¿Qué sabemos acerca de este problema?

La pandemia por SARS-CoV-2 ha ocasionado la suspensión de cirugías no urgentes con el fin de optimizar los recursos. Una vez los servicios médicos electivos son restablecidos, es fundamental disponer de una estrategia técnica y ética para la selección de los pacientes candidatos a cirugía electiva.

Por lo tanto, es necesaria la incorporación de factores hasta ahora no considerados, como el riesgo de infección por SARS-CoV-2, en pacientes no infectados por este virus que van a ingresar a un procedimiento quirúrgico electivo.

¿Qué aporta este estudio de nuevo?

La aplicación de las escalas MeNTS, IF-VIG y Encuesta de síntomas, son métodos fácilmente accesibles durante tiempos de pandemia y son de utilidad para seleccionar pacientes de riesgo intermedio y bajo de morbilidad perioperatoria en cirugía electiva en la pandemia por SARS-CoV-2.

INTRODUCCIÓN

Durante la pandemia por SARS-CoV-2 el número de procedimientos quirúrgicos no urgentes se redujo drásticamente dada la necesidad de redistribuir recursos sanitarios para satisfacer las necesidades masivas ¹. Al mismo tiempo, la rápida propagación de la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) ha agravado más la crisis sanitaria a escala mundial ². En Colombia, la enfermedad, también denominada COVID-19, se ha concentrado en las regiones de mayor densidad poblacional. En el Valle del Cauca, la tasa de letalidad ha sido una de las más altas del país, alcanzando niveles tan altos como 6,38 % y 4,44 %, en ciudades como Buenaventura y Cali, respectivamente ³. Esta situación motivó la cancelación de procedimientos quirúrgicos electivos en la mayoría de las instituciones hospitalarias, por temor a incrementar la morbimortalidad ⁴.

Para decidir cuándo serán restablecidos los servicios médicos electivos, es fundamental definir el momento indicado para seleccionar los pacientes y proceder con la reactivación de este servicio. Por lo tanto, es necesaria la incorporación de factores hasta ahora no considerados ^5,6, como el riesgo de infección por SARS-CoV-2 en pacientes no infectados por este virus, que van a ingresar a un procedimiento quirúrgico electivo ⁶.

Las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible hasta el momento estipulan principios que guían la reactivación de los procedimientos quirúrgicos electivos como una de las estrategias para mitigar el impacto de la medida restrictiva ⁷. Uno de estos principios está enfocado en la selección de los pacientes, en quienes el tiempo puede ser un factor contraproducente (Figura 1). Por otro lado, el Colegio Americano de Cirugía (ACS) aprobó un sistema de priorización quirúrgica llamado MeNTS (Procedimientos médicamente necesarios y sensibles al tiempo, por sus siglas en inglés), para seleccionar los procedimientos electivos sensibles al tiempo ¹. Además de esta herramienta que permite detectar el paciente con bajo riesgo de infección, bajo requerimiento de recursos hospitalarios y bajo riesgo en su condición médica, es fundamental evaluar el grado de vulnerabilidad de una población cada vez más envejecida.

FUENTE. Autores.

FIGURA 1 Pasos establecidos por el Join Statement para reactivar los procedimientos ambulatorios. 

En Colombia, entre 1995 y 2000 la población mayor de 60 años ha aumentado a un ritmo que se ha mantenido en las siguientes décadas ⁸. Durante la pandemia por COVID-19, la población adulta mayor ha sido particularmente vulnerable ⁹. Jhonatan et al., estudiaron el efecto de la fragilidad en la supervivencia de adultos mayores con COVID-19, evidenciando que esta se asoció tanto con una muerte temprana, como con una estancia hospitalaria prolongada ¹⁰. La herramienta más utilizada para cuantificarla es el índice de fragilidad-valoración integral geriátrica (IF-VIG). Con esta escala los puntajes por debajo de 0,2 se correlacionan con una mortalidad de 0 % a los 12 meses y un IF-VIG de 0,64 se correlaciona con una mortalidad del 100 % a los 12 meses ¹¹.

El diseño de escalas, como el MeNTS y la de Fragilidad, es una estrategia clave para la selección ética y técnica de los pacientes electivos que están en lista de espera para someterse a procedimientos quirúrgicos. Actualmente son las únicas herramientas disponibles para tomar una decisión, porque el término electivo no es sinónimo de opcional en estas cirugías, y es así como algunas instituciones han usado estas herramientas como estrategia de reactivación.

Otra variable imprescindible en el momento de seleccionar los pacientes para procedimientos electivos es la probabilidad o no de tener COVID-19. Se ha observado que los síntomas de COVID-19 son similares a los de la gripe; sin embargo, una combinación de los síntomas más predictivos podría ayudar a orientar el diagnóstico del SARS-CoV-2 ¹². El Ministerio de Salud, apoyado en las recomendaciones de la OMS, ha estandarizado la definición de caso para infección por SARS-CoV-2/COVID-19. Dicha definición, de acuerdo con criterios epidemiológicos y clínicos, establece tres tipos de casos: sospechoso, probable y confirmado.

El objetivo de este estudio es describir los resultados de la implementación de las escalas MeNTS, IF-VIG y Encuesta de síntomas para COVID-19 como métodos de selección de pacientes candidatos a cirugía electiva en tiempos de pandemia por SARS-CoV-2.

METODOLOGÍA

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos para el análisis estadístico se obtuvieron de la información exportada de la base de datos del software MyChecktime^® a una hoja de cálculo de Excel. Las variables continuas se expresan como promedio, desviación estándar o mediana y rango intercuartílico según se cumpla el supuesto de normalidad en la distribución de datos. Las variables categóricas se describieron con frecuencias y proporciones. Para el análisis de datos se utilizó el software estadístico Stata 14 (StataCorp, College Station, TX).

RESULTADOS

En los periodos comprendidos entre el 1 de marzo y el 31 de agosto de 2020, de una base de datos con 1.800 pacientes en espera para cirugía ambulatoria, la institución seleccionó 1.044 pacientes menores de 70 años y les aplicó las escalas de priorización quirúrgica (MeNTS, IF-VIG y Síntomas para COVID) a través de teleconsulta. La mediana de edad fue de 52 años (RIC 38-62), de los cuales 647 (62,0 %) fueron mujeres y 397 (38,0 %) hombres; las especialidades médicas de mayor frecuencia en espera para intervención quirúrgica fueron urología, 151 (14,5 %); ortopedia, 132 (12,6 %); gastroenterología, 116 (11,1 %); dermatología, 107 (10,2 %); cirugía general, 100 (9,6 %) y ginecología, 95 (9,1 %). La mediana general de la probabilidad de síntomas para COVID-19 fue de 15 (RIC 15-15), la mediana general de la puntuación total de MeNTS fue 48 (RIC 44-52) y el promedio para IF-VIG fue de 0,0 (DE 0,1) (Tablas 1 y 2).

De los 1.044 pacientes programados para cirugía electiva, la institución seleccionó a 992 que cumplieron con los puntos de corte. Sin embargo, la prueba molecular RT-PCR para COVID-19 solo estuvo disponible para 343 de estos, con resultados de 16 pacientes positivos y 327 negativos. Durante el proceso de selección se perdieron 579 individuos debido a la falta de disponibilidad de pruebas moleculares tipo RT-PCR durante el pico de la pandemia (Figura 2). Con respecto al análisis de medidas de tendencia central de los 327 pacientes con PCR negativa, se obtuvo una mediana de edad de 51 años (RIC 38-61), de los cuales 207 (63,3 %) fueron mujeres y 120 (36,7 %) hombres. Los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia comprendieron las siguientes especialidades: ginecoobstetricia, 91 (28 %); ortopedia, 64 (19,6 %) y urología, 49 (15,0 %). Los procedimientos ambulatorios se clasificaron según el riesgo quirúrgico, de los cuales 40 (12,2 %) fueron riesgo alto (por ejemplo, reemplazos articulares); 108 (33 %) riesgo intermedio (por ejemplo, cirugías intraabdominales) y 155 (47,4 %) riesgo bajo (por ejemplo, herniorrafias); solo 23 (7 %) fueron clasificados como riesgo muy bajo (por ejemplo, procedimientos endoscópicos) (Tabla 3).

FUENTE. Autores.

FIGURA 2 Diagrama de flujo de la selección de pacientes. 

Después del procedimiento quirúrgico un paciente (0,3 %) fue trasladado a la unidad de cuidado intensivo por una angina inestable más taquicardia ventricular, aunque se descartó infarto agudo de miocardio y tromboembolismo pulmonar; 82 (25,1 %) pacientes fueron hospitalizados para manejo postoperatorio y 243 (74,3 %), dados de alta. La mediana de estancia hospitalaria fue de 1 día (RIC 1-2). En el seguimiento por teleconsulta, según los registros médicos, dos semanas después del procedimiento quirúrgico no se registró ninguna complicación relacionada con COVID-19 ni fallecimientos (Tabla 3).

Durante la hospitalización 7 pacientes registraron una estancia hospitalaria mayor a 2 días, con escalas de evaluación dentro de los puntos de corte establecidos y por complicaciones no relacionadas con COVID-19 (Tabla 4).

Para la realización de los procedimientos quirúrgicos, la institución contó con la colaboración de aproximadamente 200 trabajadores entre especialistas, médicos generales, personal de enfermería y de servicios generales. Por turno, ingresaron al área de cirugía en promedio 45 personas en la mañana, 45 en la tarde y 10 en la noche. En el periodo de estudio, según datos suministrados por el área de recursos humanos, solo se registró un caso de COVID-19 en el personal de salud que labora en quirófanos, pero no se pudo establecer un nexo epidemiológico con el microsistema de cirugía.

DISCUSIÓN

Los sistemas de puntuación para priorización quirúrgica como los usados en este estudio (MeNTS, IF-VIG y Síntomas) aportan información útil para la selección de pacientes de riesgo intermedio y bajo que son candidatos para cirugía electiva en contexto de la pandemia por SARS-CoV-2 de manera segura ^8,14.

El efecto negativo en la salud de las personas derivado del aplazamiento de procedimientos médico-quirúrgicos -sumado al hecho de que las condiciones de la pandemia por SARS-CoV-2 no se resolverán en el mediano plazo- demanda la reactivación de la atención de pacientes que requieren procedimientos clasificados inicialmente como electivos y diferidos por el riesgo aumentado de morbimortalidad ¹⁵. Para ello, es indispensable la identificación de variables que puedan dar información y faciliten la selección de procedimientos para realizar de manera segura ^16,17. Uno de los pilares en este proceso es la detección de sujetos infectados por el virus del SARS-CoV-2, en quienes se debe diferir el procedimiento. A la fecha se han considerado algoritmos que involucran pruebas diagnósticas seriadas (RT-PCR o Detección de inmunoglobulinas) y estudios imagenológicos asociados o no a escalas de predicción ¹⁸, los cuales no han mostrado claramente su verdadero impacto.

La estrategia evaluada en el presente estudio es fácil de aplicar y reproducir en diferentes instituciones y permite sugerir el escenario de menor riesgo para el paciente quirúrgico al tener en cuenta tanto las comorbilidades como el procedimiento por realizar y su complejidad, mediante la realización de pruebas para detectar los pacientes presintomáticos y asintomáticos. Aunque la información disponible sobre los efectos de estas estrategias es escasa, han mostrado ser útiles para minimizar el riesgo de complicaciones ¹⁸. En la Clínica Mayo, con el fin de lograr la reapertura de procedimientos quirúrgicos, el servicio de anestesiología y neurocirugía estableció un sistema similar al propuesto en el presente estudio, el cual consistía en realizar una evaluación epidemiológica de los pacientes (Encuesta para detección de variables clínicas que sugieran COVID-19 más eventos exposicionales) asociada a pruebas diagnósticas (RT-PCR) antes del procedimiento quirúrgico. Aquellos con resultado negativo eran programados y en los demás se difería el procedimiento hasta cumplir los periodos de aislamiento o descartar la infección viral (con excepción de procedimientos urgentes). Se lograron incluir 103 pacientes, y en la evaluación de los efectos de este sistema en eventos infecciosos y mortalidad no se documentaron casos de infección o muerte postoperatoria relacionadas por COVID-19 ¹⁹. A pesar de existir varias propuestas, la evidencia sobre actividades para la selección de pacientes es limitada, pero resulta necesaria en el ámbito quirúrgico.

Las características particulares de la población asegurada, el número de casos de COVID-19 en el momento del estudio, la zona geográfica y el riesgo de los procedimientos realizados, son variables que se deben tener presentes para determinar la relevancia de la estrategia. El presente estudio fue realizado en una población con un grado de vulnerabilidad superior al promedio nacional, por características como índice de vejez, envejecimiento y dependencia mayores (20, 167 y 32, respectivamente), muy superiores al promedio nacional (7, 27 y 11, para el año 2019) ²⁰.

Además del riesgo asociado a la vulnerabilidad por la edad ²¹, es importante documentar que los procedimientos realizados tenían un riesgo de complejidad acorde con el nivel de atención; es así como el riesgo de los procedimientos quirúrgicos realizados durante el periodo de estudio se clasificó como de riesgo intermedio y alto, 33 % y 12 %, respectivamente.

Teniendo en cuenta el factor de la edad y el riesgo de los procedimientos, otro factor clave en la atención de estos pacientes durante la pandemia era poder garantizar una estancia corta para evitar el incremento del contagio y de la morbimortalidad de la población quirúrgica; en este estudio con referencia a la estancia hospitalaria, se observó que el porcentaje de hospitalización postoperatoria mayor a 2 días fue bajo y en el seguimiento posterior a la salida no se presentaron casos de mortalidad ni de posibles infecciones por SARS-CoV-2.

Una limitación del presente trabajo es que solo permite extrapolar los resultados a poblaciones con riesgo intermedio y no en aquellas con mayor carga de morbilidad. Esto motiva a que los puntos de corte designados se modifiquen progresivamente con el fin de involucrar a más pacientes de diferentes características para evaluar los desenlaces. Por otra parte, la estrategia descrita en este estudio no es infalible, ya que a pesar de todos los puntos de control instaurados (asesoramiento para el cuidado, uso de pruebas diagnósticas e implementación de escalas de riesgo y de detección) solo es posible disminuir la probabilidad de que un paciente entre al quirófano con incubación de la infección, pero no la evitará, situación potencial que todo el equipo y pacientes deben tener en cuenta. Para que su aplicación sea efectiva, los resultados de las pruebas diagnósticas deben ser rápidos, dificultad que se presentó en la institución durante la aplicación de la estrategia, por saturación del laboratorio ante el incremento en la demanda del número de pruebas. En la actualidad, en instituciones que no cuentan con tiempo de respuesta de pruebas moleculares adecuado, pueden implementarse exámenes de detección de antígenos, como pruebas diagnósticas, siempre y cuando hayan sido validadas en el país ²².

CONCLUSIÓN

Los instrumentos MeNTS, IF-VIG y Encuesta de síntomas son escalas fácilmente accesibles durante tiempos de pandemia y son de utilidad para seleccionar pacientes de riesgo intermedio y bajo de morbilidad perioperatoria en cirugía electiva en la pandemia por SARS-CoV-2. Se requieren futuros estudios para confirmar estos hallazgos y para determinar si la ampliación en los rangos de selección puede ayudar a clarificar el potencial de la estrategia de la aplicación de las escalas para seleccionar pacientes con criterios de riesgo alto de morbilidad perioperatoria en la pandemia actual por SARS-CoV-2.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS