¿Qué sabemos acerca de este problema?

En Colombia no se cuenta con datos actuales publicados que comparen las diferentes técnicas farmacológicas para el mantenimiento de la anestesia general.

¿Qué aporta este estudio de nuevo?

Este estudio aporta datos actualizados para Colombia que dan información para una toma de decisiones informada basada en la diferencia de costos entre las diferentes técnicas de anestesia general.

INTRODUCCIÓN

Anualmente se realizan en el mundo 313 millones de procedimientos quirúrgicos mayores ¹. En 2012 se hicieron en Colombia 5,1 millones de cirugías ² y todos estos procedimientos requirieron alguna técnica anestésica para su realización. Lo anterior es de particular interés debido a que el sector salud es el de mayor aumento en demanda y gasto en la economía mundial ^3, y a que tuvo para 2018 un gasto global de USD 8,3 trillones (lo que equivale al 10 % del producto interno bruto [PIB] mundial) y un gasto per cápita de USD 1.080 con un crecimiento del gasto de 3,9 % anual incluso por encima del 3 % de la economía mundial ⁴. En el caso específico de Colombia, el costo de la atención en salud equivale al 7 % del PIB, lo que lo ubica como el segundo rubro más alto de gasto público después del servicio de la deuda ⁵. Para 2012 el gasto en salud per cápita en Colombia fue de USD 530 ⁶.

En Colombia y en el mundo el cumplimiento de las misiones de los sistemas de salud se enfrenta a una economía de recursos limitados y demandas que aumentan desmesuradamente ⁷. La atención en salud se basa en la toma decisiones y toda decisión implica la asignación de recursos a una opción concreta de entre las varias posibles, obligando a renunciar al resto de opciones. Esta elección en un escenario de escasez da lugar al costo oportunidad, entendido como los beneficios no recibidos por el uso particular de un recurso ⁸. En la atención en salud la toma de decisiones trasciende los aspectos clínicos, impactando también aspectos económicos que afectan todo el sistema. Por lo anterior, la elección en salud siempre debería tener la mejor relación costo-beneficio, que quiere decir aquella en la cual los recursos den el mayor rendimiento posible manteniendo una atención de calidad ⁹.

Esta investigación se enmarca en la atención del paciente adulto llevado a cirugía bajo anestesia general, escenario en el cual se debe elegir entre diferentes técnicas anestésicas cuyo objetivo final será garantizar un estado óptimo para la realización del procedimiento quirúrgico, brindando la mayor seguridad al paciente. El costo de la práctica anestésica contribuye con el 5 % del costo total de la atención del paciente quirúrgico ^10, porcentaje que multiplicado por el número total de procedimientos realizados a lo largo del tiempo, resulta en un costo total significativo ¹¹.

En 2003 una revisión no sistemática de la literatura reportó que la TIVA era 1,7 a 4 veces más costosa que la anestesia general con isoflurano, 2,5 a 4 veces mayor que la anestesia con desflurano y 1,3 a 3,8 veces más que la anestesia con sevoflurano en Inglaterra ¹². En 2005, una evaluación económica de costo efectividad realizada sobre un ensayo clínico aleatorizado en Colombia reportó un costo por minuto de USD 0,095 para isoflurano, USD 0,17 para sevoflurano y USD 0,2 para desflurano ¹³. En 2008, un análisis de minimización de costos de un ensayo clínico aleatorizado realizado en Serbia, informó un costo por caso de EUR 17,4 para anestesia balanceada y de EUR 22,1 para TIVA ¹⁴. En 2014, una revisión sistemática y metaanálisis que comparó la anestesia general balanceada y la TIVA en cirugía ambulatoria en población pediátrica y que incluyó estudios entre 1948 y 2013 realizados en múltiples países, describió que la TIVA fue más costosa que la anestesia balanceada con una diferencia media por caso de USD 11,29 (95 % IC USD 8,62-USD 13,96), con una heterogeneidad alta (I2 = 86 %) ¹⁵. En 2015, un análisis de minimización de costos basado en un estudio retrospectivo de China concluyó que no hubo diferencia significativa en costo entre anestesia balanceada con sevoflurano/remifentanil y TIVA ¹⁶. En 2018, un estudio de costo-efectividad basado en un ensayo clínico aleatorizado realizado en Hungría informó un costo por hora de EUR 12,15 para anestesia balanceada y EUR 22,11 para TIVA en operación de otorrinolaringología ¹⁷.

Los resultados de los estudios revisados fueron heterogéneos, como consecuencia de la dependencia del precio de los fármacos de las características y variaciones del mercado, el cual tiene un comportamiento único según el lugar y el momento específico. La condición particular de cada mercado y la heterogeneidad consiguiente hace que la extrapolación de los resultados de un estudio a un contexto diferente (en tiempo y lugar) sea difícil, pues limita su validez externa porque impide la extrapolación directa de los resultados a otros países, contextos o momentos históricos. El objetivo de esta evaluación económica es cuantificar y comparar los costos directos para Colombia de las diferentes alternativas para anestesia general usadas con más frecuencia en la actualidad, como la anestesia general balanceada con isoflurano, sevoflurano y desflurano (en combinación con remifentanilo) y la anestesia total intravenosa (TIVA, por sus siglas en ingles de Total Intravenous Anesthesia) en Colombia.

MÉTODOS

Se realizó un análisis de minimización de costos ^18-23 basado en un modelo teórico de anestesia general balanceada con isoflurano, sevoflurano, desflurano en combinación con remifentanilo y TIVA (propofol y remifentanil). Se escogió este método de evaluación económica porque los resultados de la revisión no sistemática de la literatura realizada por parte de los autores demostró que los desenlaces clínicos principales de efectividad y seguridad de las técnicas anestésicas no eran diferentes, a excepción de las náuseas y el vómito postoperatorio ^24-37. Esta condición de relativa igualdad entre los desenlaces de las técnicas confrontadas permitió comparar directamente el costo entre las técnicas anestésicas. Se definieron entonces las principales variables que impactan el costo final de las cuatro técnicas anestésicas con base en los análisis económicos publicados al respecto ^{11,12,14-17,38-42}, lo cual permitió establecer un análisis de minimización de costos mediante una técnica de microcosteo ⁴³. En el diseño metodológico del presente estudio no se incluyeron los costos indirectos ni los costos asociados a productividad laboral.

Se definieron las variables que debían ser incluidas según su papel, como costo diferencial o no, durante una administración estándar de anestesia general, y se incluyeron las variables que corresponden a costos diferenciales, lo que significa que su valor se modifica según las condiciones del paciente, la duración de la intervención quirúrgica y el tipo de anestesia. Se excluyeron las variables correspondientes a los costos no diferenciales, pues su costo es el mismo independientemente del tipo de paciente, operación o anestesia ^15,44.

Las variables elegidas para computar con los costos diferenciales fueron la duración de la cirugía, el peso del paciente, el consumo en mililitros del anestésico halogenado, la dosis de remifentanil y de propofol por hora, el costo de los servicios de farmacia hospitalaria (funciones administrativas) y el costo del electrodo de BIS. Se determinó un rango de precios para cada uno de los medicamentos y dispositivos mediante una búsqueda en el mercado nacional ⁴⁵.

Para establecer el consumo de anestésico halogenado se eligió el cálculo con fórmulas por encima de otras estrategias, como la medición del volumen del vaporizador o la medición del peso antes y después de la anestesia. La razón principal fue la naturaleza teórica del presente trabajo ¹². En la búsqueda de la literatura se identificaron tres fórmulas: la primera propuesta por Loke y Shearer en 1993 ^46, la segunda por Nakada en 2010 ⁴² y la tercera por Biro en 2014 ⁴⁷. Se escogió la fórmula de Biro sobre las otras dos porque se diseñó con el objetivo de usarla en estudios farmacoeconómicos y porque se cuenta con la argumentación más sólida y la mayor cantidad de estudios de evaluación económica que la utilizan ^26,48-50.

Para determinar las dosis de anestésicos intravenosos se realizó una búsqueda en la literatura de las concentraciones en sitio-efecto promedio para un rango de estímulos quirúrgicos diversos ^51-54. Se utilizó una concentración en sitio-efecto de 6-7 ng/mL durante la intubación, con un bolo inicial de 2-3 μg/kg, y de 2-5 ng/mL para mantenimiento con una infusión de 0,1 a 0,2 μg/kg/min. ^55-57. Para el propofol, se determinó una concentración en sitio efecto de 4 μg/mL para inducción y 3 μg/mL para mantenimiento, lo cual resulta en 2-3 mg/kg para inducción y 6-8 mg/kg/h para mantenimiento ^28,29,51.

Inicialmente se modelaron en Microsoft Excel® (2013) diferentes escenarios en los que se simuló la administración de anestesia general balanceada (ya sea con sevoflurano, desflurano o isoflurano) y TIVA con propofol y remifentanilo. Al evaluar el costo de los fármacos intravenosos como el propofol y el remifentanilo se tuvo en cuenta el costo de cada vial utilizado, independientemente de si se utilizó en su totalidad ⁵⁸; en cambio, el costo de los gases halogenados se calculó por mililitro. Se utilizaron los precios de los medicamentos disponibles al público por el Ministerio de Salud ⁵⁹.

Después de realizar este análisis determinista, se realizó una simulación de Montecarlo utilizando el software @Risk, simulando 100.000 escenarios simultáneos para cada una de las cuatro alternativas, en los que se combinaron las variables, asignándoles un valor al azar dentro un rango establecido, utilizando una distribución triangular de los datos de todas las variables. Se utilizó esta distribución debido a la escasez de datos sobre la distribución de los valores de las variables en escenarios reales propios del contexto colombiano (reflejado en la ausencia de publicaciones sobre este tema en la literatura médica) y por su versatilidad para modelar distribuciones caracterizadas por dos puntos extremos y un punto probable, como es el caso de las variables modeladas ⁶⁰. En la variable tiempo se utilizó la distribución gamma (Tabla 1) ⁶¹. Para analizar los resultados se utilizó la contribución a la varianza ⁶².

Este estudio no utilizó en ningún momento datos de pacientes, por lo cual - desde el punto de vista ético y bajo la legislación colombiana- se clasificó como un estudio de bajo riesgo, sin la aprobación de un comité de ética para la investigación. Para garantizar su reporte apropiado y completo, el presente estudio económico se adhiere a las guías internacionales Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS).

RESULTADOS

Los resultados derivados del modelo determinista basados en un caso promedio de un paciente adulto de 70 kg, fueron un costo a la primera hora de COP 65.157 para anestesia balanceada con isoflurano, COP 80.047 para sevoflurano, COP 145.100 para TIVA y COP 171.300 COP para desflurano. A las 6 horas el costo es de COP 111.115 para anestesia balanceada con isoflurano, COP 147.721 para sevoflurano, COP 207.800 para TIVA y COP 370.050 para desflurano (Figura 1).

COP: Pesos colombianos; DESF: Desflurano; ISO: Isoflorano; SEVO: Sevoflurano. FUENTE: Autores.

FIGURA 1.Parámetros usados para la simulación de Montecarlo. 

Los resultados del método probabilístico mediante la simulación de Montecarlo fueron un costo total promedio para la anestesia con sevoflurano de COP 126.381 con un mínimo de COP 60.962 y un máximo de COP 474.271. Para la anestesia con isoflurano, COP 97.706 con un costo mínimo de COP 52.693 y un máximo de COP 363.439. Para la anestesia con desflurano, el promedio del costo fue COP 288.605, con un mínimo de COP 119.037 y un máximo de COP 1.208.667. Para la TIVA, el promedio del costo fue COP 222.960, con un mínimo de COP 115.806 y un máximo de COP 1.174.901 (Tabla 2, Figura 2).

COP: Pesos colombianos; DESF: Desflurano; ISO: Isoflorano; SEVO: Sevoflurano. FUENTE: Autores.

FIGURA 2 Costos de técnicas anestésicas. 

Con respecto a las variables que más impactaron el costo, según la contribución a la varianza para el sevoflurano en la primera hora fueron el precio del remifentanilo, el precio del propofol y el precio de botella de sevoflurano. Para la sexta hora fueron el precio del remifentanilo, el precio de la botella de sevoflurano y el peso del paciente. Para el isoflurano en la primera hora fueron el precio del remifentanilo, el precio del propofol y el precio del equipo de infusión. En la sexta hora fueron el precio del remifentanilo, el peso del paciente y el precio del propofol. Para el desflurano en la primera hora fueron el precio de la botella de desflurano, el flujo de gas fresco y el precio del remifentanilo. Para la sexta hora fueron el precio de la botella de desflurano, el precio de remifentanilo y el flujo de gas fresco. Para la TIVA en la primera hora fueron el precio del propofol, el peso del paciente y el precio del equipo de infusión. Para la sexta hora fueron el precio del propofol, el peso del paciente y el precio del remifentanilo (Figura 3).

FUENTE: Autores.

FIGURA 3 Costos de técnicas anestésicas. 

Al comparar el costo total promedio de la TIVA versus balanceada con sevoflurano, la densidad de probabilidad muestra que en el 99,9 % de los casos la TIVA es más costosa que la anestesia balanceada con sevoflurano, con un costo total promedio de 177 % del costo de la anestesia con sevoflurano. Al comparar el costo total promedio de la TIVA versus balanceada con desflurano, la densidad de probabilidad muestra que en el 78,2 % de los casos la TIVA es más económica que la anestesia balanceada con desflurano, con una media de 79 % del costo de la anestesia con desflurano. Al comparar el costo total promedio de la TIVA versus balanceada con isoflurano, la densidad de probabilidad muestra que en el 100 % de los casos la TIVA es más costosa que la anestesia balanceada con isoflurano, con una media de 228 % del costo de la anestesia con isoflurano.

Al comparar el costo total promedio de la anestesia balanceada con desflurano versus balanceada con sevoflurano, la densidad de probabilidad muestra que en el 100 % de los casos la técnica con desflurano es más costosa que la técnica con sevoflurano, con una media de 218 % del costo con sevoflurano para la técnica con desflurano. Al comparar el costo total promedio de la anestesia balanceada con desflurano versus TIVA, la densidad de probabilidad muestra que en el 78,6 % de los casos la técnica con desflurano es más costosa que la TIVA, con una media de 122 % del costo de la TIVA para la técnica con desflurano. Al comparar el costo total promedio de la anestesia balanceada con desflurano versus balanceada con isoflurano, la densidad de probabilidad muestra que en el 100 % de los casos la técnica con desflurano es más costosa que la técnica con isoflurano, con una media de 303 % del costo de la técnica con isoflurano para la técnica con desflurano.

DISCUSIÓN

Los resultados de este modelo económico permiten afirmar que para Colombia a finales del año 2020, la anestesia general balanceada con desflurano era la más costosa, con un costo promedio (para los 100.000 escenarios simulados) 1,2 veces superior a la de TIVA, 2 veces el de la anestesia balanceada con sevoflurano y 3 veces el de la anestesia balanceada con isoflurano. La TIVA es la segunda más costosa, siendo solo más barata que la anestesia general balanceada con desflurano, su costo es 1,8 veces el de la balanceada con sevoflurano y 2,5 veces el de la balanceada con isoflurano.

Las variables que más impactan en el costo de cada tipo de anestesia son diferentes entre sí, lo cual es de particular importancia cuando se planean estrategias para reducir los costos, ya que permite orientar los esfuerzos sobre las variables con mayor contribución al costo. Para la anestesia con desflurano, el precio del desflurano, el precio del remifentanilo y el flujo de gas fresco (FGF) de mantenimiento son las variables con mayor impacto; para la TIVA son el precio del propofol, el peso del paciente y el precio del remifentanilo; para la anestesia con sevoflurano son el precio del remifentanil, el precio del sevoflurano y el peso del paciente; y para la anestesia con isoflurano son el precio del remifentanil, el peso del paciente y el precio del propofol.

Al comparar las diferentes técnicas anestésicas hay una diferencia significativa en los costos, que, aunque para anestesia parecen poco en comparación con el costo total de la atención de un paciente, multiplicados por un gran número de casos cobran importancia. El costo como variable por tener en cuenta en la elección de una técnica anestésica, tiene repercusiones no solo en la reducción o aumento inmediato de los costos para un hospital o sistema de salud, sino que es dinero que podría usarse para cubrir otras necesidades en salud, como atender mayor número de pacientes, mejorar el salario de los trabajadores, mejorar la infraestructura, etc. Lo anterior permitiría la consecución de "la cuádruple meta" ⁶³, propuesta para una atención en salud de calidad y alto valor, compuesta por mejores resultados en salud, mayor satisfacción del paciente, menores costos y mejor experiencia del prestador y el equipo de salud.

Al comparar el presente estudio con los publicados en la literatura, se encuentra heterogeneidad metodológica, aunque hay otros análisis económicos basados en estudios retrospectivos, en ensayos clínicos aleatorizados y en simulaciones, con tamaños variables, pero significativamente menores a los del presente estudio. Sobre los resultados, la principal diferencia encontrada fue que la anestesia total intravenosa no es la opción más costosa de todas y sí lo fue la anestesia general balanceada con desflurano. En común con otros estudios se encontró que la anestesia general balanceada con isoflurano es la más económica en todos los escenarios simulados en nuestro estudio, así como en todos los estudios que compararon este tipo de anestesia con alguna otra.

Las fortalezas del presente estudio son la validez de sus resultados para Colombia, pues los datos utilizados son del contexto nacional e incluyen un amplio rango de precios y valores para las variables; su carácter innovador, pues no se encontró en nuestra búsqueda en la literatura otro estudio que aborde el tema preguntando por la diferencia de precios entre los diferentes tipos de anestesia general disponible y utilizando una metodología como la que se utilizó en el presente estudio; otra fortaleza, proveniente de la metodología, es la robustez y consistencia de los resultados, los cuales se mantienen después de realizar el análisis de sensibilidad con el método probabilístico.

Las limitaciones que tiene este estudio son su naturaleza del modelo, dado que no se utilizaron pacientes ni escenarios reales, y sus resultados están limitados a las variables incluidas y al rango de valores asignados a estas variables, los cuales, si bien se basan en los datos disponibles, no agotan la totalidad de los escenarios que pueden presentarse en una realidad por naturaleza contingente, como escenarios de desabastecimiento de medicamentos o variaciones significativas de los precios en el mercado que se presentan actualmente por la pandemia de COVID-19. Tampoco se incluyeron en el presente estudio los costos indirectos, los costos asociados a productividad laboral, los cuales podrán ser evaluados en futuros estudios.

CONCLUSIÓN

Con el modelo económico realizado en la presente investigación, en el escenario de pacientes adultos sometidos a intervenciones quirúrgicas no cardiacas bajo anestesia general, en Colombia, hay importantes diferencias en el costo total de las técnicas anestésicas utilizadas, siendo la técnica más económica la anestesia balanceada con isoflurano, seguida de la anestesia balanceada con sevoflurano, la anestesia total intravenosa y por último la anestesia balanceada con desflurano. Se deja entonces esta información a interpretación del lector como sustrato para una toma de decisiones informadas en la cual se determine si el costo de la elección de una u otra técnica anestésica vale la pena.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS