Mecanismo de acción sistémico y local

La lidocaína es un anestésico local tipo amida, sintetizado por primera vez entre 1943 y 1946 por Nils Löfgren y Bengt Lundquist, cuya función es bloquear los canales de sodio dependientes de voltaje (CSDV) en la porción interna de la membrana celular neuronal, interrumpiendo la transmisión nerviosa ¹.

Al administrarse por vía intravenosa (IV), el medicamento pierde la selectividad por los canales de sodio y sus propiedades se aumentan, con acción en los receptores periféricos y en la transmisión central del dolor, con los efectos que se describen a continuación ².

Manejo perioperatorio

Se ha establecido su uso para la reducción del dolor en la aplicación de propofol y otros agentes que irritan el endotelio. En un metaanálisis realizado por la colaboración Cochrane se documenta esta utilidad, la cual es independiente de la dosis y de la oclusión distal del torrente sanguíneo ⁹. Tiene beneficios asociados como la reducción de la respuesta tusígena en la inducción y la atenuación de la reacción catecolaminérgica de la laringoscopia; sin embargo, sigue siendo controversial atribuirle impacto en desenlaces hemodinámicos ^3,10. Las recomendaciones para su uso en infusión continua vienen en aumento por los beneficios demostrados y aplicables a varias cirugías. En 2017 se publicó una revisión sistemática en la cual se comparaba contra placebo y según el tipo de procedimiento. El resultado mostró el impacto sobre el control del dolor, la reducción de uso de opioides, la recuperación temprana de la función gastrointestinal y la menor estancia hospitalaria, principalmente en cirugía abdominal laparoscópica y abierta. ^1,2 Además, propone un protocolo de administración de lidocaína para el transoperatorio, la recuperación inmediata y las siguientes 48 horas ¹⁰.

Por la evidencia en cirugía gastrointestinal, se incluye como recomendación dentro de los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, por sus siglas en inglés) desde 2015, y dan pautas claras para el anestesiólogo en el manejo multimodal del dolor, con el propósito de reducir el uso de opioides y sus efectos adversos ^11-13.

El papel del anestesiólogo moderno ha migrado hacia la medicina perioperatoria, buscando medidas que prevengan los desenlaces asociados al estrés quirúrgico, al ayuno y a las complicaciones propias de las patologías del paciente, de la cirugía y de la anestesia, y para ello se pueden usar técnicas regionales y de infusiones de medicamentos para la analgesia con múltiples beneficios ¹⁴.

Estos datos son consistentes con los aportados por el metaanálisis realizado por Vigneault et al., quienes incluyeron pacientes adultos sometidos a diversas cirugías emergentes y no emergentes. Compararon lidocaína IV contra placebo o contra los cuidados estándares prestablecidos. Evaluaron el dolor a las 6, 24 y 48 horas en reposo, al toser y al deambular, así como el requerimiento de morfina de rescate. Los resultados describieron un beneficio significativo para el control del dolor en las primeras 24 horas. Además de una reducción del consumo de opioides significativa, en especial en las cirugías abdominales ¹⁵.

Otro metaanálisis incluyó 45 estudios con 1345 pacientes manejados con lidocaína y 1407 controles, todos bajo anestesia general para múltiples cirugías. Los controles podían recibir placebo o analgesia epidural. Los resultados mostraron utilidad en el dolor temprano (4 horas) e intermedio (24 horas), en el íleo postoperatorio, el tiempo para el primer flato y el retorno del movimiento intestinal, todos en favor del grupo de lidocaína IV. Se reafirmó el mayor beneficio en las cirugías abdominales abiertas y laparoscópicas para reducción del dolor, el requerimiento de opioides, náuseas y vómito postoperatorio ¹⁶.

La revisión sistemática con metaanálisis más reciente es el estudio publicado por la colaboración Cochrane, con la recolección de 68 estudios donde se compara la lidocaína IV con placebo o analgesia epidural, en pacientes adultos llevados a cirugías electivas o urgentes de cualquier parte del cuerpo, bajo anestesia general. Los resultados favorecieron de manera significativa a la lidocaína para el control del dolor temprano e intermedio (primeras 24 horas) en las cirugías abdominales, pero no se encontró diferencia en las cirugías extraabdominales. Como desenlaces adicionales se describieron una menor estancia hospitalaria en cirugías no ambulatorias, disminución en el consumo de opioides, en el tiempo de recuperación de la función gastrointestinal, las náuseas y el vómito en el postoperatorio y se informó una mayor satisfacción del paciente ¹⁶.

La evidencia significativa en cirugía gastrointestinal ha abierto la posibilidad de uso de la lidocaína en otros procedimientos. Nuevas investigaciones, como ensayos clínicos pequeños, han explorado su utilidad en la mastectomía, en la que el área de hiperalgesia y el dolor crónico postoperatorio resultan menores cuando se administra la infusión en comparación con pacientes manejadas con placebo ^17,18.

Existe también evidencia en la prostatectomía, con reducción de las escalas de dolor, el requerimiento de opioides y diminución de la estancia hospitalaria en pacientes que recibieron bolo e infusión de lidocaína IV durante el intraoperatorio ¹⁰.

Disminución en el requerimiento de opioides

El dolor agudo posquirúrgico en su mayoría es descrito como de alta intensidad, por lo que el manejo con opioides se ha establecido como el pilar en la unidad de cuidados postanestésicos, ya que hasta el 50 % de los pacientes ingresan a la unidad con dolor ⁶. En la actualidad, la tendencia del manejo analgésico multimodal se enfoca en la reducción del uso de estos medicamentos, con el fin de optimizar los desenlaces de recuperación temprana de los pacientes ¹⁴.

Muchos pacientes tienen comorbilidades o condiciones que contraindican el uso de técnicas regionales o abordaje del neuroeje, o limitación para el uso de opioides, es aquí donde hay más interés por el uso de lidocaína en infusión continua en el intraoperatorio y en las primeras horas posteriores, que reducen el consumo de opioides y halogenados, con buena analgesia y un perfil aceptable de seguridad ⁶.

Dentro de los protocolos ERAS, el resultado relevante de los ensayos clínicos muestra la reducción de opioides y el control del dolor, al administrar un bolo al momento de la inducción, al menos 30 minutos antes del inicio de la cirugía abdominal, con resultados equiparables al uso de analgesia epidural ¹².

En el estudio realizado por Ayala y Castromán ¹⁹, se implementó el uso de morfina en pacientes sometidas a histerectomía abierta (n = 23). Informaron que el consumo de opioide fue menor en el grupo que recibió lidocaína IV con el esquema de bolo inicial de 1,5 mg/kg en la inducción, seguido de la infusión a 1,5 mg/ kg/h mantenida hasta finalizar el procedimiento. La disminución del dolor evaluado con la escala visual numérica en las primeras 24 horas y el inicio de analgesia controlada por el paciente fueron resultados adicionales.

Calero et al. ²⁰ describen los puntos de corte para el efecto ahorrador de opioide y analgésico de la lidocaína, así como valores de toxicidad, los cuales se presentan en la Tabla 1. Teniendo en cuenta esto, analizan el uso de la lidocaína dentro de la anestesia balanceada. Los resultados arrojaron un consumo menor de halogenados (sevo-flurano) sin compromiso hemodinámico del paciente, mientras que, con respecto a rescates de fentanilo, pese a ser menores, no fueron significativos. El esquema utilizado fue el bolo inicial de 1,5 mg/kg seguido de la infusión a 2 mg/kg/h durante todo el procedimiento.

La reducción del consumo de opioides se ha descrito además en procedimientos quirúrgicos en tórax, prostatectomía abierta y cirugía mayor de columna, con buen perfil de seguridad, pero sigue siendo muy amplio el esquema de aplicación, usando dosis variables de 1 a 4 mg/kg/h ²¹.

Consideraciones en poblaciones especiales

Se han buscado los beneficios del uso de lidocaína en población pediátrica, mujeres en estado de gestación y pacientes adultos con patología cardiaca conocida. El interés es debido a que no siempre son candidatos para técnicas regionales y el uso de opioides en ellos puede verse asociado a complicaciones.

Pese a que la toxicidad por uso de lidocaína no es frecuente, se ha visto asociada a complicaciones graves, como alteraciones cardiovasculares, que pueden desestabilizar al paciente; por esto, la recomendación en poblaciones con patologías cardiacas descompensadas, alteraciones en la conducción auriculoventricular, bloqueos de rama conocidos o QTc prolongado es evitar su uso IV. Así mismo, en los pacientes con falla cardiaca y enfermedad hepática, donde se ha observado una disminución en la depuración del medicamento hasta del 40 %, se debe tener precaución con la dosis y el tiempo de infusión, pero no está contraindicado de forma absoluta ^2,3.

En la población gestante hay muy poca evidencia. En un estudio realizado en 100 pacientes sometidas a cesárea bajo anestesia general, se administró lidocaína IV en bolo de 1,5 mg /kg en el transoperatorio con resultados benéficos en la reducción del dolor en las primeras 24 horas postoperatorias, sin mostrar efectos adversos para el binomio madre-hijo. Sin embargo, aún se requiere mayor soporte para determinar utilidad y seguridad en estas pacientes ²².

En el manejo del dolor en la población pediátrica se debe considerar la disminución de complicaciones como el delirium postoperatorio como un factor relevante ²³. Debido a su riesgo elevado de presentar toxicidad, se han realizado estudios con tamaños de muestra pequeños que no aportan evidencia contundente respecto al uso de lidocaína en esta población. En un estudio publicado en 2013 por El-Deeb et al., en el cual se evaluaron los niveles de cortisol, íleo y la estancia hospitalaria, se inició infusión continua de lidocaína IV a 1,5 mg/kg/h 15 minutos antes de la inducción que se continuó durante 6 horas. Los resultados indicaron menor consumo de opioides, menor estancia hospitalaria y menor proporción de íleo, sin alcanzar niveles tóxicos ²⁴.

Dolor postoperatorio persistente

La persistencia del dolor relacionado de manera directa con la intervención quirúrgica es un hecho preocupante. Este puede ser agudo o crónico y, por ende, las estrategias que se usan para prevenirlo son de alto impacto. La mínima duración del dolor son dos meses, hasta en el 45 % de los pacientes ^17,25.

La lidocaína se ha utilizado como parte del manejo multimodal en cirugía de cáncer de mama, debido a la incidencia más alta de este tipo de dolor, Grigoras et al. ¹⁷ hicieron un estudio de 36 pacientes a las cuales se comparó con placebo, con resultados como la disminución del dolor persistente y la hiperalgesia.

Posteriormente, Kendall et al. ²⁵ compararon en una muestra de 148 pacientes la lidocaína contra placebo, el resultado de dolor a los 6 meses fue significativamente menor en el grupo que recibió lidocaína, pero la estandarización con los criterios para dolor persistente no resultó adecuada.

Dolor neuropático postoperatorio

El uso de modelos animales ha permitido explorar las opciones farmacológicas para el control del dolor. En el estudio realizado por Batista et al. ²⁶ se intervino el nervio ciático en modelos animales (roedores), y se determinó que usar lidocaína previo al evento fue efectivo para reducir el dolor neuropático posterior.

En el estudio realizado por Khan et al. ²⁷ se hizo manejo analgésico multimodal en 100 pacientes sometidas a cirugía oncológica de mama, con lidocaína y pregabalina, el cual mostró que la lidocaína mejoraba el dolor neuropático y disminuía la presentación del mismo a los 6 meses; la pregabalina, por el contrario, no mostró ningún beneficio adicional.

Contribución de los autores

MPGO: Planificación, obtención de datos, análisis de la información, redacción final y aprobación del manuscrito.

MABL: Planificación, obtención de datos, interpretación, redacción inicial y final y aprobación final del manuscrito.

ACR y EVA Planificación, obtención de datos, interpretación, redacción inicial del manuscrito y aprobación final.