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INTRODUCCIÓN

La morbimortalidad relacionada con la anestesia pediátrica ha disminuido dramáticamente en la última década ^1,2. No obstante, las complicaciones postanestésicas respiratorias siguen preocupando por su alta frecuencia ³. Las complicaciones mayores -eventos considerados críticos o graves que requieren intervención inmediata- son de interés prioritario, ya que pueden conducir a discapacidad o muerte ^4,5.

Se han descrito factores de riesgo para complicaciones respiratorias mayores que se pueden identificar en la evaluación preanestésica ⁶ e incluyen características del paciente, características relacionadas con la cirugía y la anestesia y, finalmente, la experiencia del anestesiólogo o del personal en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) ³.

En la población pediátrica se describe una incidencia para cualquier complicación mayor de hasta 5,2 % ⁵, aunque una importante fracción de estas se considera prevenible ⁷. La mayoría de las complicaciones perioperatorias pediátricas se han observado durante la inducción anestésica y en la recuperación en la UCPA ⁶. Conocer los factores de riesgo de complicaciones respiratorias mayores durante la estancia en UCPA es altamente relevante.

En los pacientes pediátricos, la atención de la vía aérea en la UCPA se ha venido realizando en varias instituciones del mundo por enfermeras capacitadas, con resultados que la muestran como una estrategia eficiente en el momento de medir complicaciones y tiempos de estancia ⁸.

El objetivo del presente estudio es describir la incidencia de complicaciones respiratorias en UCPA en un período de seis meses, en una institución de mediana complejidad, con un modelo de recuperación basado en enfermería, explorando las variables asociadas con las complicaciones respiratorias mayores.

MÉTODOS

Estudio de cohorte retrospectivo, histórico. Se tomaron los datos de los registros de UCPA de una institución pediátrica de mediana complejidad ubicada en Medellín, Colombia, entre abril y octubre de 2017.

La Fundación Clínica Noel es una institución de mediana complejidad de atención de la población pediátrica ubicada en Medellín, Colombia. Durante los últimos años se ha desarrollado un modelo de recuperación de los pacientes en la UCPA por personal auxiliar de enfermería, que cuenta con un entrenamiento intensivo en el manejo de la vía aérea y en la emergencia de la anestesia de pacientes pediátricos, con una relación auxiliar-paciente de mantiene 1:1. El auxiliar es el encargado de retirar el dispositivo de vía aérea que fue utilizado en el procedimiento quirúrgico y de reaccionar ante cualquier complicación en los pacientes, con el apoyo continuo del anestesiólogo que brindó la atención anestésica al paciente.

Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes menores de 16 años sometidos a cirugía y que recibieron atención postanestésica en la institución en el período de estudio. Se excluyeron historias clínicas con más del 20 % de datos perdidos.

Como desenlace primario se definieron las complicaciones respiratorias mayores en la UCPA (laringoespasmo, broncoespasmo, depresión respiratoria, paro cardiaco y edema agudo de pulmón) ⁵. Se evaluaron, además, complicaciones respiratorias menores: estridor, tos fuerte persistente, presencia de tapón faríngeo al finalizar el procedimiento, sangrado de la vía aérea y relajación residual. Se evaluaron características demográficas, antecedentes del paciente y variables intraoperatorias, como el tipo y tiempo de cirugía y el manejo de la vía aérea.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El análisis descriptivo de las características de los participantes y de su manejo quirúrgico y anestésico se realizó mediante frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y mediante medianas y rangos intercuartílicos (RIC) para las variables cuantitativas. Se informa la incidencia acumulada para las complicaciones mayores y menores.

El análisis exploratorio de factores asociados a las complicaciones se realizó mediante un modelo de regresión logística binaria. Se describen las estimaciones ajustadas mediante OR con IC 95 %. Se estableció como significativo un valor de p ≤ 0,05.

Para complementar el análisis, teniendo en cuenta los tiempos de permanencia en UCPA, se estimaron las tasas de incidencia para las complicaciones mayores y se calcularon las asociaciones mediante una regresión lineal generalizada con familia Poisson y enlace logarítmico. Se presentan las estimaciones crudas y ajustadas mediante razones de tasas de incidencia, con IC 95 %.

Los análisis se ejecutaron en el software Stata^® versión 12 (StataCorp).

RESULTADOS

Se incluyeron 1314 pacientes menores de 16 años que ingresaron a la UCPA de los cuales, se excluyeron 133 por tener más del 20 % de datos perdidos. Se analizaron los registros de 1181 pacientes. La mediana de la edad fue 4 años (RIQ 2-8); el 69,09 % fueron hombres (Tabla 1).

DISCUSIÓN

La extubación en la UCPA por personal de enfermería entrenado no es algo nuevo. El Children's Hospital, de Michigan, tiene una experiencia de 30 años con un modelo en el que enfermeras (Registered Nurses) con experiencia mínima de 2 años en unidad de cuidados intensivos pediátricos, y con un entrenamiento de dos meses bajo la supervisión de enfermeras y anestesiólogos experimentados, realizan la atención en UCPA, incluyendo la extubación, sin comprometer la seguridad de los pacientes y con un manejo del tiempo más eficiente ⁹.

En la Clínica Noel, el personal de enfermería recibe un entrenamiento específico para atención en recuperación, y actualmente cuentan con más de 20 años de experiencia en cuidados postanestésicos (incluyendo el retiro de dispositivos de vía aérea) en la población pediátrica. Una de las grandes fortalezas en estos modelos es la razón enfermera-paciente de 1:1 en UCPA. No hay informes en la literatura acerca de la frecuencia de complicaciones con este modelo de atención, pero sí de variación en cuanto al tipo de entrenamiento del personal y el nivel de autonomía en la UCPA.

Uno de los beneficios de la extubación en la UCPA es una mayor eficiencia en el tiempo de quirófano entre cirugías ⁸. Kako et al. compararon el tiempo total de quirófano de pacientes pediátricos en quienes se realizaba la extubación en sala de cirugía con aquellos en quienes se hacía en la UCPA, en estos últimos el tiempo disminuyó en promedio 17 minutos, lo que muestra un aumento en la eficiencia¹⁰.

El presente estudio encontró que, a pesar de no ser un modelo de atención común en nuestro medio, la frecuencia total de complicaciones respiratorias mayores fue de 2,7 %, y cuando se compara frente a un modelo de atención tradicional, como el descrito en el APRICOT (broncoespasmo 4,0 % y laringoespasmo 3,2 %), no existe un aumento en la frecuencia de complicaciones respiratorias mayores ⁵.

El estudio de Mamie, también un modelo tradicional, informó una incidencia de complicaciones respiratorias de 12,8 %, aunque se trató de un estudio en el que se evaluaron menos categorías de complicaciones. En dicho estudio se concluyó que las complicaciones respiratorias se relacionaron con el cuidado anestésico, más que con los antecedentes de los pacientes ¹¹.

La baja frecuencia de complicaciones respiratorias en los pacientes llevados a UCPA con tubo endotraqueal se podría explicar por una menor necesidad de precipitar el despertar para cumplir con los tiempos programados de sala, lo que permite disponer de un adecuado plano de emergencia al momento del retiro del dispositivo ¹².

Se conoce que la activación el sistema nervioso simpático en el despertar anestésico permite recuperar los reflejos de vía aérea. Esta es una de las bases fisiológicas para la extubación de los pacientes en un plano anestésico completamente despiertos ^13,14. De igual manera, el traslado a UCPA de un paciente con dispositivo de vía aérea se debería garantizar en alguno de los planos anteriormente mencionados ¹⁵.

Por otra parte, la experiencia del personal en la atención de población pediátrica y el modelo de atención 1:1 garantizan una atención segura. Varios autores han enfatizado que el entrenamiento en anestesia pediátrica es vital para el correcto desarrollo de los procedimientos quirúrgicos y el cuidado perioperatorio de los pacientes ^16-18.

En Colombia, Echeverry resaltó la importancia de contar con personal altamente calificado en sus competencias y en constante formación, tanto en el desarrollo de habilidades psicomotoras, como en habilidades no técnicas para el trabajo en equipo, que permitan brindar una atención integral de los pacientes pediátricos bajo estándares de calidad y seguridad ¹⁹.

La búsqueda de factores asociados a complicaciones respiratorias evidenció que el broncoespasmo se relaciona con el antecedente de IRA menor a 15 días, la edad menor a 1 año y sexo femenino. Estos resultados apoyan la conducta respecto a la cancelación de procedimientos por IRA reciente ²⁰. También coincide con otros estudios en los que la edad se asocia con la aparición de broncoespasmo ²¹.

La depresión respiratoria tuvo asociación con el antecedente de rinitis, la cual se ha evidenciado como factor de riesgo para la apnea obstructiva del sueño, mecanismo por el cual podría explicarse la obstrucción y depresión de la vía aérea de los pacientes pediátricos, aunque se requieren estudios que aclaren mejor dicha relación ²².

Aunque no hubo diferencias significativas en el riesgo de complicaciones respiratorias con el uso de TOT con o sin balón, la evidencia muestra que el uso del primero no incrementa el riesgo de estridor postextubación y, por el contrario, disminuye el número de cambios de dispositivo cuando se compara con el TOT sin balón ²³. A la fecha se encuentra en curso un metaanálisis de Shi et al. para comparar la morbilidad postextubación en el uso de TOT con y sin balón, que podría aportar información relevante respecto a este tema ²⁴.

El estudio de Shi et al. no encontró una relación de laringoespasmo con ninguna de las variables analizadas. Sin embargo, la literatura sugiere que esta complicación se asocia a un plano anestésico superficial y taquicardia. En cuanto a la colocación de dispositivos de vía aérea, un metaanálisis publicado por Luce et al. concluyó que el uso de ML en anestesia pediátrica disminuye la incidencia de esta complicación ^24-26.

Los pacientes que contaban con antecedentes patológicos previos tuvieron una tendencia a mayor riesgo de complicaciones respiratorias en UCPA. Esto coincide con lo encontrado en una cohorte retrospectiva de 1547 pacientes con antecedente de asma, en la que hubo una incidencia de broncoespasmo de 1,3 %, laringoespasmo 0,13 % y ningún paciente con depresión respiratoria ²⁷.

Un modelo de atención en UCPA, como el descrito en este trabajo, resalta la importancia de la suficiencia de personal en la atención perioperatoria tanto en número como en habilidades y experiencia, donde el anestesiólogo juega un papel fundamental como responsable del manejo supervisado de la atención en un sitio tradicionalmente considerado como susceptible para la presentación de eventos adversos. La información obtenida es pertinente y oportuna en un momento donde la seguridad del paciente ha cobrado relevancia.

La presente investigación cuenta con un número de pacientes considerable, sobre todo si se compara con otros estudios. Las asociaciones descritas corresponden a un análisis exploratorio y no causal, pues no era el objetivo principal ni se calculó tamaño muestral para tal fin. Las estimaciones deben mirarse con cuidado, teniendo en cuenta que no se ingresaron al modelo variables intraoperatorias como los medicamentos, que pueden relacionarse con las complicaciones en UCPA. El carácter histórico de la investigación genera algunas limitaciones derivadas de la dependencia de la calidad del registro; sin embargo, se evaluó la completitud de la información en los registros originales de los cuales el 10,1 % se eliminaron por falta de datos. Los investigadores consideraron que ante a la falta de información relacionada con el tema, un diseño histórico aporta información relevante para el planteamiento de investigaciones futuras en diseños prospectivos.

Las frecuencias de complicaciones descritas corresponden a una institución de mediana complejidad; el funcionamiento de este modelo de atención en UCPA en otros escenarios, como procedimientos de urgencias o alta complejidad, podría diferir. Se requieren investigaciones adicionales en estos escenarios, en los que las exigencias pueden hacer necesarios requerimientos diferentes para la atención en UCPA.

CONCLUSIÓN

En esta cohorte de pacientes pediátricos, la atención por parte del personal de enfermería entrenado en la recuperación de la anestesia y de la vía aérea presentó una baja frecuencia de complicaciones respiratorias en la UCPA. Esta podría ser una estrategia para implementar en otras instituciones del país con características similares, en las que se busque optimizar los tiempos y recursos de quirófano sin poner en riesgo la seguridad de los pacientes. Así mismo, el mejoramiento de las habilidades psicomotoras y la educación continua deben ser una responsabilidad de todas las personas que trabajan en un servicio en donde se realizan procedimientos pediátricos. Se debe insistir en la necesidad de identificar factores prevenibles de complicaciones respiratorias en el postoperatorio.

RECONOCIMIENTOS