INTRODUCCIÓN

El dolor posterior a la fractura de cadera suele ser intenso e incapacitante, además conduce a un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias ¹. Se requiere un abordaje y manejo multidisciplinario especialmente en poblaciones susceptibles ². En el anciano se encuentran múltiples comorbilidades y polifarmacia, de modo que las interacciones farmacológicas son comunes y el uso de antiinflamatorios no esteroideos y opioides es limitado por sus efectos adversos ^3,4.

La analgesia multimodal combina analgésicos sistémicos con técnicas regionales. Esta práctica incrementa la seguridad del paciente al reducir el consumo de opioides, facilitar la movilización temprana, disminuir el íleo adinámico y reducir los riesgos gastrointestinales asociados a otros analgésicos en altas dosis como los antiinflamatorios no esteroideos ⁵. Las guías NICE del Reino Unido y de la Sociedad Americana de Cirujanos Ortopedistas recomiendan la analgesia regional como el bloqueo femoral, bloqueo de fascia iliaca o del compartimento del psoas en pacientes ancianos con fractura de cadera ^6,7.

La inervación de la cadera tiene un componente nociceptivo en su cara anterior dado por los nervios femoral, obturador y obturador accesorio; en su porción posterior el componente es de predominio propioceptivo y está dado por el nervio ciático ⁸. Por lo anterior, partiendo del modelo anatómico de la inervación de la cadera, a la hora de decidir analgesia regional en fractura de cadera se debe buscar un bloqueo que incluya los nervios femoral y obturador ⁹.

Entre los abordajes regionales, la técnica epidural antiguamente se describió como el estándar de analgesia perioperatoria, para disminuir el dolor crónico postoperatorio (POP) y la morbimortalidad ¹⁰. Sin embargo, se asocia a efectos adversos importantes como bloqueo motor, hipotensión, retención urinaria y las dificultades con la anticoagulación ¹¹.

Recientemente, con el advenimiento de la ecografía como herramienta de apoyo para la anestesia regional, han surgido alternativas más selectivas y con menos efectos adversos. En la literatura se describen el bloqueo del nervio femoral, de la fascia iliaca y del compartimento del psoas ¹². Más recientemente aparecieron el bloqueo pericapsular de ramos articulares de la cadera (bloqueo PENG) descrito por Girón y colaboradores ¹³ y el bloqueo del plano de los músculos erectores de la espina (PEE) descrito por Forero y colaboradores ¹⁴. Los bloqueos descritos han mostrado eficacia en inyección única para la analgesia en fractura de cadera hasta por 36 horas. Sin embargo, el tiempo hasta el tratamiento definitivo de los pacientes con fractura de cadera desde su ingreso puede sobrepasar dicho periodo. Por lo anterior, la colocación de un catéter para analgesia continua es apropiado. Para el caso del bloqueo continuo del PEE en el tórax ya existen datos de eficacia analgésica en diferentes modelos quirúrgicos ¹⁵.

Tulgar y colaboradores ¹⁶ han descrito casos de bloqueo PEE lumbar para analgesia de cadera con una escala visual análoga (EVA) menor de 3 luego de cirugía de cadera sin necesidad de rescates analgésicos. La valoración del bloqueo se realizó con técnica de pinprick o pinchazo ¹⁷. Para esta indicación, el nivel descrito para la punción fue L4 ¹⁸.

El objetivo de este trabajo es describir la experiencia con el uso del bloqueo continuo del PEE para prolongar la analgesia mayor a 24 horas en pacientes con diagnóstico de fractura de cadera.

MÉTODOS

Estudio de serie de casos. Para la identificación de los pacientes se realizó una búsqueda activa de los casos con diagnóstico de fractura de cadera remitidos al servicio de dolor del Hospital Universitario San Vicente Fundación de Medellín, desde agosto de 2019 hasta marzo de 2020 y se seleccionaron los pacientes a quienes se les realizó bloqueo continuo del PEE lumbar. El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Institucional HUS-VF (Acta 22-2018).

La revisión de cada caso incluyó variables sociodemográficas, el tipo de fractura, la escala numérica de dolor dinámico y en reposo antes del procedimiento, a 1 h, 24 h y 48 h del procedimiento, en caso de delirio se aplicó escala PAINAD avalada al español ¹⁹.

Técnica del bloqueo PEE lumbar L4

Los procedimientos se realizaron bajo monitorización no invasiva básica consistente en: electrocardiografía, pulsioximetría y presión arterial. El procedimiento fue realizado por un anestesiólogo con experiencia en anestesia regional, de la unidad de dolor de la institución, previa firma del consentimiento informado.

Se utilizó guía ecográfica con transductor convex 5hz (Philips CX 30), bajo anestesia local se realizó punción con aguja Touhy 18 g con técnica en plano, orientación de caudal a cefálico hasta contactar el periostio de la apófisis transversa de L4 profundo a los músculos del PEE; previa aspiración negativa para punción intravascular, se administraron 20 mL de lidocaína al 2 % sin epinefrina. Tras confirmar la hidrodisección del plano, se avanzó un catéter de 22 g, el cual se dejó alojado a una profundidad de 5 cm dentro del PEE (Figuras 1 y 2).

PEE: plano erector de la espina. FUENTE. Autores.

FIGURA 1 Bloqueo PEE lumbar a la altura de L4. 

FUENTE. Autores.

FIGURA 2 Cambios ecográficos en el anciano por degeneración de grasa muscular y osteopenia. 

SERIE DE CASOS

Se incluyeron 6 pacientes en esta serie de casos. Cuatro fueron mujeres y 2 hombres, con un promedio de edad de 75,5 años ± 23 años (1DE). Los principales diagnósticos se presentan en la Tabla 1.

En un paciente se logró evaluación de la distribución dermatómica con pinprick en 2 dermatomas (L2 y L3). La mayoría de pacientes eran seniles, con patologías de base como delirio fluctuante multifactorial.

La escala numérica de dolor basal fue en promedio 9 ± 0,8. A la primera posbloqueo la media de dolor estático fue de 2 ± 1,1, y del dinámico de 3 ± 0,8. A las 24 horas el dolor estático fue de 2,8 ± 2,5 y el dinámico de 3,8 ± 2,4; a las 48 horas el dolor estático fue de 4,2 ± 2,2 y el dinámico de 5,25 ± 2,5 (Figura 3).

FUENTE. Autores.

FIGURA 3 Valoración de la escala numérica de dolor dinámico durante 4 periodos de seguimiento. 

DISCUSIÓN

El paciente con fractura de cadera frecuentemente cursa con dolor intenso. La analgesia multimodal que combina analgésicos sistémicos con técnicas regionales incrementa la seguridad del paciente al reducir el consumo de opioides, facilitar la deambulación temprana y disminuir el íleo. Además, contribuye a reducir el riesgo de las complicaciones gastrointestinales, como el sangrado, asociadas a otros analgésicos en altas dosis, como los antiinflamatorios no esteroideos ⁵.

El bloqueo PEE es una técnica analgésica regional recientemente descrita y cada vez surgen más indicaciones para la práctica clínica ^21-23. Para la analgesia en fractura de cadera, se observa en esta serie de casos con bloqueo PEE lumbar una reducción del dolor de fuerte a leve o ausente luego del bloqueo (EVA de 3 o menor) hasta las primeras 24 horas. Sin embargo, 4 de los 6 casos manejados con catéter continuo posterior al bloqueo PEE presentaron recaída de dolor fuerte (definido como EVA ≥ 7) luego de 24 horas. En 2 casos se observó mal funcionamiento del catéter, por obstrucción y por retiro accidental, por lo cual fue necesario su retiro a las 24 horas.

Los resultados de la inyección única de BPEE lumbar en esta serie de casos para analgesia de la cadera son comparables al bloqueo de la fascia iliaca y al bloqueo PENG, con reducción del dolor de fuerte a leve luego de inyección única ^23,24. Aunque en la mayoría de pacientes de esta serie de casos se observó dolor fuerte luego de las 24 horas, se puede resaltar que el bloqueo con la técnica de Tulgar de inyección única es una alternativa de valor terapéutico en instituciones que no cuentan con servicio de dolor para la adecuada evaluación y vigilancia de dichos catéteres. Lo anterior también se apoya en descripciones de hasta 36 horas de analgesia luego de bloqueos de inyección única ¹². Estos bloqueos igualmente logran disminuir el consumo de opioides, sobre todo en esta población senil con mayor probabilidad de sufrir efectos adversos secundarios a la analgesia sistémica ^3,4.

Acorde con lo descrito por Tulgar y colaboradores en su serie original de 12 casos de bloqueo PEE para analgesia en fractura de cadera, el presente estudio apoya la reducción del dolor de fuerte a leve luego de la inyección única, con EVA menor de 3 en 11 pacientes ²⁵. Adicionalmente, en un paciente este mismo autor evalúa la dispersión del volumen utilizando medio de contraste y tomografía, encontrando cobertura desde el proceso transverso hacia el psoas principalmente a la altura de L3-L4-L5, proximal a los nervios femoral y obturador del mismo lado del bloqueo.

Para el caso de analgesia continua por catéter luego de bloqueo PEE lumbar en cirugía de cadera, Bugada y colaboradores ²⁶ describen 2 pacientes de 73 y 80 años a quienes se les realizó bloqueo continuo en L4 avanzando el catéter de caudal a cefálico y programando bolos más infusión continua. En ambos casos se informó analgesia satisfactoria hasta por 48 horas luego del catéter. Lo anterior nos motivó a intentar ese mismo resultado para tratar el dolor asociado a la fractura de cadera, siguiendo la técnica de inyección ya descrita por Tulgar y colaboradores No obstante, se observó una recaída del dolor a fuerte luego de las 24 horas con el catéter luego de bloqueo PEE en la mayoría de los casos. Por tal razón, pensamos que se debe plantear un abordaje del bloqueo PEE diferente.

Podemos explicar la alta tasa de fallo terapéutico encontrada en nuestra experiencia por diferentes razones. La anatomía de la región lumbar presenta cambios con relación a lo observado en el abordaje torácico inicialmente descrito por Forero y colaboradores ¹⁴ en el plano de los músculos erectores de la espina. Desde la sonoanatomía, se observa que en la región lumbar los músculos que conforman el PEE tienen un mayor grosor, lo que indica mayor profundidad para el avance de la aguja y con mayor riesgo de perder su visualización.

Por otro lado, durante la técnica de hidrodisección en el bloqueo PEE para crear el compartimento que permita alojar catéter y contrario al abordaje torácico, la creación de este compartimento a nivel lumbar se dificulta por el mayor peso y tamaño de los músculos ²⁷. Observamos también que el avance del catéter desde la punta de la aguja hasta el eje longitudinal del PEE queda más difícil, por un ángulo más cerrado para el avance y por la profundidad de la apófisis transversa lumbar.

Adicionalmente, en la población anciana, que es mayoría en esta serie de casos, se encuentran cambios en la sonoanatomía del PEE lumbar relacionados con el envejecimiento, como degeneración de grasa muscular y el adelgazamiento de la apófisis transversa lumbar por osteoporosis, hallazgos que dificultan la técnica del bloqueo ²⁸.

Si bien en el primer reporte de bloqueo erector de la espina lumbar descrito por Tulgar y colaboradores se logró evaluar el nivel sensitivo con dermatomas desde T12 hasta L4, en nuestra serie de casos solo en un paciente fue posible demostrar nivel de bloqueo sensitivo usando prueba de pinprick dermatómica. Este fue el único paciente joven. En el resto de pacientes por edad mayor y delirium de base no fue posible evaluar de forma objetiva la hipoestesia dermatómica.

Esta dificultad para la comprobación dermatómica contrasta con nuestra experiencia previa en el bloqueo del PEE torácico, en el que se logró detectar hipoestesia con prueba de pinprick media hora posbloqueo en el 80 % de los casos, con analgesia satisfactoria ^21,22.

Los resultados para analgesia continua aquí descritos, con una alta tasa de falla del catéter luego del bloqueo PEE, nos motivó a revisar otras técnicas para futuras aplicaciones, como la descrita recientemente por Darling y colaboradores ²⁹. Estos autores exponen un caso en el que luego de un bloqueo de plexo lumbar fallido para cirugía de cadera, realizaron bloqueo PEE desde T8 con avance del catéter hasta T12, abordaje de craneal a caudal, comprobando nivel sensitivo de T10 a L4 con efectividad analgésica del catéter hasta el cuarto día POP ²⁹. La anatomía de los músculos paraespinales torácicos facilitarían la hidrodisección del compartimento y, por ende, el avance del catéter ²⁹.

El presente trabajo tiene varias limitaciones que inician con la ausencia de un grupo control. La edad avanzada de los pacientes con fractura de cadera, su deterioro cognitivo y delirio fluctuante dificultan valorar el bloqueo dermatómico luego de la inyección inicial del bloqueo PEE. Solo fue posible documentarlo en 1 caso de los 6 examinados.

En esta serie de casos de bloqueo PEE lumbar para analgesia en fractura de cadera, la inyección única mostró eficacia analgésica con reducción del dolor de fuerte a leve. Luego de 24 horas con infusión continua vía catéter se observó recaída de dolor fuerte en la mayoría de nuestros pacientes. Hay que considerar variaciones de la técnica de BPEE lumbar y de la analgesia continua por catéter que permitan mejorar la prolongación de la analgesia en paciente con dolor fuerte por fractura de cadera.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS