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INTRODUCCIÓN

Después de más de medio siglo de sufrir los embates de la guerra, los dirigentes y políticos colombianos tomaron la decisión de embarcarse en un proceso integral de negociaciones de paz con las guerrillas de izquierda autodenominadas Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia (FARC-EP), logrando una tregua entre las partes en noviembre de 2012 ^1,2. La guerra en Colombia es uno de los conflictos de baja intensidad más antiguos que todavía se encuentra activo en el siglo veintiuno ³. Este conflicto ha dejado millones de personas desplazadas, lesionadas o muertas en el campo de batalla. Se calcula que la guerra ha sido causa directa de 92.946 víctimas del hostigamiento y 39.000 muertes violentas desde ¹⁹⁸⁸⁴.

Una de las amenazas más letales que tanto civiles como militares tuvieron que enfrentar durante este período fue el de las minas antipersona, a las cuales se les atribuyen 11.629 víctimas desde 1990, convirtiendo a Colombia en uno de los países con las tasas más elevadas de víctimas de estas minas en el mundo. Además, considerando que la contaminación con las minas antipersona bloquea el acceso de la comunidad a las escuelas, hospitales y mercados locales, en particular en las zonas rurales, se ha calculado que estos dispositivos contribuyeron al desplazamiento de más de seis millones de colombianos desde que las guerrillas comenzaran a utilizarlos sistemáticamente desde principios de los años 90.

Aunque no hay datos fiables sobre los efectos socioeconómicos de las minas antipersona en Colombia, es bien sabido que estos dispositivos son fuente de calamidades no solamente sociales sino también económicas ^5,6. Estudios previos han demostrado que las consecuencias económicas de las lesiones asociadas con las minas antipersona son enormes. Por ejemplo, Edwards y cols. ⁵ analizaron los datos de 265 víctimas en quienes se realizaron 416 amputaciones durante la guerra de Afganistán, y estimaron el costo de esta cohorte en cerca de 444 millones de dólares en un período de 40 años. Además, se ha demostrado que los amputados de guerra sufren de trastorno de estrés postraumático y de otros síntomas psicológicos hasta muchos años después de su trauma inicial ⁷.

Estos hallazgos debieron servir de base para la formulación de estrategias nacionales encaminadas a reducir el número y la disponibilidad de minas antipersona en el país. Sin embargo, durante el conflicto armado colombiano no se cumplieron las condiciones requeridas para realizar operaciones de erradicación de las minas antipersona, y fue sólo hasta la iniciación del proceso de paz (2012) ^1,2 que se perfiló una oportunidad real para eliminar esos artefactos de los escenarios del combate en Colombia. Durante el período de las negociaciones de paz (2012-2016), los esfuerzos realizados por los dirigentes de las dos partes y su compromiso de impedir que se reanudara el conflicto, junto con el inicio de las operaciones de erradicación de las minas, se tradujeron en una reducción significativa del número de artefactos en todo el país, con la consiguiente reducción del número de víctimas de las minas antipersona ⁸.

El objetivo de este estudio fue evaluar la mortalidad por minas antipersona antes y durante el proceso de paz colombiano. También se exploraron posibles asociaciones entre las negociaciones de paz y la mortalidad.

MÉTODOS

Este estudio se reportó con base en las guías STROBE para el reporte de estudios observacionales de cohorte.

RESULTADOS

Durante el período de observación hubo un total de 10305 víctimas de las minas antipersona en Colombia. De ellas, 9124 y 1181 correspondieron al período previo a las negociaciones (período de guerra) y al período de las negociaciones de paz, respectivamente.

En la Tabla 1 aparece una reseña de las características de las víctimas de las minas antipersona estratificadas por período. Hubo una reducción absoluta significativa del número de víctimas durante el período de las negociaciones de paz en comparación con el período de guerra. Aunque no hubo diferencias en la proporción de hombres, hubo una proporción significativamente mayor de menores de 18 años durante el período de negociaciones (menos de 18 años: período de guerra, 825 [9%] vs. período de paz, 168 [14,3%]; p<0,001).

Del total, respectivamente, 61,3% y 38,7% de las personas eran soldados y civiles. Si bien hubo una disminución de la proporción de soldados víctimas de las minas antipersona durante el período de negociaciones (período de guerra: 5650 [62%] vs. período de paz: 675 [57,1%]; p=0,002), hubo un aumento del porcentaje de víctimas civiles durante el mismo período (período de guerra: 3474 [38%] vs. período de paz: 506 [42,9%]; p=0,002). Asimismo, hubo aumentos significativos de la proporción de personas indígenas (período de guerra: 311 [3,4%] vs. período de paz: 70 [5,9%]; p<0,001) y de raza negra (período de guerra: 23 [0,2%] vs. período de paz: 26 [2,2%]; p=0,001) heridas durante el período de las negociaciones. La mayoría (98,9%) sufrieron el trauma en zonas rurales; sin embargo, hubo una reducción significativa del número de heridos en las zonas urbanas durante el período de las negociaciones (período de guerra: 103 [1,1%] vs. período de paz: 3 [0,2%]; p=0,005).

Como se ilustra en la Tabla 2, los casos y la mortalidad disminuyeron gradualmente durante el período de paz. Sin embargo, esta tendencia se hizo evidente desde mucho antes del comienzo de las negociaciones de paz. La mortalidad fue significativamente más alta durante el período de guerra (período de guerra: 1809 [19.8%] vs. período de paz: 151 [12.8%]; p<0.001).

Al agrupar a las personas por zona geográfica (departamentos) (figura 1) con base en volumen de casos, la mortalidad fue significativamente menor en los departamentos con un mayor número de lesiones por minas antipersona (p<0,001). Tal como se ilustra en la Tabla 3, la mortalidad en los departamentos con menos de 100 casos para todo el período fue del 28% (n=162/573). Los departamentos con 100 a 500 casos tuvieron una mortalidad del 19,7% (n=437/2208), mientras que la mortalidad en los departamentos con 500 a 1000 casos fue del 20% (n=846/4211). A manera de contraste, la mortalidad en los departamentos con más de 1000 casos para todo el período fue del 15,6% (n=516/3313), y estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0.001).

>1000: más de 1000 casos; 500-1000: quinientos a mil casos; 100-500: Cien a quinientos casos; <100: menos de cien casos. FUENTE: Autores.

FIGURA 1 Mapa de Colombia en el que aparecen el número de casos (volumen de casos) por departamento (zonas geográficas). 

El análisis multivariado de regresión ajustado por sexo, grupo etario (<18 años), raza, condición de soldado activo, zona rural y zonas geográficas con base en el volumen de casos demostró que el período de las negociaciones de paz se asoció con un menor odds ratio de mortalidad ajustado por riesgo (OR= 0,63, IC 95%, 0,5-0,7; p<0,001) (Tabla 4).

DISCUSIÓN

Utilizando datos prospectivos de la base de datos MAP/MUSE de Colombia se encontró una asociación ajustada entre el período de las negociaciones de paz y una menor probabilidad de muerte entre las víctimas de minas antipersona en el país. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que muestra que el período de las negociaciones de paz pudo haber tenido un efecto positivo sobre los desenlaces de los heridos por las minas antipersona. Por tanto, nuestros resultados apoyan la idea de los posibles beneficios de buscar la paz en las regiones afectadas por conflictos de larga data ^11,12 como el colombiano.

Este estudio mostró que la probabilidad ajustada de mortalidad fue inferior en los pacientes heridos durante el período de las negociaciones de paz. Esto podría explicarse con base en el supuesto de que las personas lesionadas durante ese período pudieron recibir mejor atención pre hospitalaria debido a tiempos de transporte más cortos. Podría suponerse que la extracción y el transporte desde escenarios de "combate pacífico" podrían realizarse más rápidamente al no producirse las demoras causadas por los combates activos. Datos de estudios anteriores sugieren que los tiempos de transporte prolongados se asocian con peores desenlaces en los pacientes con trauma contundente grave ^13,14. Por ejemplo, Maddry y cols. ¹⁴ mostraron que un tiempo de transporte más corto desde el sitio del trauma hasta un centro de tratamiento se asoció con una sobrevida más alta en pacientes que sufrieron una combinación de amputación y choque. Los factores ambientales y la capacidad de aterrizar y extraer a los pacientes en los sitios de combate inciden en los tiempos de transporte en escenarios hostiles ¹⁵. Es posible que, durante la guerra, haya habido más demoras en el transporte de los heridos desde el sitio de la lesión a causa del fuego hostil, lo cual podría demorar a su vez la extracción eficiente, impactando la mortalidad. Por el contrario, los escenarios de combate pacífico durante los períodos de negociaciones de paz podrían tener el efecto opuesto, permitiendo la pronta evacuación hacia los centros de atención dotados con las capacidades necesarias para brindar atención quirúrgica avanzada y salvar vidas.

En concordancia con descripciones anteriores ^1,2, esta investigación mostró que el número de víctimas de las minas antipersona disminuyó gradualmente durante el período de las negociaciones de paz. Un análisis reciente de un solo centro respecto de soldados heridos en combate durante la negociación del proceso de paz colombiano determinó que hubo un descenso considerable de los ingresos a los servicios de urgencias de víctimas del conflicto durante el período de las negociaciones de paz en el suroccidente del país ². Además, los investigadores determinaron que las cirugías de control de daño y los procedimientos de reanimación también disminuyeron durante el mismo período. Aunque es posible sugerir una relación fuerte entre el período de las negociaciones (durante el cual se estableció una tregua) y la reducción del número de víctimas, la tendencia observada en nuestro estudio se inició mucho antes de que comenzara el proceso integral de paz. Por tanto, no es posible hacer una inferencia causal formal con respecto al período de las negociaciones de paz y la reducción del número absoluto de víctimas de las minas antipersona.

La estratificación por zonas geográficas (departamentos) con base en el volumen de casos mostró que la mortalidad fue significativamente menor en zonas en donde aumentaron los volúmenes de pacientes. Esto parece concordar con la investigación de disciplinas como la cirugía de trauma y otras, la cual demostró que el aumento del volumen de casos al parecer reduce los desenlaces adversos ^16-18. Con base en este supuesto, se cree que el aumento de los volúmenes de pacientes se traduce en instituciones mejor estructuradas, equipos quirúrgicos más experimentados y enfoques más eficientes para tomar decisiones, experiencia que se traduciría en un mejor nivel de atención y mejores desenlaces ^16-18. Por ejemplo, Nathens y cols. ¹⁹ mostraron que los hospitales con más de 650 casos de trauma grave al año tuvieron una menor probabilidad de mortalidad, ajustada para riesgo, en pacientes con trauma grave. Por tanto, es posible que en zonas geográficas con un mayor volumen de casos, los médicos militares tengan más experiencia en extracción de los pacientes, mejores instalaciones y cirujanos ortopedistas y de trauma más experimentados encargados de atender a los soldados heridos en el campo de batalla.

Nuestro resultado tiene limitaciones y los resultados se deben interpretar en el contexto del diseño y las fuentes de los datos utilizados. En primer lugar, considerando que nuestro supuesto primario fue que hay una relación entre la paz y la mortalidad, tratamos de modelar la probabilidad de este desenlace con base en el posible efecto de la paz. En estas circunstancias, el supuesto de que se pueden interpretar los efectos covariados en la misma forma que la exposición de interés primario podría llevar a interpretaciones erróneas del neto de todas las asociaciones relativas a la posible relación explorada ²⁰. En segundo lugar, utilizamos una base de datos auspiciada por el gobierno en la cual la información es limitada, lo cual aumenta el riesgo de factores de confusión no medidos. En efecto, podría haber un sesgo en los resultados debido al uso de una base de datos administrativa como la MAP/MUSE por la falta de granularidad de los datos (a saber, información sobre el momento de las muertes, el lugar donde se produjeron y las variables de los pacientes hospitalizados) que permitiera ajustar por riesgo. En tercer lugar, si bien la base de datos MAP/MUSE tiene certificación de excelencia para recopilación y almacenamiento de los datos, es posible que no se hayan registrado casos de regiones remotas de difícil acceso, lo cual pudo traducirse en una subestimación de la carga del fenómeno nacional de las minas antipersona, introduciendo un sesgo de análisis.

Por último, la relación entre el período de las negociaciones y una menor probabilidad de mortalidad podría atribuirse a exposiciones variables en el tiempo como las indicaciones para cirugía de control de daño, metas de transfusión, cantidades de líquido de reanimación y terapia antifibrinolítica para controlar el sangrado ^21-23. Todas estas estrategias terapéuticas pasaron por cambios y mejoras durante el período de observación y pudieron haber contribuido a la asociación observada. Sin embargo, nuestra hipótesis es racional, plausible, y concordante con investigaciones previas que encontraron un efecto positivo de la paz sobre la salud de la población.

Por tanto, creemos que aunque hubiéramos tenido acceso a factores de confusión que varían con el tiempo, de todas maneras la paz se habría asociado con una menor probabilidad de mortalidad ajustada para el riesgo.

A pesar de nuestras limitaciones, nuestros hallazgos son importantes para lograr una mayor claridad sobre la relación entre la paz y la salud e ilustrar a los hacedores de política en las zonas de conflicto sobre los posibles efectos benéficos de buscar la paz. Además, estos resultados apuntalar un esfuerzo muchas veces descuidado pero que vale la pena: la búsqueda de la paz.

Nuestros hallazgos sugieren una asociación entre el período de las negociaciones de paz y una menor probabilidad de mortalidad entre las víctimas de las minas antipersona. Aunque no podemos establecer una fuerte relación causal entre la paz y una menor probabilidad de mortalidad, estos resultados deben servir para ilustrar a los hacedores de política sobre los efectos positivos de la paz sobre los desenlaces de salud y no se deben malinterpretar ni utilizar con fines políticos.

RECONOCIMIENTO

Contribución de los autores

RMN y AFG: concepción de la idea.

MPN, JER, AGZ y DVM: asistencia con la preparación de los datos.

RMN y DM: realización del análisis estadístico.

Todos los autores contribuyeron al primer borrador durante sesiones de lluvia de ideas. Todos los autores participaron en la redacción del informe, hicieron la revisión crítica del manuscrito y aprobaron la versión definitiva para presentación.