeneity. The Injury Severity Score (ISS) altered the association between high plasma:RBC ratio and mortality, with a reduced protective effect when the ISS was high.

Conclusion:

The use of high vs low plasma: RBC ratio transfusion, in patients with massive bleeding due to civil trauma, has a protective effect on early and late mortality in observational studies. The exclusion of patients who died within the first 24 hours was a source of heterogeneity.

Keywords: Meta-analysis; Mas sive transfusion; Civilian trau ma; Mortality; Plasma; Red blood cells

Introducción

En el paciente con trauma las principales causas de muerte durante las primeras 24 horas corresponden a exanguinación y lesiones del sistema nervioso central (SNC). Cuando se presenta sangrado masivo que involucra el SNC, la mortalidad alcanza el 50 % en la primera hora.1 La hemorragia produce cambios importantes en la fisiología, que pueden llegar hasta la instauración de la tríada letal de acidosis, hipotermia y coagulopatía,2 las anormalidades en la coagulación son un factor indepen diente de mortalidad3 responsable de un 30 % de la mortalidad en los pacientes con trauma civil.4 El trata miento inicial del paciente traumatizado requiere el control quirúrgico de los daños y el manejo del choque hemorrágico con el fin de reducir al mínimo la pérdida de sangre y restaurar la perfusión tisular.5 Dentro de dichas intervenciones se incluye minimizar el uso de cristaloides para evitar tanto la disfunción de órgano asociada a sobrecarga hídrica como la coagulopatía dilucional, y el uso temprano de hemoderivados.6 Estas medidas corre sponden a la reanimación con control de daños, que tiene por objetivo realizar una resucitación hemostática que per mita evitar la muerte por exanguinación.7 En pacientes con trauma, que requieren transfusión masiva, se ha estudiado la relación de plasma fresco congelado (PFC), plaquetas y glóbulos rojos (GR) que brinde el mayor efecto protector. En consecuencia, existe un número creciente de estudios que evalúan el efecto de la relación PFC:GR en desenlaces como mortalidad o disfunción orgánica multiple con resultados controvertidos.

Desde 2005, la United States Army's Institute of Surgical Research Conference propuso la administración de una relación alta (1:1:1) en lugar de una relación baja (1:1:2).8 Posteriormente, el estudio Prospective, observational, multi-center, major trauma transfusion(PROMMTT)9 encontró que la administración de hemoderivados con una relación alta de PFC:GR estuvo asociada con disminución en la mortalidad durante las primera seis horas posteriores al trauma. En contraste, el ensayo clínico Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma (PROPPR),10,11 no encontró disminución en la mortalidad a las 24 horas y a los 30 días; sin embargo, hubo menor riesgo de muerte temprana por exanguinación y mayor control del san grado en los pacientes tratados con relación alta. Adicionalmente, algunos estudios han reportado un aumento de complicaciones pulmonares y disfunción orgánica múltiple con el mayor aporte de PFC.12,13

A pesar del consenso para intervenir tempranamente la coagulopatía, con uso limitado de cristaloides y trata miento precoz con hemoderivados,14 no hay claridad sobre qué relación entre plasma y glóbulos rojos propor ciona los mejores desenlaces. Algunos estudios observacionales y experimentos clínicos han comparado diferentes relaciones de PFC:GR con diversos resultados, atribuibles a diferencias en la definición de sangrado masivo, exclusión temprana de pacientes fallecidos e intervenciones en diferentes tiempos.15,16

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar el efecto sobre la mortalidad temprana y tardía de la administración de PFC:GR con relación alta (TPGR-RA) versus baja, en pacientes con sangrado masivo por trauma civil y determinar las fuentes de heterogeneidad de los estudios.

Metodología

Selección de los estudios

Se realizó una revisión sistemática de la literatura para identificar los estudios observacionales y ensayos clínicos controlados que respondieran la pregunta de investigación, sin restricción de idioma. Se siguieron las recomendaciones de la declaración PRISMA (Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses).17 El protocolo de la revisión sistemática fue registrado previamente en PROSPERO (Record ID 111387).

La calidad de los estudios observacionales se evalú utilizando la escala Newcastle-Ottawa Scale (NOS),18 y para los experimentos clínicos se siguieron las instruc ciones de la colaboración Cochrane.19 Para la identificación de los estudios se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas, desde la semana 1 de 1990 hasta la semana 40 del 2019: MEDLINE, MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations, MEDLINE Daily Update, Embase, PsycINFO, y Lilacs, con la siguiente estrategia de busqueda: (trauma OR traumatic OR injur* OR wound*) AND (massive OR major) AND (haemorrhag* OR hemorrhag* OR bleed* OR transfus* OR blood) AND (plasma OR component) AND (mortal* OR death* OR die OR died). Adicionalmente se utilizaron los filtros estruc turados validados para estudios observacionales de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y para experimento clínicos controlados. Se complementó la búsqueda de manera manual con la estrategia de bola de nieve y búsqueda de literatura gris a través de OpenGrey.

Criterios de inclusión de los estudios en esta revisión

Se incluyeron los estudios que cumplieran los siguientes criterios: Experimentos clínicos controlados o estudios observacionales de cohorte, casos y controles, debían incluir pacientes con trauma civil, informar la relación de la administración de PFC:GR, evaluar el desenlace de mortalidad y acogerse a la definición de transfusión masiva previamente establecida ≥ 10 unidades en 24 horas, ≥ 6 unidades en 12 horas o ≥ 5 unidades en cuatro horas).20

Criterios de exclusión de los estudios

Se excluyeron los estudios con las siguientes caracter ísticas: a) estudios como reportes de caso o series de caso; b) estudios cuyo comparador fuese una cohorte histórica; c) estudios que no tuvieron en cuenta la gravedad de los pacientes mediante escalas como el Injury Severity Score (ISS); y d) estudios que incluían pacientes con trauma de guerra o militar o que incluyeran pacientes de cirugía programada.

Extracción de la información

Se extrajo de cada estudio la información respecto a la relación de PFC:GR utilizada en cada uno de los grupos de comparación, la edad promedio, la gravedad evaluada mediante el puntaje de ISS, y en cuanto a los desenlaces la mortalidad a las 6 horas, 12 horas, 24 horas y a los 30 días de egreso del hospital. Dos revisores (HO, DM) verificaron independientemente la totalidad de los resúmenes, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y de exclusión. Se establecieron y se conciliaron las diferencias de los estudios seleccionados, los cuales se revisaron en texto completo de manera independiente.

Análisis estadístico

La calidad de los estudios observacionales seleccionados fue evaluada mediante la escala de Newcastle-Ottawa (NOS),18 y para los experimentos clínicos se siguieron las instrucciones de la colaboración Cochrane.19 Dos revisores (HO, DM) de manera independiente asignaron el puntaje de calidad y resolvieron los desacuerdos por consenso. Se consideraron estudios de alta calidad aquellos que obtuvieron siete o más puntos en la NOS. La hetero geneidad de los estudios fue evaluada mediante la Q de Cochran, el I2, y el índice Tau, se consideró una elevada heterogeneidad con un I2> de 50 %. Para cada uno de los estudios se obtuvo la medida de los odds ratio (OR) con sus correspondientes intervalos de confianza (CI). La morta lidad antes de las 24 horas fue considerada temprana y a los 30 días, tardía. Se tuvo en cuenta la relación PFC:GR utilizada tanto en la intervención como en el comparador, y se aceptó como relación alta la definida por cada estudio. Una razón de 1:1 representaba igual número de unidades de PFC y GR; en contraste, una relación de 1:2 correspondía al doble de unidades de GR por cada unidad de PFC, siendo esta ultima una relación más baja. Para la combinación del desenlace de mortalidades temprana y tardía, se estratificó de acuerdo con la exclusión de pacientes fallecidos a las 6, 12 y 24 horas, con el fin de evaluar la oportunidad desigual de recibir un tratamiento por la supervivencia. Para cada una de las medidas de resumen fueron obtenidos los valores de OR mediante los modelos de efectos fijos del método de Mantel y Hansen; el modelo de efectos aleatorios por inverso de la varianza, gráficos y análisis se efectuaron utilizando el paquete estadístico STATA 15.0 (StataCorp, College Station, TX).

Resultados

Hallazgos generales y evaluación de la calidad de los estudios

Mediante la estrategia de búsqueda fueron identificados 1.295 estudios de los cuales se seleccionaron 74 por título y resumen; 25 no cumplían con los criterios de inclusión y otros 16 fueron excluidos por diferentes razones, final mente, 33 estudios fueron incluidos para el análisis (Figura 1).

Fuente. Autores.

Figura 1 Flujograma identificación y selección de los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión. 

De los estudios incluidos, en 22 se reportó la mortalidad en las primeras 24 horas, en otros 22 el desenlace de muerte a 30 días, y 15 estudios reportaron ambos desenlaces. La mayoría de estudios establecieron como relación alta de PFC:GR puntos de corte mayores a 1:1,5 y 1:2. La calidad de los estudios observacionales evaluada mediante la escala NOS18 fue de tres puntos para un solo estudio.21 Los demás tuvieron puntuaciones entre 6 y 9, lo cual se traduce en adecuada-buena calidad. En los experimentos clínicos el riesgo de sesgo fue bajo (Tabla 1).

Tabla 1 Características generales de los estudios. 

Autor año (referencia) Desenlace mortalidad n Edad ISS Relacion alta Plasma:GR Odds Ratio IC (95 %) Calidad Newcastle Ottawa (18)
2008-Holcomb et al.40 30 días 418 39 33 1:2 1,99 (1,32- 2,98) 8
24 horas 418 39 33 1:2 1,81 (0,16-2,81) 8
2008-Sperry et al.41 30 días 415 41 34 1:1,5 0,73 (0,45-1,20) 8
12 horas 415 41 34 1:1,5 0,28 (0,10-0,80) 8
2008-Duchesne et al.42 24 horas 135 33 27 1:1 0,05 (0,02-0,13) 8
2008-Maegele et al.43 30 días 713 41 41 1:1 0,51 (0,36-0,71) 8
24 horas 713 41 41 1:1 0,34 (0,22-0,41) 8
2008-Gunter et al.44 30 días 259 34 25 2:3 0,43 (0,24-0,76) 6
2008-Kashuk et al.45 24 horas 140 35 36 1:2 0,54 (0,27-1,06) 6
2009-Teixeira et al.46 30 días 383 32 31 1:2 0,37 (0,26-0,60) 7
2009-Snyder et al.47 24 horas 134 39 33 1:2 0,48 (0,24-0,96) 7
2009-Dente et al.48 30 días 73 35 29 1:1 0,56 (0,20-1,55) 6
24 horas 73 35 29 1:1 0,37 (0,11-1,23) 6
2009-Zink et al.49 30 días 452 33 31 1:1 0,43 (0,22-0,83) 6
6 horas 452 33 31 1:1 0,07 (0,01-0,55) 6
2010-Mitra et al.50 30 días 331 42 36 1:1,5 0,93 (0,49-1,74) 9
4 horas 331 42 36 1:1,5 0,32 (0,10-1,08) 9
2010-Shaz et al.51 30 días 190 37 27 1:2 1,18 (0,66-2,10) 6
24 horas 190 37 27 1:2 1,8 (0,92-3,54) 6
2011-Lustenberger et al.52 24 horas 229 40 37 1:1,5 0,08 (0,04-0,16) 7
2011-Spoerke et al.53 30 días 529 NA NA 1:4 0,39 (0,25-0,62) 7
24 horas 529 NA NA 1:4 0,29 (0,16-0,52) 7
2011-Rowell et al.54 30 días 704 40 32 1:2 0,71 (0,53-0,96) 9
24 horas 704 40 NA 1:2 0,54 (0,38-0,76) 9
2011-Peiniger et al.55 30 días 1250 41.8 42 1:2 2,11 (1,65-2,69) 9
24 horas 1250 41.8 42 1:2 3,29 (2,52-4,29) 9
2011-Magnotti et al.56 24 horas 103 38 32 1:2 0,39 (0,17-0,89) 7
2011-Borgman57 30 días 659 43 34 1:2 0,61 (0,44-0,85) 8
24 horas 659 43 34 1:2 0,47 (0,33-0,68) 8
2011-Biasi et al.58 24 horas 393 39 32 1:3 1,54 (0,93-2,54) 6
2011-Spinella59 30 días 461 38 40 1:2 0,74 (0,40-1,35) 6
2011-Wafaisade60 30 días 1362 45 36 1:1 0,66 (0,51-0,85) 8
24 horas 1362 45 36 1:1 0,51 (0,36-0,73) 8
2012-Brown et al.61 6 horas 604 43 37 1:1,5 0,37 (0,14-0,95) 6
2012-Sharpe et al.27 30 días 135 37 32 1:1,5 0,46 (0,23-0,94) 7
2013-Duchesne et al.62 24 horas 451 38 23 1:2 0,38 (0,22-0,65) 9
2013-Simms et al.63 3 horas 151 33 29 1:1,4 0,19 (0,08-0,45) 6
2013-Guidry et al.64 6 horas 234 35 25 1:2 0,63 (0,35-1,14) 9
2013-Nascimento et al.65 30 días 69 41 35 1:1 4 (1,03-16,3)
2014-Kudo et al.66 30 días 15 60 25 1:1,5 0,8 (0,10-6,35) 7
6 horas 15 60 25 1:1.5 1 (0,11-8,95) 7
2014-Kim et al.67 30 días 100 47 32 1:2 0,61 (0,26-1,46) 8
24 horas 100 47 32 1:2 0,08 (0,02-0,39) 8
2015- Rubén Peralta et al.21 30 días 77 34 29 1:1,5 0,2 (0,07-0,55) 3
24 horas 77 34 29 1:1,5 0,15 (0,05-0,45) 3
2016-Stanworth68 24 horas 298 38 28 1:2 0,35 (0,19-0,65) 9
2016-Holcomb11 30 días 680 34 26 1:1 0,81 (0,57-1,15)
24 horas 680 34 26 1:1 0,71 (0,47-1,09)
2018- Endo29 30 días 1777 NA NA 1:1,25 0,85 (0,60-1,21) 8

* RCT experimentos clínicos controlados.

Fuente: Autores.

Medidas de resumen de la evaluación de mortalidad

Cuando se analizaron los 31 estudios observacionales (n = 13.924), el uso de TPGR-RA se asoció a menor mortalidad temprana (OR 0,67; IC 95 %, 0,60-0,75) y tardía (OR 0,79; IC 95 %, 0,71-0,87), pero, con una elevada heterogeneidad para ambos estimativos, con un I2 de 91,9 % y 86,3 % respectivamente. No hubo diferencias entre los grupos cuando se evaluaron los experimentos clínicos (n = 749) (OR 0,89; IC 95 %, 0,64-1,26), y la heterogeneidad fue alta (I2 79,8 %). Para los estudios observacionales se tuvieron en cuenta las diferencias que se podrían dar por la exclusión de los pacientes fallecidos en el trascurso de las primeras 24 horas desde el ingreso, para lo cual se obtuvieron las medidas de resumen de manera estratificada (6 horas, 12 horas, 24 horas y estudios que no excluyeron fallecidos). Se encontró que al no excluir los muertos en las primeras 24 horas, se mantenía el efecto protector sobre la mortalidad temprana (OR 0,58; IC 95 %, 0,38-0,89), pero no para la mortalidad tardía (OR 0,72; IC 95 %, 0,46-1,11) (Figura 2).

Fuente. Autores.

Figura 2 Efecto de la relación alta de PFC:GR vs. baja sobre la mortalidad. A: Mortalidad a 24 horas en estudios observacionales. B: Mortalidad a 30 días en estudios observacionales. C: Mortalidad en experimentos clínicos. 

Evaluación de la heterogeneidad

Como se observa en la Tabla 2, cuando la mortalidad se estratificó de acuerdo con la exclusión de pacientes fallecidos a las 6, 12 y 24 horas, la heterogeneidad disminuyó en todas las categorías comparada con el I2 global. Se realizaron estratificaciones adicionales teniendo en cuenta el tiempo en el cual se instauró la transfusión (4, 6, 12 y 24 horas), sin observar disminución de la heterogeneidad entre los estudios.

Tabla 2 Medidas de resumen de mortalidad temprana y tardía de acuerdo con la exclusión de pacientes con sangrado masivo. 

* Con valor de p < de 0,05.

Fuente: Autores.

Meta-regresión

Para evaluar el ISS y la edad sobre la asociación entre una TPGR-RA y la mortalidad temprana y tardía se realizó una meta-regresión utilizando el modelo de efectos aleatorios. Como se observa en la Figura 3, a medida que aumenta el valor ISS, la fuerza de la asociación entre la TPGR-RA y mortalidad disminuye. Esto se infiere del valor de la pendiente ß0 = 1.6 para la mortalidad temprana y ß0 = 1.7 para la mortalidad tardía. Sin embargo, los intervalos de confianza son amplios y contienen el valor de cero.

Fuente. Autores.

Figura 3 Meta regresión del efecto modificador del ISS sobre la asociación de TPGR-RA y mortalidad. 

Sesgo de publicación

La evaluación del sesgo de publicación se realizó mediante el gráfico de embudo y la prueba de Egger para determinar la asimetría mediante regresión lineal. Se encontró una asimetría principalmente para los estudios que evaluaron el desenlace de mortalidad tardía. Esta asimetría podría obedecer a la elevada heterogeneidad, a las diferencias de calidad y el tamaño de los estudios (Figura 4).

Fuente. Autores.

Figura 4 Evaluación del sesgo de publicación en los estudios que reportaron mortalidad temprana y tardía (A y B, respectivamente). 

Discusión

En el presente metaanálisis, el uso de TPGR-RA en pacientes con trauma civil y transfusión masiva, se asoció a un menor riesgo de mortalidad en las primeras 24 horas y a 30 días cuando se evaluaron los estudios observacio nales. No hubo diferencias significativas cuando se analizaron los experimentos clínicos. Cuando se estratificó el desenlace de acuerdo con la exclusión de pacientes fallecidos en las primeras 24 horas, se mantuvo el efecto protector solo para la mortalidad temprana y no para la tardía, lo cual puede ser debido a sesgo de supervivencia. Adicionalmente, el ISS modificó la asociación entre la TPGR-RA y mortalidad, siendo menor cuando el ISS era alto.

La reanimación de los pacientes con trauma grave y sangrado mayor ha tenido cambios significativos a lo largo del tiempo, incluyendo uso restrictivo de cristaloides, control quirúrgico de daños y transfusiones con relaciones balanceadas que buscan equiparar la sangre total, lo cual se conoce como reanimación con control de daños.22 Dicha estrategia se ha asociado con menor requerimiento de hemoderivados, disminución de la inflamación y, proba blemente, mejoría en la sobrevida. A pesar de ello, la relación ideal de PFC:GR es controversial. La literatura publicada de 2007 a 2015, basada en estudios observacionales, encuentra que las relaciones altas tienen efecto protector sobre la mortalidad, por lo cual se generan recomendaciones de sociedades científicas siguiendo esa directriz.23 Sin embargo, se deben tener en cuenta ciertas precauciones en la interpretación de dichos estudios dado su diseño. En ese sentido, Rahouma y cols. proponen limitaciones en relación con el sesgo de supervivencia, pues, en varios estudios se desconocía el momento exacto de la transfusión de productos sanguíneos, siendo posible que se aplicaran las relaciones balanceadas (altas) a los pacientes que hubieran sobrevivido las primeras horas, es decir, los menos graves.15 Nuestro metaanálisis respalda la posibilidad de sesgo de supervivencia en los estudios observacionales, pues, cuando se estratificó el desenlace de acuerdo con la exclusión de pacientes fallecidos en las primeras 24 horas, disminuyó el efecto protector para la mortalidad temprana y desapareció para la tardía.

Existen otras posibles variables diferentes a la relación de PFC:GR que pueden influir sobre el desenlace de mortalidad, como la administración temprana y oportuna de hemoderivados (en particular, PFC). Es así que solo mejorando el protocolo de transfusión para pacientes con sangrado masivo se han reportado descensos en la mortalidad del 45 al 19 %.24 Estas apreciaciones se pusieron a prueba en un experimento clínico. Holcomb y cols., en el estudio PROPPR10,11 no encontraron difer encias significativas en la mortalidad a 24 horas y 30 días, aunque se alcanzó más rápido la hemostasia y hubo menos muertes por exanguinación en el grupo tratado con relación alta. Adicionalmente, refieren los autores que cerca del 15 % de las muertes fueron explicadas por trauma craneoencefálico, lo que pudo contribuir a la ausencia de diferencias.

El estudio PROPPR11 mostró también que la administración de relaciones más altas de 1:1, no tuvieron beneficio adicional en la mortalidad, lo cual es un hallazgo consistente con los resultados del presente metaanálisis, pues, cuando estratificamos por diferentes valores de relación PFC:GR, no encontramos que fuera una fuente de heterogeneidad. Respecto a otras fuentes de heterogenei dad sugeridas por otros autores, como el tiempo de inicio de la administración de los hemoderivados,25 el número total de unidades trasfundidas, y la cantidad de crista loides administrados,26,27 se traducen en limitaciones propias de los estudios, y no fue posible estratificar por esas variables dado que no fueron reportadas.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se desconoce el volumen de cristaloides adminis trado en las primeras horas, siendo este un factor de riesgo para coagulopatía dilucional y muerte;28,29 sin embargo, corresponden a limitaciones propias de los estudios individuales, pues no reportan esas variables. Tampoco se evalúa el uso de otras intervenciones, como crioprecipitados, concentrado de complejo protrombínico, concen trados de fibrinógeno y ácido tranexámico. Adicionalmente, la definición de transfusión masiva incluye un periodo de observación muy largo (hasta 24 horas) lo que podría retrasar el inicio de la terapia adecuada y favorecer el sesgo de sobrevida. Esto ha llevado a reducir el tiempo del diagnóstico de TM hasta un periodo de pocas horas (umbral crítico de administración de tres unidades en una hora)30,31 y a incorporar modelos de predicción de sangrado masivo como: índice de choque modificado,32 Assessment of Blood Consumption score ABC33 Trauma Associated Severe Hemorrhag Score TASH,34 Schreiber Score35 Emergency Transfusion Score ETS,36 y el Prince of Wales Hospital Score PWH.37 El objetivo final de este planteamiento es disminuir el periodo de observación e iniciar la reanimación hemostática tempranamente.34

Aunque la relación apropiada de hemoderivados sigue siendo una pregunta pertinente, se ha cuestionado su uso generalizado, dado el riesgo de lesión pulmonar aguda y disfunción multiorgánica. En ese sentido, se ha propuesto individualizar el manejo y dirigir el soporte transfusional con una terapia guiada por objetivos, con el propósito de lograr una hemostasia normal, pues ha mostrado disminuir el sangrado, cantidad de hemoderivados utilizados y otros desenlaces.38 Para ello, se realizan "al lado de la cama del paciente" valoraciones de la coagulación con pruebas viscoelásticas (PVE) y, de acuerdo con los resultados, definir el uso específico de productos sanguíneos. Algunos autores proponen una estrategia mixta que comprende la terapia transfusional con relación alta durante la fase temprana de la hemorragia masiva y, luego, ajustes de acuerdo con un algoritmo basado en PVE (tromboelastografía o tromboelastometría).39

Conclusiones

El uso de TPGR-RA en pacientes con trauma civil y transfusión masiva se asoció a un menor riesgo de mortalidad en las primeras 24 horas y a 30 días cuando se evaluaron los estudios observacionales. No hubo diferencias significativas cuando se analizaron los experi mentos clínicos. Cuando se estratificó el desenlace de acuerdo con la exclusión de pacientes fallecidos en las primeras 24 horas, se mantuvo el efecto protector solo para la mortalidad temprana, sin encontrar diferencias en la mortalidad tardía. Los estudios identificados mostraron una elevada heterogeneidad generada por múltiples fuentes, una de las más importantes fue la exclusión de pacientes que fallecen tempranamente antes de las primeras 24 horas del trauma, lo cual constituye sesgo de supervivencia. Otras fuentes de heterogeneidad, como la gravedad del trauma, modificaron la asociación del uso de hemoderivados y la mortalidad, como se evidenció en la meta-regresión.

REFERENCIAS

1. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma 2006;60 (6 suppl):S3-S11. [ Links ]

2. Hess JR, Brohi K, Dutton RP, et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J Trauma 2008;65:748-754. [ Links ]

3. MacLeod JB, Lynn M, McKenney MG, et al. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma 2003;55:39-44. [ Links ]

4. Brohi K, Singh J, Heron M, et al. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma 2003;54:1127-1130. [ Links ]

5. Ball CG. Damage control resuscitation: history, theory and technique. Can J Surg 2014;57:55-60. [ Links ]

6. Cotton BA, Reddy N, Hatch QM, et al. Damage control resuscitation is associated with a reduction in resuscitation volumes and improvement in survival in 390 damage control laparotomy patients. Ann Surg 2011;254:598-605. [ Links ]

7. Duchesne JC, McSwain NE Jr, Cotton BA, et al. Damage control resuscitation: the new face of damage control. J Trauma 2010;69: 976-990. [ Links ]

8. Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, et al. Fresh whole blood transfusions in coalition military, foreign national, and enemy combatant patients during Operation Iraqi Freedom at a U.S. combat support hospital. World J Surg 2008;32:2-6. [ Links ]

9. Holcomb JB, Fox EE, Wade CE, et al. The Prospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion (PROMMTT) study. J Trauma Acute Care Surg 2013;75 (1 suppl 1):S1-S2. [ Links ]

10. Baraniuk S, Tilley BC, del Junco DJ, et al. Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) Trial: design, rationale and implementation. Injury 2014;45:1287-1295. [ Links ]

11. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015;313:471-482. [ Links ]

12. Gajic O, Dzik WH, Toy P. Fresh frozen plasma and platelet transfusion for nonbleeding patients in the intensive care unit: benefit or harm? Crit Care Med 2006;34 (5 suppl):S170-S173. [ Links ]

13. Dunbar N, Cooke M, Diab M, et al. Transfusion-related acute lung injury after transfusion of maternal blood: a case-control study. Spine 2010;35:E1322-E1327. [ Links ]

14. Cohen MJ, West M. Acute traumatic coagulopathy: from endogenous acute coagulopathy to systemic acquired coagulopathy and back. J Trauma 2011;70 (5 suppl):S47-S49. [ Links ]

15. Rahouma M, Kamel M, Jodeh D, et al. Does a balanced transfusion ratio of plasma to packed red blood cells improve outcomes in both trauma and surgical patients? A meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies. Am J Surg 2018;216:342-350. [ Links ]

16. Zehtabchi S, Nishijima DK. Impact of transfusion of fresh-frozen plasma and packed red blood cells in a 1:1 ratio on survival of emergency department patients with severe trauma. Acad Emerg Med 2009;16:371-378. [ Links ]

17. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ 2009;339:b2535. [ Links ]

18. Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses. Eur J Epidemiol 2010;25:603-605. [ Links ]

19. Cumpston M, Li T, Page MJ, et al. Updated guidance for trusted systematic reviews: a new edition of the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Cochrane Database Syst Rev 2019;10:ED000142. [ Links ]

20. Chico-Fernández M, García-Fuentes C, Alonso-Fernández MA, et al. Massive transfusion predictive scores in trauma. Experience of a transfusion registry. Med Intensiva 2011;35:546-551. [ Links ]

21. Peralta R, Vijay A, El-Menyar A, et al. Trauma resuscitation requiring massive transfusion: a descriptive analysis of the role of ratio and time. World J Emerg Surg 2015;10:36. [ Links ]

22. Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, et al. Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg 2008; 248:447-458. [ Links ]

23. Sperry JL, Ochoa JB, Gunn SR, et al. An FFP:PRBC transfusion ratio ≥1:1.5 is associated with a lower risk of mortality after massive transfusion. J Trauma 2008;65:986-993. [ Links ]

24. Duchesne JC, Hunt JP, Wahl G, et al. Review of current blood transfusions strategies in a mature level I trauma center: were we wrong for the last 60 years? J Trauma 2008;65:272-276. [ Links ]

25. Maegele M, Lefering R, Paffrath T, et al. Red-blood-cell to plasma ratios transfused during massive transfusion are associated with mortality in severe multiple injury: a retrospective analysis from the Trauma Registry of the Deutsche Gesellschaft fur Unfallchirurgie. Vox Sanguinis 2008;95:112-119. [ Links ]

26. Gunter OL Jr, Au BK, Isbell JM, et al. Optimizing outcomes in damage control resuscitation: identifying blood product ratios associated with improved survival. J Trauma 2008;65:527-534. [ Links ]

27. Kashuk JL, Moore EE, Johnson JL, et al. Postinjury life threatening coagulopathy: is 1:1 fresh frozen plasma:packed red blood cells the answer? J Trauma 2008;65:261-270. [ Links ]

28. Teixeira PG, Inaba K, Shulman I, et al. Impact of plasma transfusion in massively transfused trauma patients. J Trauma 2009;66:693-697. [ Links ]

29. Snyder CW, Weinberg JA, McGwin G Jr, et al. The relationship of blood product ratio to mortality: survival benefit or survival bias? J Trauma 2009;66:358-362. [ Links ]

30. Dente CJ, Shaz BH, Nicholas JM, et al. Improvements in early mortality and coagulopathy are sustained better in patients with blunt trauma after institution of a massive transfusion protocol in a civilian level I trauma center. J Trauma 2009;66:1616-1624. [ Links ]

31. Zink KA, Sambasivan CN, Holcomb JB, et al. A high ratio of plasma and platelets to packed red blood cells in the first 6 hours of massive transfusion improves outcomes in a large multicenter study. Am J Surg 2009;197:565-570. [ Links ]

32. Mitra B, Mori A, Cameron PA, et al. Fresh frozen plasma (FFP) use during massive blood transfusion in trauma resuscitation. Injury 2010;41:35-39. [ Links ]

33. Shaz BH, Dente CJ, Nicholas J, et al. Increased number of coagulation products in relationship to red blood cell products transfused improves mortality in trauma patients. Transfusion 2010;50:493-500. [ Links ]

34. Lustenberger T, Frischknecht A, Bruesch M, et al. Blood component ratios in massively transfused, blunt trauma patients-a time-dependent covariate analysis. J Trauma 2011;71:1144-1150. [ Links ]

35. Spoerke N, Michalek J, Schreiber M, et al. Crystalloid resuscitation improves survival in trauma patients receiving low ratios of fresh frozen plasma to packed red blood cells. J Trauma 2011;71 (2 suppl 3):S380-S383. [ Links ]

36. Rowell SE, Barbosa RR, Allison CE, et al. Gender-based differences in mortality in response to high product ratio massive transfusion. J Trauma 2011;71 (2 suppl 3):S375-S379. [ Links ]

37. Peiniger S, Nienaber U, Lefering R, et al. Balanced massive transfusion ratios in multiple injury patients with traumatic brain injury. Crit Care 2011;15:R68. [ Links ]

38. Magnotti LJ, Zarzaur BL, Fischer PE, et al. Improved survival after hemostatic resuscitation: does the emperor have no clothes? J Trauma 2011;70:97-102. [ Links ]

39. Borgman MA, Spinella PC, Holcomb JB, et al. The effect of FFP:RBC ratio on morbidity and mortality in trauma patients based on transfusion prediction score. Vox Sanguinis 2011;101:44-54. [ Links ]

40. De Biasi AR, Stansbury LG, Dutton RP, et al. Blood product use in trauma resuscitation: plasma deficit versus plasma ratio as predictors of mortality in trauma (CME). Transfusion 2011 51:1925-1932. [ Links ]

41. Brasel KJ, Vercruysse G, Spinella PC, et al. The association of blood component use ratios with the survival of massively transfused trauma patients with and without severe brain injury. J Trauma 2011;71 (2 suppl 3):S343-S352. [ Links ]

42. Wafaisade A, Maegele M, Lefering R, et al. High plasma to red blood cell ratios are associated with lower mortality rates in patients receiving multiple transfusion (4< /=red blood cell units<10) during acute trauma resuscitation. J Trauma 2011;70:81-88. [ Links ]

43. Brown JB, Cohen MJ, Minei JP, et al. Debunking the survival bias myth: characterization of mortality during the initial 24hours for patients requiring massive transfusion. J Trauma Acute Care Surg 2012;73:358-364. [ Links ]

44. Sharpe JP, Weinberg JA, Magnotti LJ, et al. Accounting for differences in transfusion volume: are all massive transfusions created equal? J Trauma Acute Care Surg 2012;72:1536-1540. [ Links ]

45. Duchesne JC, Heaney J, Guidry C, et al. Diluting the benefits of hemostatic resuscitation: a multi-institutional analysis. J Trauma Acute Care Surg 2013;75:76-82. [ Links ]

46. Simms ER, Hennings DL, Hauch A, et al. Impact of infusion rates of fresh frozen plasma and platelets during the first 180 minutes of resuscitation. J Am College Surg 2014;219:181-188. [ Links ]

47. Guidry C, DellaVope J, Simms E, et al. Impact of inverse ratios on patients with exsanguinating vascular injuries: should more be the new paradigm? J Trauma Acute Care Surg 2013;74:403-409. [ Links ]

48. Nascimento B, Callum J, Tien H, et al. Effect of a fixed-ratio (1:1:1) transfusion protocol versus laboratory-results-guided transfusion in patients with severe trauma: a randomized feasibility trial. CMAJ 2013;185:E583-E589. [ Links ]

49. Kudo D, Sasaki J, Akaishi S, et al. Efficacy of a high FFP:PRBC transfusion ratio on the survival of severely injured patients: a retrospective study in a single tertiary emergency center in Japan. Surg Today 2014;44:653-661. [ Links ]

50. Kim Y, Lee K, Kim J, et al. Application of damage control resuscitation strategies to patients with severe traumatic hemorrhage: review of plasma to packed red blood cell ratios at a single institution. J Korean Med Sci 2014;29:1007-1011. [ Links ]

51. Stanworth SJ, Davenport R, Curry N, et al. Mortality from trauma hemorrhage and opportunities for improvement in transfusion practice. Br J Surg 2016;103:357-365. [ Links ]

52. Endo A, Shiraishi A, Fushimi K, et al. Outcomes of patients receiving a massive transfusion for major trauma. Br J Surg 2018; 105:1426-1434. [ Links ]

53. Stensballe J, Henriksen HH, Johansson PI. Early hemorrhage control and management of trauma-induced coagulopathy: the importance of goal-directed therapy. Curr Opin Crit Care 2017;23:503-510. [ Links ]

54. Cannon JW, Khan MA, Raja AS, et al. Damage control resuscitation in patients with severe traumatic hemorrhage: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2017;82:605-617. [ Links ]

55. Riskin DJ, Tsai TC, Riskin L, et al. Massive transfusion protocols: the role of aggressive resuscitation versus product ratio in mortality reduction. J Am College Surg 2009;209:198-205. [ Links ]

56. González EA, Moore FA, Holcomb JB, et al. Fresh frozen plasma should be given earlier to patients requiring massive transfusion. J Trauma 2007;62:112-119. [ Links ]

57. Neal MD, Hoffman MK, Cuschieri J, et al. Crystalloid to packed red blood cell transfusion ratio in the massively transfused patient: when a little goes a long way. J Trauma Acute Care Surg 2012;72:892-898. [ Links ]

58. Tapia NM, Suliburk J, Mattox KL. The initial trauma center fluid management of penetrating injury: a systematic review. Clin Orthopaedics Related Res 2013;471:3961-3973. [ Links ]

59. Savage SA, Zarzaur BL, Croce MA, et al. Redefining massive transfusion when every second counts. J Trauma Acute Care Surg 2013;74:396-400. [ Links ]

60. Cantle PM, Cotton BA. Prediction of massive transfusion in trauma. Crit Care Clin 2017;33:71-84. [ Links ]

61. Terceros-Almanza LJ, García-Fuentes C, Bermejo-Aznarez S, et al. Prediction of massive bleeding. Shock index and modified shock index. Med Intensiva 2017;41:532-538. [ Links ]

62. Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, et al. Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption)? J Trauma 2009;66:346-352. [ Links ]

63. Yucel N, Lefering R, Maegele M, et al. Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)-Score: probability of mass transfusion as surrogate for life threatening hemorrhage after multiple trauma. J Trauma 2006;60:1228-1236. [ Links ]

64. Schreiber MA, Perkins J, Kiraly L, et al. Early predictors of massive transfusion in combat casualties. J Am College Surg 2007;205: 541-545. [ Links ]

65. Kuhne CA, Zettl RP, Fischbacher M, et al. Emergency Transfusion Score (ETS): a useful instrument for prediction of blood transfusion requirement in severely injured patients. World J Surg 2008;32:1183-1188. [ Links ]

66. Rainer TH, Ho AM, Yeung JH, et al. Early risk stratification of patients with major trauma requiring massive blood transfusion. Resuscitation 2011;82:724-729. [ Links ]

67. Schochl H, Nienaber U, Hofer G, et al. Goal-directed coagulation management of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM)-guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Crit Care 2010;14:R55. [ Links ]

68. Johansson PI, Stensballe J. Effect of hemostatic control resuscitation on mortality in massively bleeding patients: a before and after study. Vox Sanguinis 2009;96:111-118. [ Links ]

Cómo citar este artículo: Oliveros Rodríguez H, Ríos F, Rubio C, Arsanios DM, Herazo AF, Beltrán LM, García P, Cifuentes A, Muñoz J, Polanía J. Mortality in civilian trauma patients and massive blood transfusion treated with high vs low plasma: red blood cell ratio. Systematic review and meta-analysis. Colombian Journal of Anesthesiology. 2020;48:126-137.

Copyright © 2020 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.). Published by Wolters Kluwer. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Financiamiento Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses Los autores no tienen conflictos de interés para declarar.

* Correspondencia: Universidad de La Sabana, Campus Puente del Común, km 7,5 Autopista Norte de Bogotá, Chía, Colombia. Correo electrónico: henry.oliveros@unisabana.edu.co

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