¿Qué sabemos acerca de este problema?

Existe un aumento del volumen de procedimientos quirúrgicos en el mundo. La cirugía colorrectal, como tratamiento de enfermedad colorrectal, se asocia a complicaciones postoperatorias y estancias hospitalarias prolongadas.

¿Qué aporta de nuevo este estudio?

Presenta la mejor y más actualizada evidencia sobre programas multimodales de cuidado perioperatorio en cirugía colorrectal orientada a desenlaces críticos para los expertos clínicos.

INTRODUCCIÓN

En la última década el mundo ha experimentado un incremento aproximado del 33 % en el volumen global de procedimientos quirúrgicos ¹. Al mismo tiempo, la cirugía colorrectal ha tenido importantes avances y, sin embargo, persisten algunos desafíos relacionados principalmente con la alta frecuencia de complicaciones postoperatorias, descritas hasta en el 40 % de los pacientes, que implican tiempos de estancia hospitalaria prolongados ² e incremento del costo de la atención hasta de cuatro veces ³. El programa multimodal de cuidado perioperatorio, también llamado programa de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS, por las iniciales en inglés de enhanced recovery after surgery), aparece como una tecnología sanitaria, cuyo objetivo es reducir el estrés quirúrgico y la morbilidad postoperatoria mediante la estandarización de elementos de cuidado preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio basados en la mejor evidencia disponible ⁴. La cirugía colorrectal ha sido el procedimiento sobre el cual se ha logrado mayor desarrollo y difusión del programa principalmente en países de altos ingresos ^5-8 y muestra de ello es el gran número de publicaciones respecto a este tema ⁴; sin embargo, persiste una amplia variabilidad en la práctica clínica, y los desenlaces después de la cirugía colorrectal siguen siendo retadores, debido probablemente a limitaciones metodológicas del cuerpo de la evidencia que no han sido evaluadas hasta la fecha.

En este sentido, es necesario conocer el verdadero efecto del programa sobre desenlaces en salud y la certeza en estos resultados para la toma de decisiones respecto a la potencial implementación y asignación de recursos orientados al cuidado perioperatorio. El objetivo de esta investigación fue evaluar la certeza de la evidencia y la magnitud de la efectividad y seguridad del programa multimodal perioperatorio en cirugía colorrectal electiva.

MÉTODOS

Se realizó una revisión sistemática de la literatura (RSL), siguiendo un protocolo establecido y aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. El informe de esta revisión sigue las recomendaciones de completitud de la declaración PRISMA. La búsqueda de la evidencia se realizó en las bases: Medline (Ovid), Embase y Cochrane a partir de los términos: colorrectal, colon, colonic, rectum, sigmoid, rectal, colorrectal, fast-track, enhanced recovery surgery (ERAS), surgical, procedure, resection, laparoscopic. Las estrategias de búsqueda se presentan en el Contenido complementario A. Además, se revisaron referencias de estudios incluidos mediante búsqueda manual, tesis o trabajos de investigación y resúmenes. Las búsquedas no se limitaron por idioma o fecha de publicación. La búsqueda se realizó hasta febrero del 2020.

Como criterios de inclusión se definieron: a. Reportes de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis categorizados con confianza media (incumplimiento de hasta un criterio crítico, diferente al de estrategia de búsqueda y selección de estudios y al de reporte de evaluación de riego de sesgo de estudios primarios incluidos) y alta (la RSL cumplió todos los criterios críticos) según la herramienta AMSTAR-2; b. reportes de ECA, ECC o estudios observacionales en caso de no encontrar reportes de RSL; c. que incluyeran población adulta (> 18 años) sometida a cirugía colorrectal electiva bajo un programa de cuidado multimodal perioperatorio comparado con el cuidado estándar. El programa se definió como el manejo perioperatorio estandarizado en cirugía colorrectal que incluía el programa ERAS, protocolos de recuperación mejorada (ERP, por la iniciales en inglés de Enhanced Recovery Programs) o programas Fast-track. Se excluyeron estudios cuando el programa multimodal no incluyó elementos en las tres fases del periodo perioperatorio, cuando tuvieron limitaciones metodológicas que comprometían la confianza en sus resultados y cuando no reportaron la evaluación de riesgo de sesgo de estudios primarios incluidos.

Los desenlaces primarios fueron morbilidad o complicaciones y mortalidad postoperatoria. Los desenlaces secundarios considerados fueron estancia hospitalaria y tasa de readmisión.

Dos revisores independientes realizaron la selección de artículos a partir de título y resumen; los artículos considerados de potencial elección se obtuvieron en texto completo y se leyeron verificando los criterios de elegibilidad; en caso de desacuerdo, se resolvió por consenso entre los dos investigadores. Los mismos investigadores evaluaron la calidad metodológica de las RSL incluidas mediante la herramienta A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) versión ²⁹. Se consideró modificación de categorización de resultados de la herramienta, así: confianza media, al incumplimiento de hasta un criterio crítico, diferente al de estrategia de búsqueda y selección de estudios y al de reporte de evaluación de riego de sesgo de estudios primarios incluidos; confianza baja, el incumplimiento de hasta dos criterios críticos y las que no clasificaron en estas categorías se definieron de confianza críticamente baja; las valoraciones de sí parcial, fueron consideradas como cumplimiento. La categoría confianza alta permaneció como lo define la herramienta. Uno de los revisores extrajo en un formulario específico los datos de interés de las RSL con confianza media y alta y otro investigador verificó la información registrada.

El cuerpo de la evidencia se definió como la RSL de mejor calidad y más actualizada (máximo 5 años de publicación hasta la fecha de la búsqueda) que respondiera a la pregunta de investigación, siguiendo la propuesta de Gaitán y colaboradores ¹⁰. Para el cuerpo de evidencia se evaluó la certeza en los resultados con la metodología GRADE mediante la aplicación GRADE pro ¹¹.

RESULTADOS

Se encontraron en la búsqueda 863 referencias, de las cuales 33 se consideraron potencialmente elegibles; las demás fueron excluidas por los motivos que se presentan en la Figura 1. Las 33 RSL se evaluaron a texto completo y finalmente se incluyeron seis ^12-17 Las exclusiones se detallan en el Contenido complementario B.

RS: Revisiones sistemáticas, RS-MA: Revisiones sistemáticas-Meta-análisis. FUENTE: Autores.

FIGURA 1 PRISMA búsqueda, selección e inclusión de estudios. 

DISCUSIÓN

La atención quirúrgica es un componente fundamental de la atención médica y contribuye al desarrollo social y económico general ⁴. La cirugía colorrectal es la alternativa de tratamiento que ofrece la mayor posibilidad de cura ante la enfermedad colorrectal y a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, el cuidado perioperatorio es un reto imperativo, dada la tendencia creciente de la ocurrencia de enfermedades colorrectales, el envejecimiento de la población y el consecuente aumento de enfermedades crónicas como el cáncer ¹.

Las complicaciones postoperatorias tienen una frecuencia importante entre pacientes sometidos a cirugía colorrectal; este desenlace afecta su calidad de vida, así como la de sus familiares y, además, eleva de manera considerable el costo relacionado con el cuidado de la salud, explicado por el incremento de tiempos de estancia hospitalaria y requerimiento de procedimientos y cuidados adicionales ³.

Al considerar dicha problemática, se decidió realizar esta investigación, en la cual se encontró un gran número de estudios secundarios sobre la efectividad y seguridad del programa de interés, por lo que reúne la evidencia más actualizada de la efectividad y seguridad de los programas multimodales de cuidado perioperatorio en cirugía colorrectal.

La cantidad de información hallada reafirma la preocupación en el curso del periodo perioperatorio; sin embargo, son evidentes las limitaciones metodológicas de los estudios disponibles, lo cual puede aportar en la controversia o en la resistencia a la implementación, además de manifestar la redundancia entre las RSL que procesan información proveniente de los mismos estudios primarios, tal como lo habían informado en la revisión de Chambers y colaboradores ¹⁸.

Las RSL incluidas en esta revisión sugieren que el programa multimodal perioperatorio en cirugía colorrectal electiva es efectivo en la reducción de la morbilidad postoperatoria global y la estancia hospitalaria, e inconclusa frente a la tasa de mortalidad y de readmisión. Sin embargo, la certeza en los resultados según la metodología GRADE es muy baja, es decir, que nueva investigación podría cambiar los efectos estimados.

Para la mortalidad y la tasa de readmisión no se informaron resultados significativos en favor del programa, lo que se explica probablemente por una baja frecuencia de ocurrencia de estos eventos, así como a los tamaños de muestra limitados en los estudios primarios incluidos en las RSL. Además, es importante considerar que los cortos periodos de seguimiento, limitados al egreso hospitalario y máximo a la readmisión, no permiten conocer desenlaces fuertes, que ocurran a más largo plazo.

Debido a la naturaleza del programa, es factible que algunos de sus elementos hayan sido implementados en los grupos de control, definidos como cuidado estándar o tradicional en los estudios primarios. En las revisiones incluidas no se establecieron claramente los elementos del cuidado estándar, de modo que fuera posible identificar la diferencia entre la intervención y el comparador, y aunque se reconoce el sesgo que podría ser introducido por esta causa en contra del programa, los resultados en complicaciones y estancia hospitalaria siguen siendo favorables para la intervención.

Se reconocen tres limitaciones: primera, el protocolo de la revisión no fue registrado, teniendo en cuenta que esta se desarrolló en el marco de una evaluación de tecnología sanitaria. Sin embargo, vale la pena aclarar que la evaluación de tecnología sanitaria tuvo un protocolo que incluía la revisión sistemática y fue aprobada por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia; segunda, no se informaron análisis por subgrupos de acuerdo con una combinación de elementos del programa y su relación con los desenlaces, de modo que permitan optimizar el programa y orientarlo hacia desenlaces específicos de necesidades puntuales de las instituciones; tercera, las dificultades que impone la versión más reciente de AM-STAR al ser aplicada a RSL realizadas antes de dicha actualización, tal como lo reconoce el grupo desarrollador de la herramienta ⁹. En el presente trabajo, de 33 RSL encontradas, 12 tuvieron que ser excluidas por la calidad evaluada mediante AMSTAR-2, aun cuando se realizó una modificación por el grupo investigador en la calificación, permitiendo el uso de los ítems categorizados como parciales, que son contemplados en la herramienta como no cumplimiento; de lo contrario, solo una RSL habría podido ser considerada. Se aclara que la modificación realizada a la calificación veló por mantener alta calidad, y fue radical la valoración de los ítems relacionados con la evaluación de riesgo de sesgo, así como con los criterios de búsqueda.

Un aspecto importante que llama a la reflexión de investigadores y clínicos es la relevancia de desenlaces informados por los pacientes; si bien nuestra búsqueda se orientó a estancia hospitalaria, complicaciones y mortalidad POP, ninguna de las revisiones incluidas describió desenlaces relacionados con calidad de vida o informados por los pacientes, los cuales se consideran aspectos relevantes en la toma de decisiones que los involucran a ellos y sus familias, tal como reafirma Street ¹⁹. Se espera que en futuras investigaciones se tengan en cuenta estos desenlaces.

En conclusión, a pesar de los hallazgos diferenciales a favor del programa multimodal perioperatorio en cirugía colorrectal sobre la reducción de complicaciones POP y al tiempo de estancia hospitalaria reportada en RSL, la certeza en estos hallazgos es muy baja y, por lo tanto, es susceptible de modificarse con nueva evidencia. En consecuencia, se considera que actualmente no hay evidencia certera para recomendar la implementación del programa en cirugía colorrectal electiva. Es necesario hacer una nueva investigación, de buena calidad metodológica, que incluya desenlaces descritos por pacientes, para que aclare los beneficios del programa.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS