INTRODUCCIÓN

La aspiración de cuerpo extraño (ACE) es una emergencia pediátrica que puede ocasionar la muerte por asfixia. ^1,2 El diagnóstico basado en el examen físico y/o radiológico, únicamente, suele ser difícil. El índice de errores y discrepancias en radiología es de aproximadamente 3-5% ³, incluyendo la adquisición de imágenes anormales que sugieren la presencia de cuerpos extraños.

Por lo tanto, la evaluación clínica del niño o niña, es esencial, incluyendo una anamnesis detallada, preferiblemente con antecedentes sugestivos de aspiración o un episodio con testigos de asfixia, además de un examen físico a fondo. ¹ Una investigación más detallada y tratamiento algunas veces requieren de broncoscopia rígida bajo anestesia general ², en lugares remotos, aislados de una sala de operaciones; por lo tanto, la confianza en el diagnostico pre-tratamiento debe ser elevada.

Nuestro objetivo es resaltar la importancia de un abordaje multidisciplinario, con una discusión acerca de los hallazgos clínicos y radiológicos, con la participación del radiólogo, el anestesiólogo, el neumólogo y el pediatra.

CASO CLÍNICO

Luego de obtener el consentimiento informado de los padres, aprobado por el comité de ética del Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, reportamos el caso de una niña de 34 meses de edad, ASA II, propuesta para broncoscopia rígida de emergencia por sospecha de ACE.

La paciente tiene antecedentes de sibilancia recurrente, seguida de una consulta con alergología pediátrica. Desde los 15 meses edad, la paciente ha asistido frecuentemente a urgencias pediátricas, son signos de dificultad respiratoria, sibilancia, disnea, aleteo nasal, retracciones torácicas y bajas saturaciones de oxígeno periférico (~90%). La sintomatología mejoró con salbutamol inhalado y nunca tuvo que ser ingresada por este motivo. Anteriormente tuvo dos placas de tórax normales y un Índice Predictivo de Asma negativo. Estaba medicada con salbutamol inhalado 100 μg/ dosis (4 dosis/día) y budesonida 200 μg/ dosis (1 dosis/día), con baja adherencia a tratamiento. Los padres eran fumadores y la paciente estaba expuesta de manera pasiva al homo del cigarrillo. No tenía alergias conocidas y su Plan Nacional de Vacunación estaba al día.

La paciente fue trasladada a la sala de urgencias por sospecha de ingestión de una hojilla metálica 30 minutos antes, después de haberla encontrado mordiendo el objeto. No había signos de dificultad respiratoria (SDR) para el momento de la ACE. El examen objetivo señaló la presencia de heridas en la cara y en el lado izquierdo del labio inferior (sangrado menor), así como rastros de polvo de lámina en los molares inferiores, sin otros hallazgos. La frecuencia cardiaca fue de 130bpm y la presión arterial 100/60mmHg. Presencia de eupnea (20bpm), con saturación periférica de oxigeno en reposo de 97%. No había signos de ahogo, tos, sialorrea, estridor u otras señales de dificultad respiratoria. La mucosa estaba hidratada, sin erupciones, petequia u otros; no presentaba fiebre. Los padres no tenían conocimiento de la presencia de dolor y la auscultación cardiopulmonar y el examen abdominal fueron normales.

El estudio radiográfico de tórax mostró una pequeña imagen radio opaca en la topografía del lóbulo superior del pulmón derecho en la proyección anteroposterior (Fig. 1A). Se identificó una imagen similar a nivel de la tráquea cervical en la radiografía de perfil de la columna cervical (Fig. 1B). La radiografía abdominal, en la topografía de la cámara gástrica, mostró pequeñas imágenes radio opacas, compatibles con trazas de un objeto metálico (Fig, 1C).

FUENTE: Autores.

FIGURA. 1 Radiografía de Tórax (AP): imagen radio opaca lineal en el lóbulo superior del pulmón derecho; B. Radiografía de columna cervical (perfil): imagen similar a nivel de la tráquea cervical; C. Radiografía abdominal (AP): imágenes topográficas radio opacas de la cámara gástrica. 

Durante la evaluación pre-anestesia, debido a la falta de signos clínicos compatibles con ACE en un paciente con historia de hiperresponsividad bronquial, se cuestionó la posibilidad de error en la adquisición / interpretación de la imagen. Luego de conversar con el radiólogo, se llevó a cabo un nuevo estudio radiográfico digital directo, sin imágenes compatibles con cuerpos extraños (Fig.2). Los hallazgos iniciales se consideraron artefactos y no se realizó la broncoscopia rígida.

FUENTE: Autores.

FIGURA. 2 Radiografía Digital Directa Torácica y Abdominal (AP). 

La niña permaneció en ayunas y bajo vigilancia clínica en el pabellón de pediatría, contiguo a la sala de urgencia pediátricas por 24 horas. Se evaluaron la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y el dolor a intervalos de 2 a 3 horas, sin hallazgos anormales. La saturación periférica de oxígeno se monitoreó permanentemente (98-100%). Aparte de terapia líquida, no fueron necesarios otros tratamientos o intervenciones.

Al momento de dar de alta a la paciente, se encontraba hemodinámica y clínicamente estable, tolerando la alimentación por boca.

DISCUSIÓN

La ACE se presenta con mayor frecuencia durante los primeros tres a cuatro años de vida ², y es más común en varones. ¹ Viene acompañada de una amplio espectro de manifestaciones ^4,5, lo cual hace difícil el diagnóstico. Es esencial investigar una historia sugestiva o un episodio con testigos, buscar manifestaciones agudas y compromiso de la vía aérea, además de tomar imágenes radiológicas para identificar y localizar los cuerpos extraños y descartar complicaciones u otras causas. La naturaleza del material aspirado, la localización de la obstrucción, el tiempo transcurrido desde la aspiración y el hecho de que el niño o niña esté en ayunas, son consideraciones adicionales.

Como lo afirmaran Fidkowski CW. y Col. ¹ y Sink J. Y col. ⁵, los materiales orgánicos (nueces, semillas), que fácilmente se inflan e inflaman, son los agentes más frecuentemente involucrados, siendo el árbol bronquial la localización más típica. La laringe y la tráquea suelen ser localizaciones menos comunes, a pesar de que cuando están comprometidas representan un mayor riesgo por la posibilidad de oclusión total de la vía aérea. El episodio puede manifestarse de manera aguda, con tos expulsiva, disnea, sibilancia ^4,5, cianosis y estridor; o tardíamente, con disminución del murmullo vesicular, retracción intercostal, neumonía recurrente o neumotórax ⁴.

Deben realizarse radiografías antero-posteriores y laterales cervicales y las placas de tórax ^2,4. Sin embargo, las imágenes son normales en aproximadamente el 30% de los casos, de acuerdo con Abd-ElGawad EA. y col. ² y en 14 a 37% según Hitter A. y col ⁴, puesto que la mayoría de los cuerpos extraños no son radio opacos y no están presentes los signos típicos indirectos (enfisema, atelectasia, neumotórax) en todos los pacientes. DE igual forma, en un estudio realizado en 2016 con 102 niños y niñas por Sink J. y col ⁵, la sensibilidad y especificidad de los estudios de imágenes fue de 61% y 77%, respectivamente, siendo atrapamiento de aire el hallazgo radiográfico más frecuente. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de las placas de tórax aumenta 24h después del episodio ⁴.

En un niño con sospecha de ACE, con antecedentes de hiperresponsividad de la vía aérea, un estudio radiológico positivo sin la presencia de signos clínicos sugestivos, la poca sensibilidad inicial de los estudios de imágenes requiere un abordaje clínico sensato. Por otra parte, un evento observado tiene una tasa positiva de 87% para aspiración de cuerpo extraño bajo broncoscopia ⁶, lo cual generó aún más dudas en nuestro diagnóstico.

En este caso, la radiografía cervical (que suele ordenarse en situaciones de urgencias, pero con una sensibilidad diagnóstica de apenas 25,3% ⁷ pretende determinar la presencia de cuerpos extraños en el tracto aerodigestivo superior, pero aún hay dudas respecto a su localización exacta. En este examen con frecuencia podemos observar edema de tejidos blandos, pérdida de la lordosis cervical, u objetos posteriores a la tráquea ¹; ninguno de ellos se verificó en nuestro caso. Decidimos realizar un nuevo estudio radiográfico por adquisición digital directa, pero en caso de alta sospecha clínica, las imágenes por tomografía computarizada con multidetector ^1,4,7, habrían podo estar indicadas, con una sensibilidad de casi 100% y una especificidad entre 66,7 a 100% ⁴.

Cabe señalar igualmente que la identificación e interpretación de las imágenes por parte del radiólogo no son totalmente libres de errores. ³ Existen multiplicidad de causas: factores técnicos que resultan por ejemplo del protocolo de imágenes utilizado, o de la estructura corporal del paciente, influencia de la descripción del episodio clínico, (en este caso altamente sugestiva), una historia clínica pertinente (la existencia de un diagnóstico de sibilancia fue un factor de confusión), exámenes previos, sesgos cognitivos, entre otros. ³ En este caso, luego de una cuidadosa evaluación pre-anestésica, con un alto grado de sospecha y excelente comunicación con los colegas de pediatría, radiología y neumología, concluimos que las imágenes iniciales representaban un falso positivo, debido por ejemplo a las secreciones, las secciones endoluminales, el solapamiento de estructuras clasificadas u osificadas ⁷ o, más probablemente, por artefactos. ²

Con relación a otras opciones de diagnóstico que también permiten tratamiento, la broncoscopia rígida ha sido el patrón oro y el método más comúnmente utilizado para abordar eventos de ACE. ⁸. No obstante, considerando que las broncoscopias son negativas en un alto porcentaje de los casos ⁹, entre 10 a 61% ⁴, se evitaron entonces posibles complicaciones (edema laríngeo, neumotórax, laceración de la tráquea o de los bronquios, hipoxia, paro cardiopulmonar, entre otras. ⁴ Además, con este procedimiento se presentan grandes preocupaciones relativas a ventilación difícil por causa de obstrucción o atelectasia, y el riesgo de que transforme en una obstrucción parcial a completa luego de la inducción de la anestesia. ¹ En consecuencia, se evitaron los riesgos de realizar una broncoscopia rígida en un paciente de corta edad, en un lugar remoto con personal no capacitado.

Más recientemente, varios estudios han descrito el uso de la broncoscopia flexible en este contexto, aplicando una gran diversidad de técnicas. ^8,10,11 En comparación con la broncoscopia rígida, la flexible presenta las siguientes ventajas: menor complejidad y menor tiempo para realizara ¹²; menos traumatizante, con menor riesgo de complicaciones y permite la identificación y localización de cuerpos extraños en áreas bronquiales más distales, manteniendo las capacidad diagnósticas con su principal fortaleza.⁸ Sin embargo, la broncoscopia rígida suele ser necesaria cuando se trata de instrumentación de la vía aérea más complicada, y por lo tanto, el broncoscopio rígido deberá estar disponible de manera inmediata en caso de las técnicas del broncoscopio flexible no sean efectivas. ^{13), (14}. En consecuencia, podría retrasarse el debido manejo y aún no podemos afirmar la superioridad de la broncoscopia flexible en estos casos. ¹⁵

En nuestro caso clínico, debido al alto nivel de sospecha del diagnóstico, pero sin tener un paciente agudo severo, la broncoscopia flexible habría sido nuestra opción de diagnóstico/tratamiento de elección, de no haberse elegido el abordaje conservador. Esta conducta en pacientes estables ya ha sido defendida por Sheehan C. y Col. ⁹ y por Haller L. Y Col. ¹⁴ La conducta de esperar solo fue posible gracias a la constante vigilancia del paciente y la rápida disponibilidad del equipo de anestesia y neumología en caso de presentarse un deterioro.

En conclusión, la evaluación pre-anestesia en pediatría, independientemente del contexto, en forma rutinaria y urgente es esencial. Cuando el cuadro clínico no es congruente con la historia y las imágenes radiográficas, se hace imperativo un abordaje multidisciplinario a fin de no retrasar la identificación y tratamiento de una situación que pudiera ser fatal y, por lo demás, para evitar procedimientos invasivos innecesarios que implican un alto riesgo de la anestesia en pacientes pediátricos.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Protección de sujetos humanos y animales Los autores declaran que no se realizaron experimentos en humanos ni en animales para este estudio.

Confidencialidad de la información Los autores declaran no haber incluido datos de los pacientes en el presente artículo.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado Un familiar de primer grado dio su consentimiento expreso por escrito, autorizando la publicación de la descripción del caso, así como las imágenes de las pruebas diagnósticas. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

RECONOCIMIENTOS