Bombas de infusión

Esta forma de neuromodulación consiste en la infusión de uno o más medicamentos en el espacio epidural o intratecal a través de una bomba de infusión totalmente implantable; esta es una pequeña bomba programable (Figura 1), que funciona con baterías, se implanta entre el tejido celular subcutáneo y la pared muscular abdominal conectada a un pequeño catéter tunelizado en el sitio de entrada espinal ⁴. La ruta epidural usualmente se reserva para pacientes con una expectativa de vida corta, de días a semanas, ya que las infusiones epidurales a largo plazo se han asociado a mayores tasas de efectos adversos y problemas infecciosos ligados al catéter ⁵. Estos dispositivos implantables se usan principalmente en pacientes oncológicos con dolor intratable que no responde a tratamientos analgésicos convencionales y aquellos con alivio de dolor insuficiente o efectos adversos de farmacoterapia sistémica ^2,3.

FUENTE. Cortesía de Medtronic.

FIGURA 1 Bomba intratecal (Synchromed II®). 

Diferentes medicamentos se han utilizado para estos sistemas, entre ellos bupivacaína, clonidina, fentanil, hidromorfona, sufentanil, morfina y ziconotide; los dos últimos son los únicos que cuentan con aprobación de la FDA ^2,6. La mayoría de las bombas está diseñada para una duración de 5-7 años, con una recarga de medicamento entre 1-6 meses, según el tamaño de la bomba y la velocidad de infusión ⁷.

En cuanto a las complicaciones asociadas a estos dispositivos se han descrito la falla de la batería, sangrado, acodamiento, ruptura, obstrucción o desconexión del catéter, granuloma de la punta del catéter, eventos adversos relacionados con el medicamento, infección, lesión neurológica, cefalea pospunción y mal funcionamiento de la bomba ^2,8.

Estimulación de cordón espinal y estimulación de nervio periférico

La estimulación espinal es una técnica mínimamente invasiva que involucra el posicionamiento de electrodos en el espacio epidural, con el fin de aplicar estímulos eléctricos en las fibras mielinizadas del asta dorsal y, ocasionalmente, estimular fibras laterales. Los electrodos se conectan a un generador de pulso de implante subcutáneo (Figura 2) ⁹. Antes del implante del dispositivo, el paciente se somete a una prueba para evaluar la efectividad del tratamiento, la cual tiene una duración variable, entre 3-10 días ².

FUENTE. Cortesía de Medtronic.

FIGURA 2 Generador de pulso subcutáneo Intellis®. 

Para explicar el mecanismo de acción existen varias teorías, en la que destaca la teoría de la compuerta. La estimulación por conducción antidrómica de las fibras Aβ en las columnas dorsales reduce el dolor en el segmento estimulado. Si bien la teoría ofrece una explicación parcial, no puede explicar completamente su mecanismo. La segunda teoría planteada es la de los opioides, considerando que la neuroestimulación medular aumenta los niveles de endorfinas que se producen principalmente en los núcleos del rafe y en los núcleos de la sustancia gris periacueductal. La tercera teoría explica el control de centros inhibitorios nocivos difusos, que comienza en el subnúcleo reticularis dorsalis en la formación reticular de las neuronas del bulbo raquídeo y termina en las neuronas de rango dinámico amplio en la médula espinal. Al menos parte del mecanismo de acción involucra el sistema GABAB, la sustancia P (proteína) y el CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina) ¹⁰.

Las indicaciones más comunes para estimulación de cordón espinal incluyen el síndrome regional complejo, síndrome de cirugía de espalda fallida y angina de pecho intratable. ¹¹ Diferentes estudios han mostrado que estos pacientes tienen mejoría sintomática con la estimulación medular ^12,13 y los pacientes con dolor intratable de columna o de extremidad muestran disminución en consumo de analgésicos ¹⁴. En cuanto a pacientes oncológicos, ha mostrado efectividad en el manejo de dolor de neuropatía asociado a quimioterapia ¹⁵.

Entre las reacciones adversas de estos dispositivos de estimulación se encuentran falla o mal funcionamiento de la batería, sangrado, fibrosis dural, infección, migración del electrodo, ruptura o falla, pérdida de analgesia con el tiempo, lesión neurológica y cefalea pospunción ¹⁶.

La estimulación de nervio periférico es un campo importante en la neuromodulación, que consiste en aplicar el electrodo al lado del nervio periférico, proximal al sitio de la lesión, sumado a un generador de pulsos implantado o externo ¹⁷. Los usos clínicos son el tratamiento de dolor neuropático por lesiones nerviosas periféricas, atrapamiento nervioso o daño a plexos nerviosos. Esta técnica se considera una buena alternativa de manejo ¹⁸.

Anestesia para inserción de sistemas de liberación de medicamentos implantables (SLMI) bombas intratecales y epidurales tunelizados con puerto

El implante de un sistema de liberación de medicamento implica poner un catéter intratecal conectado a un sistema de reservorio de medicamento, los cuales son empleados principalmente para dolor oncológico, dolor crónico no oncológico y espasticidad refractaria ⁶. Este sistema incluye una bomba con rotor conectado a una batería que se implanta de forma subcutánea. El lugar más común de implante es subcostal, en el lado menos usual para dormir ²⁰. Algunos especialistas lo implantan siempre del lado izquierdo, ya que la mayoría de los procedimientos quirúrgicos posiblemente se realicendel lado derecho(colecistectomía laparoscópica, apendicectomía). En el caso de los pacientes oncológicos, de requerir una colostomía, debe ser individualizada la decisión del implante asociado al pronóstico oncológico ¹. En pacientes con pronóstico vital de 2-3 meses está indicado un catéter intratecal o epidural tunelizado hasta un puerto subcutáneo implantado para administración intermitente o continua de medicamentos vía percutánea ¹⁹. El procedimiento de implante de catéter es similar al de la bomba intratecal, excepto que no cuenta con una bomba de medicamentos reservorio, sino que es reemplazada por el puerto generalmente implantado subcutáneo en la pared torácica y conectado a un reservorio de medicamento con bomba externa.

Todas las modalidades anestésicas están permitidas (anestesia general, regional/neuroaxial o anestesia local controlada) ¹⁹. La anestesia general es la más utilizada dependiendo de las habilidades quirúrgicas, la velocidad del equipo, comorbilidades del paciente y tolerancia del mismo para el procedimiento.

Prueba de dispositivos estimuladores

Las pruebas de los estimuladores medulares y del nervio periférico se pueden realizar tanto en el ámbito hospitalario como en el extrahospitalario ^1,3. Son procedimientos ambulatorios que no requieren anestesia general, sino sedación superficial, de modo el paciente esté alerta y comunicante; esto permite evaluar una óptima posición del dispositivo y asegurar que el área de parestesia se ubique en la región dolorosa del paciente ²⁸. Se requiere un acceso venoso y dosis de antibiótico profiláctico ¹. Algunas veces, los estímulos pueden generar ataques de ansiedad o episodios vasovagales. En el lugar de la prueba se debe contar con equipo de vía aérea, carro de paro y fuente de oxígeno suplementario disponible ^13,29,30. Se debe tener restricción hídrica, a menos que se cuente con una sonda vesical.

Implante permanente de dispositivos estimuladores

El planeamiento anestésico de un implante, ya sea medular o de nervios periféricos, depende de las habilidades y técnica de quien realiza el procedimiento, de la satisfacción del anestesiólogo y de las comorbilidades y preferencias del paciente ³¹. Generalmente, no requieren hospitalización la noche del procedimiento, a menos que las comorbilidades lo ameriten ³⁰. A diferencia de la bomba intratecal, la anestesia neuroaxial está contraindicada, ya que se requiere la colaboración activa del paciente en la prueba de estimulación ²⁸. La incisión es mínima y poco dolorosa, lo que permite una cobertura con inyección subcutánea de anestésico local; además, el tamaño de la batería es menor que el dispositivo de la bomba intratecal, que generalmente se implanta en el cuadrante superior externo del glúteo o en el flanco posterolateral ³². Algunos cirujanos de dolor prefieren la colocación del implante en el cuadrante inferior del abdomen, lo que obliga a un cambio de posición en decúbito prono a decúbito lateral. En este escenario se prefiere la anestesia general para la segunda parte del procedimiento.

Se recomienda una comunicación constante entre el cirujano de dolor y el anestesiólogo para planificar las diferentes fases del procedimiento. Durante la primera fase se recomienda una sedación superficial, con el fin de asegurar una posición óptima y prevenir somnolencia excesiva. Una vez realizada la prueba y se esté seguro de la posición, se realiza una sedación profunda que facilite la tunelización y fijación del dispositivo. En esta tunelización se realiza una infiltración con anestésico local siempre vigilando la dosis máxima para prevenir intoxicación por anestésicos locales ^9,33.

Si la elección es anestesia general, ya sea porque el paciente no tolera la posición en decúbito prono despierto o por preferencia del equipo quirúrgico, se pierde una importante confirmación de la posición del estimulador y puede causar falla en el procedimiento ³⁴.

La posición del paciente es crucial para el éxito en el implante, porque es obligatorio que el paciente esté despierto, colaborador, cómodo y cooperativo, que permita realizar las mejores imágenes por fluoroscopia ^35-37. Cuando se tiene como objetivo el manejo de dolor crónico en extremidades inferiores o espalda baja, el estimulador debe insertarse en niveles lumbares altos y guiado por el espacio epidural hacia niveles torácicos intermedio-bajo. Para estimulación medular, inicialmente, se ubica el paciente en decúbito prono en la tabla de fluoroscopia, se ubican una o dos almohadas debajo del abdomen para disminuir la lordosis lumbar ³⁸. Evitar zonas de presión. En mujeres, evitar la presión en los senos. Los brazos deben ir en posición anatómica, para obtener vistas laterales con el fluoroscopio.

Si el objetivo es dolor crónico en el cuello o miembros superiores, el estimulador se inserta en niveles torácicos altos y el generador de pulso se posiciona en la región axilar, debajo de ella o en el flanco posterior/región glútea superior ³². El paciente se ubica en decúbito prono en la tabla de fluoroscopia. La cabeza se ubica en posición anatómica, con el cuello flexionado levemente hacia adelante y soportado con un gel protector. La extensión excesiva de la cabeza puede generar una difícil aproximación del espacio epidural. Una o dos almohadas permitirán una flexión cervical leve y evitarán las zonas de presión. Es preferible tener los hombros relajados y los brazos en posición anatómica ³⁸.

Para el implante permanente de un estimulador de nervio periférico, la posición depende de la zona anatómica por intervenir ^39-41. Es posible evitar la anestesia general, con una dosis adecuada de anestésico local y sedación, la cual es suficiente para estimuladores de extremidad inferior, abdomen y región lumbar.

Para estimulación occipital o craneofacial que involucra áreas sensitivas de la cabeza o la cara se debe asegurar el confort del paciente, por lo que se recomienda anestesia general. El implante se posiciona marcando el lugar exacto donde se reprodujo el dolor en la prueba terapéutica ^42,43.

Revisión y explantación de sistemas de liberación de medicamentos implantables y dispositivos de estimulación

Con el tiempo, los estimuladores medulares y de nervio periférico tienden a migrar o a fracturarse, o simplemente los electrodos individualmente dejan de funcionar, lo que impone un cambio en el dispositivo ⁴⁴. De forma similar, en los sistemas de liberación de medicamentos implantables el catéter se puede desalojar de la bomba reservorio y quedar en una posición adyacente, donde se puedan generar granulomas ¹.

Para el cirujano de dolor, este procedimiento implica cuidadosa revisión del electrodo o el catéter, evaluar todas las partes del dispositivo de forma intraoperatoria o reemplazarlo por un dispositivo nuevo (con nuevas pruebas de funcionamiento) ⁴⁴. Este procedimiento tiene una duración de 2 a 4 horas. Para revisiones de médula espinal, nervio periférico o estimulación periférica se requiere sedación, lo cual es un reto para el anestesiólogo, pues se trata de un procedimiento de larga duración, en el que deberá alternar sedación ligera y sedación profunda en un paciente en decúbito prono. Es necesaria la comunicación con el paciente y la retroalimentación durante el intraoperatorio. La titulación de la sedación sin haber asegurado la vía aérea en un paciente en decúbito prono siempre es un desafío, especialmente en pacientes con dolor crónico, ansiedad o condiciones que obstruyan la vía aérea, como el síndrome de apnea hipopnea obstructiva (SAHOS). En procedimientos prolongados pueden ser efectivas las infusiones de dexmedetomidina, por sus efectos ansiolíticos y mínima depresión respiratoria ^45,46. Para las revisiones de sistemas de liberación de medicamentos implantables la elección usualmente es anestesia general ¹.

En un procedimiento de explantación - por infección o mal funcionamiento- sin un reemplazo planeado, se debe elegir anestesia general, si no está contraindicada ¹.

Preoperatorio

Siempre se debe consultar con el tratante de dolor, en la medida que sea posible, para tener en cuenta las consideraciones sobre el dispositivo que el paciente utiliza, se debe determinar cuánto tiempo de uso tiene el dispositivo, la última vez que la bomba fue evaluada, la medicación actual de la bomba y si la dosis está programada en demanda o es flexible, también es importante conocer cuándo el paciente debe recargar el medicamento de la bomba ²².

En el plan anestésico se debe considerar anestesia regional, siempre que sea posible ⁴⁷. En caso de considerar técnicas con infusión continua a través de catéter periférico o neuroaxial, la inserción se debe realizar bajo técnica estéril estricta con duración de la infusión de 48 horas. En general, es preferible evitar las técnicas neuroaxiales, aunque no es una contraindicación absoluta ⁶; pero si se quiere utilizar una técnica lumbar epidural, el acceso al espacio epidural se debe realizar con guía imagenológica, evitando los componentes implantados ¹¹. Cuando se trata de una paciente obstétrica programada para cesárea, se puede considerar una técnica neuroaxial, siempre y cuando se conozca la localización exacta del catéter del SLMI y la punción se realice caudal al mismo ^48,49; en caso de que no sea así, se recomienda anestesia general ⁴⁷.

En cuanto a los estimuladores de médula espinal, cada marca comercial tiene recomendaciones específicas con respecto al dispositivo, y se puede verificar en el manual de los mismos ⁵⁰. En el área preoperatoria, el dispositivo se debe reducir a su configuración más baja, utilizando el remoto del paciente o con el representante del dispositivo, y después se debe apagar. Algunos tipos de dispositivos tienen un "modo cirugía" en su programación, en este caso no debería realizarse ningún paso adicional ⁵⁰.

Intraoperatorio

Se debe tener precaución con las infusiones de opioide en pacientes con SLMI, se debe administrar analgesia multimodal con adyuvantes que incluyan AINE, acetaminofén, esteroides y ketamina ⁴⁷. En caso de que el SLMI sufra daños durante la cirugía y no se pueda hacer una reparación inmediata, se debe detener la bomba y rotar el paciente a opioide oral o intravenoso en el postoperatorio ⁴⁷, teniendo en cuenta que no hay una forma confiable de hacer la conversión de dosis de opioide equianalgésica a un medicamento intravenoso ²². Estimados de dosis equianalgésicas entre la vía de administración oral a intratecal de morfina tienen un rango entre 12:1 a 300:1 (Tabla 1) ⁵¹ por tanto se debe tener en cuenta el cálculo de dosis según la equianalgesia que el opioide tenga respecto a la morfina (Tabla 2) y posteriormente ajustar la dosis equivalente a la vía de administración utilizada según sea el caso.

El manejo de dolor intraoperatorio es variable, pues depende del paciente, y para el mantenimiento se pueden requerir dosis de opioide hasta un 20 % por encima de la dosis usual diaria, según el tipo de procedimiento quirúrgico que se realice ⁵². El método de dosificación de los analgésicos opioides hacia el final del procedimiento incluye evitar el uso de relajantes musculares, o revertir su efecto antes de la terminación del procedimiento quirúrgico, y luego ajustar la analgesia según la frecuencia respiratoria; si bien se puede usar la frecuencia respiratoria que se desee, se debe considerar una meta por encima de 12-14 respiraciones por minuto ⁵³.

Es importante regular la temperatura corporal del paciente y asegurarse que el SLMI no está recibiendo cambios marcados de temperatura. Si la temperatura del paciente aumenta, la del dispositivo también podría hacerlo, lo que llevaría a un aumento en la entrega de medicamento y posible sobredosificación. La recomendación de fábrica de las bombas de infusión es que la temperatura no debe exceder 39 °C, para minimizar el riesgo de alteración en la tasa de infusión ²².

La temperatura también afecta el funcionamiento del estimulador espinal: el electrocauterio puede sobrecalentar los electrodos y causar daño en la médula espinal, o se puede desconfigurar el dispositivo y dar lugar a una terapia inadecuada ⁵⁰. El equipo quirúrgico debe utilizar, siempre que sea posible, un electrocauterio bipolar; si es necesario el uso del monopolar, la placa se debe posicionar contralateral y lejos del dispositivo ⁵⁰.

Postoperatorio

Si el paciente tiene un SLMI, se deben administrar medicamentos para control de dolor de corta acción, se deben evitar opioides de larga acción o en infusiones continuas y continuar con analgesia multimodal según el dolor del paciente. En caso de requerir infusiones continuas por catéter, se deben utilizar anestésicos locales. Se puede considerar el uso de bombas de analgesia controlada por el paciente (ACP), pero sin infusión basal ⁵⁴. En caso de que el paciente sea sometido a un procedimiento muy doloroso, como en el caso de artroplastia total de rodilla, se puede pensar en aumentar el medicamento intratecal en un 10 % de su dosis, con una reducción programada a la dosis preoperatoria, en un intervalo de 4-6 semanas ⁴⁷. No deben pasar más de dos semanas sin que el tratante de dolor crónico valore al paciente en el postoperatorio (Tabla 3).

Contribuciones de los autores

FC. Concepción del proyecto original, planificación del estudio y redacción del manuscrito.

AV. Planificación del estudio y redacción del manuscrito.

FV. Concepción del proyecto original, planificación del estudio, redacción y aprobación final del manuscrito.