Desenlaces primarios

Se consideraron como desenlaces primarios la efectividad y la seguridad de las estrategias de prescripción medidas en la población objetivo. La efectividad clínica se definió como cualquier medida que demostrara mejorar la salud de los pacientes o disminución del número de errores de prescripción. Los resultados de seguridad se definieron como todos aquellos que, durante la implementación de las estrategias para mejorar la prescripción de medicamentos, generaron daño o resultados no deseados en familiares, pacientes o equipos de salud.

Desenlaces secundarios

Se consideraron como desenlaces secundarios, las siguientes medidas de implementación ²⁴:

Entiéndase como efectividad la capacidad de lograr un efecto y seguridad como la capacidad de disminuir el riesgo.

También se consideraron como desenlaces secundarios la adquisición de nuevos conocimientos o aprendizajes en los usuarios de estas estrategias.

Se diseñó la estrategia de búsqueda, para la cual se utilizaron términos controlados indexados en inglés y español (Medical SubHeadings - MeSH en Medline, EMTREE en Embase y Health Sciences Descriptors - DeCS en LILACS) y lenguaje libre (sinónimos, acrónimos y abreviaturas) relacionados con la población (university hospital, teaching hospital) y las estrategias (Drug prescription strategy, drug prescription strategy, drug prescription interventions, drug prescriptions, potentially prescription errors) en todas sus combinaciones. Para la búsqueda se revisó la base de datos de Medline, la Biblioteca Cochrane de Revisiones Sistemáticas y Epistemonikos. Para la búsqueda en fuentes de datos regionales, se usaron las bases de datos de Embase y LILACS. Se incluyeron búsquedas en literatura gris de diferentes fuentes: SIGLE (Sistema de información sobre literatura gris en Europa), NITS, PsycExtra, OpenGrey, Google Scholar (primeros 200 resultados) y librerías del Joanna Briggs Institute. La fecha límite de la búsqueda fue enero 21 de 2020.

La selección fue realizada por dos revisores de forma independiente; las diferencias en la selección fueron resueltas por el tercer revisor. Primero, se verificó que las revisiones cumplieran los criterios de inclusión por título y resumen y luego en texto completo. El proceso de selección se presenta en el diagrama PRISMA (figura 1).

FUENTE. Autores.

FIGURA 1 Diagrama PRISMA. 

La extracción de los datos de las revisiones seleccionadas se realizó por tres investigadores de forma independiente en una tabla estandarizada, la información extraída incluyó: referencia completa con los autores y año, tipo de revisión (cuantitativa o cualitativa), número de estudios incluidos en la revisión, población, contexto de implementación, características de la estrategia de implementación, las medidas de efecto utilizadas, resultados obtenidos, las fuentes de financiamiento y la declaración de conflictos de intereses.

La calidad de las revisiones seleccionadas fue evaluada por dos investigadores, utilizando la herramienta AMSTAR 2 ²³. El consenso sobre las evaluaciones de la calidad se alcanzó mediante discusión, con el asesoramiento de un investigador experto cuando fue necesario.

Los resultados se describen utilizando el estimador de efecto informado en el estudio original. Para los datos dicotómicos se presentan las medidas de efecto relativo, riesgo relativo y odds ratio (RR, OR), y absoluto: diferencia de riesgo y número necesario a tratar (DR y NNT) con sus respectivos IC 95 %. Para los datos continuos se presentan las medias y las desviaciones estándar o la diferencia estandarizada de media.

La síntesis de la información se hizo de forma narrativa presentando los desenlaces primarios y secundarios agrupados por intervenciones. Primero, se expusieron los resultados de efectividad y posteriormente, seguridad y resultados de implementación.

1. Efectividad

La revisión sistemática de Acheampong et al. que incluyó 42 estudios primarios ²⁵, describe que de los nueve estudios que evaluaron el uso de CPOE, dos reportaron disminución de los errores de prescripción (FitzHenry et al. y Boling et al.). En ambos casos, no se especificaron estimadores de los efectos de las intervenciones.

La revisión sistemática y metaanálisis de Dalton et al. ²⁷, que evaluó las intervenciones computarizadas para identificar las prescripciones potencialmente inapropiadas (IPP), incluyó ocho estudios, de los cuales siete indicaron una reducción en la proporción de pacientes con medicamentos potencialmente inapropiados (PIM) (RAR 1,3-30,1 %) o de los PIM ordenados (RAR 2-5,9 %). El metaanálisis, que solo incluye tres estudios con bajo riesgo de sesgo, estimó que el grupo de la intervención tenía menos probabilidades de que se les recetara un PIM (OR 0,6; IC del 95 % [0,38-0,93]).

La revisión de Manías et al. ²⁹, de 2012, evaluó las intervenciones para reducir los errores de medicación en unidad de cuidados intensivos. Ali et al. encontraron una disminución de la proporción de los errores de dosificación del 6,2 % (229/3.720 medicamentos) a ningún error a los 5 y 12 meses tras la introducción de CPOE con apoyo a la decisión clínica. Colpaert et al., encontraron una disminución de los errores de prescripción al comparar el grupo de la intervención (3,4 %) con el grupo control (27 %). Evans et al. encontraron una reducción de los errores de exceso de dosis del 4,5 % al 2,1 % (p <0,01) postintervención en un hospital comunitario, mientras que la reducción fue de 50,4 % al 44,0 % (p <0,001) en un hospital terciario.

Page et al. ³⁸ incluyeron 23 estudios, buscando establecer la efectividad de los sistemas de alerta en sistemas hospitalarios sobre la interrupción de medicamentos para cambiar el comportamiento del prescriptor y mejorar la seguridad del paciente. El mayor volumen de evidencia se relaciona con tres categorías de alerta, que son alertas de interacción medicamento-condición, interacciones medicamentosas y alerta de órdenes complementarias. De estas intervenciones, la alerta de interacción medicamento-condición, reportó resultados efectivos (cinco de seis estudios). Solo dos de los seis estudios que evaluaron la interacción medicamentosa y una de las seis alertas de órdenes complementarias informaron beneficios positivos. Los estudios incluidos investigaron el efecto de la alerta y su efecto en el prescriptor, encontrando que más de la mitad de los estudios informaron un efecto beneficioso estadísticamente significativo de la alerta (53 %, n=17) mientras que el 35 % (n=11) no informó un efecto estadísticamente significativo y el 6 % reportó un efecto perjudicial significativo. No se encontró diferencia entre el uso combinado de alertas versus la implementación de una sola categoría de alerta

La revisión sistemática realizada por Iankowitz en 2012 ³⁷, incluyó cinco ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron el efecto de las herramientas informáticas de toma de decisiones sobre la prescripción de PIM, las consultas a emergencias y los reingresos hospitalarios de pacientes mayores de 65 años. Tres estudios indicaron una reducción estadísticamente significativa en la prescripción de PIM. Se agruparon los resultados de dos estudios en un metaanálisis que demostró que las alertas computarizadas reducen la frecuencia de la prescripción de PIM de manera significativa (RR 0,82; IC 95 % [0,76-0,88]).

Van der Linden et al. ³³ incluyeron 45 artículos que evaluaron 33 sistemas diferentes para prevenir la represcripción de medicamentos retirados debido a eventos adversos, de los cuales 28 (85 %) eran electrónicos. Bates et al. indicaron una reducción de la tasa de errores de medicación en caso de alergia conocida de 0,65 a 0,29 por 1.000 pacientes-día con un sistema computarizado integrado (p=0,009). Park et al. encontraron una reducción de la administración del presunto fármaco culpable del 15 % (8/54 eventos) al 1 % (1/100 eventos) con un sistema de vigilancia electrónica. Por último, Mahoney encontró una reducción de las prescripciones de medicamentos con alergia conocida de 833 a 109 después de la implementación de un sistema de tecnología de la información para CPOE (OR 0,14, IC 95 % [0,11-0,17], p < 0,001).

Kaur et al. ³⁶, en 2009, evaluaron las intervenciones que pueden reducir la prescripción inapropiada en ancianos. Se evaluaron 24 estudios primarios, tres de los cuales involucraron el uso de CPOE. Un estudio mostró que un sistema de alertas sobre posibles problemas de prescripción redujo la aparición de IPP. El segundo, un ensayo clínico, mostró que el uso de CPOE redujo la prescripción de medicamentos inapropiados 1,8 % para el grupo de intervención y 2,2 % en el grupo de atención habitual (p = 0,002). El tercero demostró que este tipo de intervención puede mejorar el uso de medicamentos subóptimos en los ancianos. Todas las intervenciones fueron heterogéneas en población, intervención y medición.

2. Seguridad

Acheampong et al. ²⁵ reportaron dos estudios que evaluaron la seguridad de las intervenciones. Wetterneck et al. informan un aumento del 2,6 % al 8,1 % en el número de órdenes médicas duplicadas en el grupo postintervención (p <0,0001). FitzHenry et al. describen que los errores de administración persisten a pesar de la introducción de un sistema de entrada de órdenes médicas informatizada sin registro electrónico de administración de medicamentos.

Manías et al. ²⁹ reportan dos estudios que informan que tras la introducción de CPOE con o sin apoyo a la decisión clínica, hubo un aumento en el número total de errores de medicación del 0,12 % a 0,25 % por dosis prescrita y del 90 %, respectivamente, aunque aclaran que los errores que producen daño disminuyeron. Con respecto a los sistemas de soporte a la decisión clínica, uno de los seis estudios incluidos reportó un aumento de los errores de prescripción del 12,5 al 24,4 %, comparado con las prescripciones a mano, sin reportarse estimadores de efecto.

3. Implementación

Radley et al. ³¹, informan que para 2008 en Estados Unidos, el 34 % (1.589 de 4.701) de los hospitales de cuidado agudo habían adoptado CPOE. De estos, el 39 % indicaron que más del 90 % de sus pedidos de medicamentos se procesaban con CPOE, mientras que el 42,4 % indicaron un porcentaje de implementación <50 %. Los autores describen una implementación promedio de 58,8 % y aclaran que no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre los niveles de implementación y el número de camas hospitalarias.

4. Otros desenlaces

Dos estudios de la revisión sistemática de Acheampong et al. ²⁵ reportaron disminución en los errores de medicación. Van Doormaal et al. documento la reducción del 40,3 % (IC 95 %: -45,13 %; -35,48 %) en la incidencia de errores de medicación en las salas de intervención. Shulman et al., documentaron una disminución en la proporción de errores de medicación para CPOE (4,8 %) vs. escritura a mano (6,7 %) p <0,04 y una mejora en la puntuación global de resultado del paciente.

Austin et al. ²⁶ reportó que Roberts et al. evaluó el impacto previo y posterior del uso de CPOE en la frecuencia de todos los errores de medicación (número de errores por 1.000 días de cama) y encontró una reducción estadísticamente significativa postintervención (10,4 vs. 14,1, p <0,001); sin embargo, no hubo reducción en la frecuencia de error para la heparina por 1.000 órdenes de heparina (5,2 vs. 6,2, p = 0,47). Ante la heterogeneidad en los estudios e intervenciones multifacéticas con la implementación del registro médico electrónico, no fue posible realizar un metaanálisis.

Un estudio incluido en la revisión de Dalton ²⁷ indicó una reducción estadísticamente significativa en los eventos adversos asociados a medicamentos (3,4 % vs. 7,1 %; p = 0,02). Otro indicó una reducción en las caídas (0,28 vs. 0,64 caídas por 100 pacientes día; p=0,001); sin embargo, no hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria, las tasas de reingreso ni de mortalidad.

Uno estudio reportado por Manías et al. ²⁹, encontraron una reducción del 30 % en los errores de medicación con CPOE sin apoyo a la decisión clínica cuando se comparó con las órdenes escritas a mano. Dichos autores informaron en un estudio observacional pre- y postintervención de Fraenkel et al., una reducción de 85 a 55 (p <0,05) del número de incidentes con medicamentos, con el uso de un sistema de información clínica en la UCI. El análisis agrupado de los estudios incluidos en la revisión de Radley et al. ³¹, indicó una tasa de error de medicación 48 % más baja (IC 95 %, 41 % a 55 %) después de la implementación de CPOE. Los autores estimaron que se evitan 17,4 millones de errores de medicación por año debido al CPOE, una reducción del 12,5 %. No obstante, destacan la ausencia de información acerca de si esta reducción se traduce en menor daño para el paciente.

Van der Linden et al. ³³, informan que Evans et al. indica que, con el uso de sistemas de vigilancia computarizada con alertas, ninguno de los ocho ADE tipo B (idiosincrático o alérgico) se debió a una alergia conocida, en comparación con el 23 % de 56 ADE tipo B que se documentaron con el sistema sin alertas.

Wagner ³⁹ describe tres estudios que evaluaron intervenciones de CPOE para identificar el requerimiento de uso de antimicrobianos. Ninguno de los tres estudios encontró un efecto en la mortalidad, pero un ensayo clínico aleatorizado que vincula los resultados de laboratorio y las órdenes de farmacia encontró una estancia más corta en el grupo intervención. Las tasas de readmisión no cambiaron después de la implementación de los programas. La incidencia de infección por Clostridium difficile disminuyó en un estudio de series de tiempo. Se informaron resultados mixtos para el uso de antimicrobianos en dos estudios. Un sistema computarizado de apoyo a la decisión destinado a reducir el uso de antimicrobianos de amplio espectro mejoró la susceptibilidad de los aislamientos gram-negativos en la UCI.

1. Efectividad

Acheampong et al. ²⁵ en 2014, incluyeron 11 estudios primarios que evaluaron la intervención de farmaceutas. Solo Klopotowska et al. documentó la disminución de la incidencia en los errores de prescripción (190,5 por 1.000 pacientes-día preintervención vs. 62,5 por 1.000 pacientes-día postintervención, p < 0,001).

Hansen et al. ²⁵ evaluaron las técnicas de cambio de comportamiento de las intervenciones de desprescripción sobre el número de medicamentos y la prescripción inapropiada. El número de medicamentos fue significativamente menor en el grupo de la intervención comparado con el grupo control (diferencia media -0,96, CI 95 % [-1,53, -0,38], heterogeneidad I 2 = 70 % y p = 0,002), mientras que el efecto sobre el número de medicamentos inapropiados fue relativamente pequeño con un alto nivel de heterogeneidad al comparar el grupo de la intervención con el grupo control (-0,19, IC 95 % [-0,40, 0,02], heterogeneidad I 2 = 90 % y p = 0,07).

Manías et al. ²⁹, incluyeron cuatro estudios que evaluaron el efecto de la intervención del farmaceuta; sin embargo, solo un estudio examinó puntualmente los errores de prescripción antes y después de la intervención, encontrando una reducción de 190,5 por 1.000 días de paciente a 62,5 por 1.000 días de paciente (p <0,001).

Walsh et al. ³⁴ evaluaron el efecto en la calidad de la prescripción entre los pacientes hospitalizados de edad avanzada mediante la participación del farmaceuta en el equipo de atención. La intervención dio lugar a una reducción del puntaje de MAI (Medication Appropriateness Index) al egreso (diferencia media en el puntaje de MAI -5,27, IC 95 % [-8,44, -2,11]). Del mismo modo, la intervención dio lugar a una reducción del puntaje MAI cuando se analizaron los cambios con respecto a los datos de referencia (diferencia media en la puntuación de MAI -7,45, IC del 95 % [-11,14,- 3,76]).

El estudio de Klopotowska et al. descrito en la revisión sistemática de Acheampong et al. ²⁵ mostró disminución en la tasa eventos reportables con resultados no deseados (cuatro errores en el grupo prein-tervención vs. un error en el grupo postintervención). Leape et al. mostraron una reducción del 66 % de eventos adversos en el grupo de intervención.

Manias et al. ²⁹ reportan una disminución de los eventos adversos prevenibles de 10,4 a 3,5 eventos por 1.000 días de paciente (p<0,001) con la intervención del farmaceuta en comparación al control (10,9 vs. 12,4 por 1.000 días-paciente, p > 0,05).

2. Seguridad

Un estudio incluido por Manias et al. ²⁹ encontró que la tasa de error de medicación con la intervención del farmacéutico fue 370 por 1.000 días de paciente en comparación al control que fue de 80,1 por 1.000 días de paciente p <0,0001.

3. Implementación

Acheamponga et al. ²⁵ en 2014, describieron cuatro estudios con una tasa de aceptabilidad superior al 70 % en la intervención de farmaceutas, uno de ellos (Dashti-Khavidaki et al.) informó disminución del 32 % en el costo de la farmacoterapia.

Hansen et al. ²⁸ describieron cuatro estudios que informaron tasas de implementación de recomendaciones para suspender o cambiar un medicamento, superiores al 15,4 %.

1. Efectividad

Manías et al. ²⁹ aborda las intervenciones de educación, pero solo uno de los estudios se enfoca específicamente en la prescripción. La educación al prescriptor y la retro-alimentación resultó en la reducción de los errores de prescripción de 22,6 % a 15,9 % en la postintervención y a 5,6 % a las seis semanas siguientes (p <0,0005).

2. Seguridad

No se evaluó en ningún estudio.

3. Implementación

No se evaluó en ningún estudio.

4. Otros desenlaces

Acheampong et al. ²⁵ reportó que Freeman et al. mostró una reducción de 28 errores de medicación tres meses después de la intervención en comparación con los 41 del mismo periodo del año anterior.

Roque et al. ³² evaluaron las intervenciones educativas para mejorar la prescripción y dispensación de antibióticos, tanto en el hospital como en atención primaria. De los 78 estudios incluidos, se identificaron 31 en el entorno hospitalario, de los cuales 24 (78 %) informaron efectos positivos en todos los resultados: cumplimiento de las directrices, total de antibióticos recetados y actitudes y comportamientos relacionados con la prescripción de dichos medicamentos.

Hopkins et al. ³⁵ evaluó el impacto de las intervenciones educativas en los prescriptores de opioides. En varios estudios hubo una disminución del uso de meperidina del 10,4 % al 6 % (p = 0,03), disminución en la proporción de pacientes en urgencias que reciben meperidina parenteral 6,3 % vs. 1,5 % (p < 0,001), reducción del 3,6 % del uso de opioides intramusculares (p < 0,001), disminución del 5,2 % en dosis altas de hidromorfona mayor a 2 mg (p = 0,017), disminución del 4,9 % en el uso de morfina en dosis mayor a 4 mg (p < 0,001), después de cuatro años de una intervención multifacética. Un estudio describió una disminución en el uso de opioides de larga acción posterior a la intervención (35,3 vs. 16,5 %; p < 0,0001) o analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA; 39,4 vs. 17,9 %; p < 0,0001). Todos los estudios que evaluaron el uso de opioides en pacientes hospitalizados informaron cambios significativos, incluidas reducciones en uso de meperidina, reducciones en altas dosis de morfina, uso de hidromorfona y opioides intramusculares, así como reducciones en el uso de opioides de acción prolongada o de la analgesia controlada por el paciente después de la intervención.

1. Efectividad

Hill Taylor et al. ³⁰ incluyó dos ensayos clínicos aleatorizados en el ámbito hospitalario. El primero reportó que tras las recomendaciones dadas al prescriptor con base a los criterios STOPP/START, la prevalencia o incidencia de al menos una IPP fue a la admisión de 82 (43,2 %) y al alta 7 (3,7 %) en comparación con el grupo control que a la admisión fue de 85 (44,3 %) y al alta 93 (48,4 %). El segundo estudio también reporta la incidencia de al menos un PIM, que en este caso fue tras la intervención a la admisión de 39 (52,7 %) y al alta 30 (40,5 %) en comparación con el grupo control, que fue a la admisión 37 (51,4 %) y al alta 31 (41,9 %). Además, informa que la discontinuación de MPO desde el ingreso hasta el egreso fue en el grupo control 19,3 % vs. la intervención 39,7 %, OR 2,75 (IC 95 % [1,226,24]), p = 0,013.

2. Seguridad

No se evaluó en ningún estudio.

3. Implementación

No se evaluó en ningún estudio.

4. Otros desenlaces

Wagner et al. ³⁹, evaluaron 37 estudios clínicos aleatorizados controlados, 14 de los cuales incluyeron auditoría y retroalimentación como estrategia de intervención. Diez estudios informaron mortalidad, pero solo uno, una reducción significativa en las probabilidades de muerte ajustadas al riesgo en el grupo de intervención comparado con el control. La duración de la estancia no fue diferente entre los grupos de intervención y control. Un ECA reportó una disminución significativa en el reingreso de pacientes con infección recurrente a los 60 días a favor del grupo de intervención (intervención del 3,4 %, control del 7,9 %). Los programas de auditoría y retroalimentación disminuyeron el uso de antimicrobianos específicos y el uso excesivo.

1. Efectividad

Manías et al. ²⁹ describió en un estudio prospectivo que evaluó el efecto de un formato de hoja de orden médica para la prescripción de antibióticos en la UCI, en el que se encontró una reducción de 16,8 a 8,9 % en el grupo control y de 29,5 a 0,6 % (p <0,001) en el grupo de la intervención.

2. Seguridad

No se evaluó en ningún estudio.

3. Implementación

No se evaluó en ningún estudio.

4. Otros desenlaces

Manias et al. ²⁹ incluyeron un estudio retrospectivo que encontró una reducción de la incidencia de medicamentos incompatibles del 5,8 % al 2,4 % (p <0,003) con la implementación de un sistema operativo estándar para identificar incompatibilidades en una UCI de 12 camas. Otro estudio describió una reducción en la proporción de días de omisión de profilaxis con heparina del 20,0 % (135/674) a 0 % (0/2.819) con la implementación de una guía de tromboprofilaxis basada en la evidencia y a 0 % (0/1.206) en el seguimiento de 10 meses.

Wagner et al. ³⁹ incluyó ocho estudios que evaluaron la implementación de protocolos en adultos clínicamente estables con neumonía adquirida en la comunidad, esta redujo la estancia hospitalaria y la duración de la terapia intravenosa (diferencia reducida de -2 días con CI 95 % [-2,0 a -1,0]).