INTRODUCCIÓN

El dolor en los pacientes pediátricos es común, poco reconocido y generalmente subtratado ¹. Es importante el abordaje con una estrategia multimodal que incluya medidas no farmacológicas, fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, opioides, coadyuvantes) y anestesia regional (AR), buscando una acción sinérgica para lograr así un control más eficiente del dolor y reducir los efectos secundarios de la terapia ¹. La AR tiene un efecto ahorrador de opioides y de disminución de efectos adversos como náuseas, vómitos, hipoventilación, sedación y delirium ^1,2. Entre las técnicas locorregionales el bloqueo del plano erector espinal (ESP) ha demostrado eficacia en el manejo del dolor, es una alternativa más simple y segura que el bloqueo epidural o paravertebral ², y se ha informado su utilidad en diversos escenarios clínicos, predominantemente asociado a procedimientos quirúrgicos ^3-11.

A continuación, se describe el caso de un paciente pediátrico con diagnóstico de neuroblastoma abdominal, con dolor intenso de difícil control en quien se realizó un bloqueo ESP bilateral.

CASO CLÍNICO

Preescolar masculino de 5 años de edad, proveniente de zona rural con un nivel alto de marginación, sin otros antecedentes de importancia, quien inició padecimiento con pérdida de peso no cuantificada y dolor abdominal de moderado a intenso sin respuesta a AINE (analgésicos no esteroideos). En la valoración inicial: desnutrido crónico moderado (peso 15,6 kg [z score -2], talla 100 cm [z score, -3]), taquicárdico (105 lpm), polipnéico (38 rpm), hipertenso (140/70 mmHg, [percentil 95 a 99]), palidez mucotegumentaria, ataque al estado general, postrado (Lansky 30%), facies álgica, dolor intenso (FLACC 6 puntos); respiración de predominio torácico con disociación toraco-abdominal; abdomen globoso, distendido a expensas de líquido libre, así como por masa en hipocondrio derecho, de consistencia pétrea, bordes regulares, de aproximadamente 11 cm de diámetro, dolorosa a la palpación superficial y profunda, peristalsis incrementada; edema escrotal, extremidades atróficas, con edema en miembros pélvicos.

Se inició tratamiento en el servicio de urgencias para dolor abdominal intenso, agudo, de carácter nociceptivo (visceral) secundario a masa de probable etiología tumoral, mediante analgesia endovenosa con paracetamol (15 mg/kg/dosis) y buprenorfina (inicio 0,3 μg/kg/h, titulada a 1,5 μg/kg/h); ante la respuesta parcial se adicionaron como coadyuvantes ketamina (0,1 mg/kg/h), lidocaína (1 mg/kg/h) y dexametasona (0,3 mg/kg/día), con lo cual se logró COMFORT 15 y FLACC 1, con estabilización del dolor basal, aunque requirió rescates recurrentes con opioide por episodios de dolor irruptivo.

Los paraclínicos revelaron anemia normocítica-normocrómica (Hemoglobina (Hb): 10,40 mg/dL); leucopenia (leucocitos 3,490 103/μL); hipoalbuminemia (albúmina 2,61 g/dL) y elevación de ácido vanilmandélico (1,234 mg/24 h); tomografía axial (TAC) con medio de contraste que evidenció una masa de 11 x 11 x 9 cm en la glándula suprarrenal derecha que desplazaba el hígado en sentido cefálico y que comprimía la vena cava inferior, con líquido libre en la cavidad. Se le realizó una biopsia con resultado de neuroblastoma con estroma indiferenciado grado IV en el retroperitoneo adrenal. Mediante TAC con emisión de positrones se identificaron ganglios linfáticos axilares de 10 mm y lesión retroperitoneal con extensión al polo superior del riñón derecho. Se consideró que el paciente se encontraba en estadio IV del Children's Oncology Group (COG), y se inició quimioterapia con etopósido, vincristina y cisplatino en el servicio de oncología pediátrica.

En la evolución hospitalaria posterior tuvo descontrol del dolor, por lo que se incrementaron las dosis basales de opioides, con dosis de rescate recurrentes que llegaron a una dosis máxima total diaria de equivalente de morfina de 17,3 mg/día; sufrió delirium hipoactivo (evaluado con escala de Cornell) y constipación. Derivado de lo anterior, se decidió realizar bloqueo ESP bilateral con abordaje clásico torácico T-10.

Ingresó a la sala de procedimientos, siguiendo normativas de seguridad. Se le administró sedación inhalatoria con sevoflurano a través de mascarilla, en posición decúbito lateral, se realizó asepsia y antisepsia de la región dorso-lumbar. Se realizó una exploración ecográfica con sonda butterfly programada para alta frecuencia en la vertebra T 10, se infiltró lidocaína simple al 2 % en la piel y el tejido subcutáneo; se observaron en el plano longitudinal las apófisis espinosas de las vértebras T9-T10, y se avanzó un centímetro en sentido externo para identificar la apófisis transversa (Figura 1), se infiltró lidocaína y posteriormente mediante guía ecográfica se introdujo aguja Touhy #17, se alcanzó el objetivo del plano fascial del músculo erector espinal, se administró ropivacaína al 2 % (5 mL) y se colocó catéter bilateral 18 G, longitud 900-1,050 mm, tunelizado 9 cm (previa anestesia con lidocaína subdérmica) (Figura 2). El mismo procedimiento se realizó en el lado contralateral. No se presentaron accidentes ni eventualidades. Al término del procedimiento se evaluó el dolor presentando FLACC de 0, y sedoanalgesia con MICHIGAN de 1.

Fuente. Autores

Figura 1 Imagen ecográfica para el abordaje del bloqueo sobre el plano longitudinal del músculo erector de la espina en el nivel de la vértebra torácica. 

Fuente. Autores

Figura 2 Paciente con catéteres de bloqueo ESP tunelizados. 

Se administraron bolos de ropivacaína al 0,2 % (5 mL cada 12 h) en cada catéter. Fue posible reducir las dosis de opioides durante las primeras 36 h y mejorar el estado de alerta (Tabla 1); sin embargo, el paciente refirió malestar y dolor intenso a la administración del bolo a través de los catéteres. Se decidió cambiar a las 48 h a infusión continua (ropivacaína al 0,2 %, 3 mL/h) por cada catéter; no obstante, se requirió incremento de dosis basal y rescates de opioide. A las 72 h se identificó obstrucción bilateral de catéteres por lo cual se retiraron. Se decidió instalar un bloqueo caudal como alternativa de anestesia regional.

DISCUSIÓN

El bloqueo ESP, descrito por primera vez en 2016 por Forero et al., ¹¹, es una técnica en la que el anestésico local se deposita en el plano fascial profundo al músculo erector de la espina y superficial a la punta de la apófisis transversa ^2,11,12. Los mecanismos de acción sugeridos por los estudios anatómicos en cadáver y de resonancia magnética (RM) incluyen la difusión epidural, paravertebral, intercostal, lateral y longitudinal extensa del anestésico local que puede contribuir significativamente al efecto analgésico del fármaco ^2,11. Como ocurre con muchas otras técnicas regionales, los informes de su uso en pacientes pediátricos aún son limitados y también están restringidos a reportes y series de casos.

La revisión bibliográfica informa la utilización del bloqueo ESP para analgesia postoperatoria en diversas cirugías pediátricas como toracotomía ^3,4, corrección de pectus excavatum/carinatum ⁵, reparación de anillo vascular ⁶, esternotomía ⁷, cirugía mayor de abdomen ⁸, colecistectomía laparoscópica ^3,9, nefrectomía ^3,10, cirugía de cadera, reparación de hernia inguinal, orquidopexia, hidrocelectomía, varicocelectomía, cirugía de ovario, cirugía de mama, anoplastia, pieloplastia, circuncisión y colostomía ^3,12. También se han presentado casos de uso en el tratamiento del dolor neuropático en el paciente quemado ¹³ y en un adolescente en cuidado paliativo pediátrico con un osteosarcoma, lesiones lumbares e invasión epidural ¹⁴. El bloqueo ESP es prometedor como una alternativa más simple y segura de AR, que el bloqueo epidural o paravertebral torácico, dado que el objetivo ecográfico se visualiza fácilmente y el sitio de inyección está distante del neuroeje, la pleura y las principales estructuras vasculares, lo que disminuye la posibilidad de complicaciones; además, el plano fascial que subyace al músculo erector espinal permite una amplia extensión craneocaudal del anestésico y, por lo tanto, una cobertura multidermatomal que mejora el dolor y permite la disminución en el consumo de opioides ^3,12. Por todo lo anterior, se puede considerar una herramienta útil para el manejo en niños, no solo del dolor postoperatorio, sino también el de etiología oncológica.

Respecto a la técnica del bloqueo ESP, se comenta la utilización de un catéter epidural de adulto calibre 18G de un solo orificio debido a la falta de equipo pediátrico específico. Si bien en este caso no se observaron complicaciones relacionadas con el bloqueo, es necesario mencionar que puede haber algunas dificultades técnicas en la población pediátrica debido a diferencias anatómicas y fisiológicas. Este grupo de pacientes tiene capas musculares más delgadas, tejidos conectivos laxos y planos fasciales deslizantes. La profundidad desde la piel hasta la apófisis transversa también puede ser inferior a 1 cm, según la edad del paciente, por lo que colocar la punta de la aguja inmediatamente debajo del músculo erector de la columna puede constituir un desafío importante que requiere una técnica de punción fina y una posición estable del paciente.

Se calculó dosis del bolo de ropivacaína al 2 % a 0,32 mL/kg cada 12 h (5 mL), pero hay estudios en los que utilizaron volúmenes desde 0,2 a 1,25 mL/kg ^3-15. Se utilizaron para evaluar el dolor, la escala comportamental de FLACC (por las iniciales en inglés de cara, piernas, actividad, llanto, consolabilidad) y la escala de caras de Wong-Baker con validación pediátrica y autorreporte. En el presente caso, con el bloqueo ESP se logró control analgésico con menor dosis de opioides -ya que disminuyó el dolor en un 75 % (de acuerdo con escala de Wong-Baker) y 100 % (de acuerdo con FLACC)-, así como la reducción del 75% de la dosis basal total de opioides a hasta las 36 horas (Tabla 1).

En un principio se administró el fármaco en bolos; sin embargo, frente al malestar y dolor intenso del paciente durante la administración, se optó por cambiar a infusión continua, se consideró la posibilidad de dolor secundario probablemente por la activación de nociceptores polimodales interfasciales en relación con volumen y la velocidad de administración del bolo. Posterior a esta maniobra se requirió incremento de dosis total de opioides y rescates (Tabla 1).

CONCLUSIÓN

El dolor oncológico en el paciente pediátrico plantea un reto en su abordaje y se recomienda aplicar una estrategia de analgesia multimodal. En este contexto, la AR puede proporcionar un mejor control analgésico con menos efectos secundarios. Este caso presenta elementos que permiten considerar que el bloqueo ESP es útil en el tratamiento de dolor abdominal por cáncer en niños, como innovación, pues hasta donde sabemos, no se ha descrito el bloqueo ESP para esta indicación. Sin embargo, es necesario realizar estudios que generen mayor evidencia de la efectividad, ventajas y limitaciones de este procedimiento, considerando además la discusión del régimen de dosificación, la concentración y la modalidad de administración (infusión continua vs. bolo) del anestésico en el bloqueo ESP.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS