Los lesiones iatrogénicas de la tráquea, incluyendo desgarros de la mucosa, pueden ocurrir con mayor probabilidad durante las intubaciones endotraqueales de emergencia.^1-3 La inflamación de la tráquea, una edad avanzada, y ser mujer, son factores de riesgo adicionales. Las imágenes que acá se presentan corresponden a una mujer de 70 años de edad, con Granulomatosis de Wegener, quien fue intubada de emergencia por una perforación intestinal. La administración de ventilación con presión positiva proximal a la laceración estaba presionando la lesión, lo cual generó una separación de los márgenes de la herida durante la inhalación y la aposición durante la exhalación (Imagen A). Puesto que esta situación aumentó el riesgo de desarrollar una ruptura completa de la pared, la sonda endotraqueal existente se cambió por una sonda microlaríngea de 6mm, con la ayuda de un catéter de intercambio de vía aérea y luego se maniobró en dirección del bronquio izquierdo guiado por broncoscopia (Imagen B izquierda). La estenosis preexistente del tallo bronquial principal derecho a consecuencia de la Granulomatosis de Wegener requirió la colocación de una sonda microlaríngea de 5mm. La estenosis bronquial evitó la necesidad de inflar el manguito (Imagen B derecha).

FUENTE. Autores.

IMAGEN A Efecto de la ventilación con presión positiva sobre una lesión submucosal de la pared posterior de la tráquea. 

IMAGEN B La colocación de dos sondas microlaríngeas separados ayuda a prevenir la presurización de la lesión submucosa traqueal distal. 

El desarrollo post-intubación de enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino o secreciones sanguinolentas de la tráquea deberán indicar una broncoscopia para descartar una lesión iatrogénica de la pared de la tráquea. No reconocer un desgarro submucosal de la tráquea y la administración de ventilación con presión positiva proximal al desgarro, puede precipitar la ruptura completa de la pared y una situación de "no puede ventilar - no puede oxigenar".

Cuando se desea ventilación con presión positiva para terminar la cirugía en pacientes con laceraciones submucosales proximales, el manguito de la sonda endotraqueal se coloca en posición distal al desgarro y proximal a la carina. Esto permitirá la administración de ventilación con presión positiva, sin perturbar el desgarro. ^1,2 La presencia de una lesión traqueal distal no permite adoptar este abordaje y puede requerir de la colocación de 2 sondas microlaríngeas independientes, como se ilustra en la Imagen B.

Es prudente consultar con prontitud a los neumólogos intervencionistas para ayudar a definir la necesidad de colocar una endoprótesis de la vía aérea y/o de una reparación quirúrgica. En pacientes clínicamente estables con desgarro submucosal de la tráquea, se recomienda regresar a la ventilación espontánea puesto que la presión intratorácica negativa mantiene en aposición los márgenes del desgarro de la tráquea, minimizando así la lesión. ^1-3 El uso de una infusión de remifentanilo para minimizar la tos durante el despertar y la extubación, puede ayudar a mitigar el estrés adicional sobre el desgarro de la membrana.