¿Qué sabemos acerca de este problema?

• Las anestesia general se puede administrar mediante dos técnicas: la anestesia balanceada con halogenados y la técnica total endovenosa.

• Ambas técnicas proveen adecuadas condiciones perioperatorias, y en modelos quirúrgicos no cardiacos ni oncológicos, los desenlaces clínicamente importantes son similares entre ambas.

• El uso de estas técnicas requiere recursos, insumos y tecnologías médicas, lo cual implica un costo diferenciado entre los dos tipos de técnicas; esto puede llevar a tomar decisiones de implementación de alguna de las técnicas basados solo en el costo de uso, sin tomar en cuenta los posibles eventos asociados a su empleo.

¿Qué aporta este estudio de nuevo?

A pesar de que la técnica puede tener un costo mayor, sobre todo cuando se emplean tecnologías tipo TCI, comparado con técnicas basada en gases anestésicos, este costo se compensa con menor tiempo de estancia en la unida unidad de recuperación postanestésica (URPA) debido a menor riesgo de náusea y vómito postoperatorio (NVPO).

INTRODUCCIÓN

En el ámbito de cuidado perioperatorio del paciente que es llevado a cirugía han surgido en los últimos años procedimientos que han impactado de manera importante la calidad de atención, mejorando desenlaces clínicos importantes y, por ende, costos en la atención ^1,2.

Se calcula que anualmente se realizan alrededor de 402 millones de procedimientos bajo anestesia. Solo en Colombia, en 2015, se realizaron 27.385 procedimientos bajo anestesia general por cada 100.000 habitantes ³, y fueron la anestesia basada en halogenados y la anestesia total endovenosa las técnicas más empleadas para dicho fin. La técnica balanceada con halogenados consiste en administrar gases anestésicos a través de un circuito respiratorio y la administración de un medicamento opioide de manera intravenosa durante todo el acto quirúrgico. Por el contrario, la técnica endovenosa (TIVA, por su sigla en inglés de total intravenous anesthesia), consiste en la administración exclusiva de hipnóticos (propofol) y de opioides por un acceso venoso.

En Colombia, y según datos de la última encuesta nacional en 2017 sobre técnicas anestésicas, se encontró que el uso generalizado de la anestesia basada en gases se ubicaba en el 58,1 % frente a la TIVA con el 30,9 % de todas las anestesias generales administradas en el país ⁴.

De manera general, múltiples estudios han documentado los resultados de la TIVA sobre los halogenados sin encontrarse desenlaces clínicos consistentes entre ambas técnicas en población general no oncológica ^5-14. Schraang et al. (5) en 2018 hicieron la revisión sistemática y el metaanálisis más grande realizado hasta el momento, con más de 200 ensayos clínicos incluidos, donde justamente se comparaban estas dos técnicas anestésicas, sin encontrar diferencias ni clínica ni estadísticamente significativas para los desenlaces más importantes en cirugía, exceptuando el menor impacto en el riesgo de náuseas y vómito postoperatorio (NVPO).

No obstante, no existe contundente literatura médica sobre la costo-efectividad de dichas tecnologías en los diferentes escenarios quirúrgicos; los pocos estudios de costo-reducción se realizaron hace más de 15 años y no evalúan el impacto sanitario de la implementación de estas técnicas en los países de elaboración ^6-14.

En Colombia, esta falta de información y la presión para la toma de decisiones con respecto a la introducción de nuevas tecnologías anestésicas, hace necesaria la realización de estudios económicos que permitan identificar cuál de las dos técnicas anestésicas puede tener menor impacto en el costo de la atención del paciente quirúrgico.

El objetivo de este estudio es determinar los costos esperados basados en un caso tipo de la realización de una técnica anestésica basada en halogenados frente a una técnica basada en medicamentos intravenosos en pacientes adultos llevados a cirugía bajo anestesia general no cardiaca ni oncológica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Modelo analítico

Se realizó un análisis de minimización de costos desde la perspectiva del sistema de salud colombiano. La población fueron pacientes adultos llevados a cirugía bajo anestesia general no cardiaca ni oncológica. El horizonte temporal que se adoptó fue la duración en la unidad de recuperación postanestésica (URPA), o hasta cumplir 6 horas de postoperatorio inmediato. Se empleó este horizonte dado que el interés de este estudio se centró en los costos asociados a la anestesia, más no en los resultados pos-quirúrgicos secundarios. Las alternativas que se consideraron fueron la técnica anestésica basada en halogenados balanceada con opioides tipo remifentanilo y la técnica de anestesia total endovenosa con propofol-remifentanilo. Dado el horizonte temporal corto, no se aplicó tasa de descuento.

Debido a que no existe evidencia fuerte a favor de una técnica sobre otra en la mayoría de los modelos quirúrgicos, y que los desenlaces clínicos primarios no son diferentes entre ambas técnicas, el estudio está planteado en términos de evaluar solo los costos relacionados con la aplicación de ambas técnicas. En ese sentido, para la estimación de los costos, se realizó un árbol de decisiones reflejando las posibles rutas que puede tener un paciente que es sometido a un procedimiento anestésico de acuerdo con los eventos diferenciales entre ambas técnicas: presencia o no de náusea o vómito postoperatorio y el tiempo que toma el paciente en la URPA hasta el alta. Esta opción de análisis permitió generar una estructura lógica para el problema abordado e incorporar la evidencia de las alternativas que se están evaluando con el objetivo de comparar los entre ellas (Figura 1).

URPA: unidad de recuperación postanestésica; POP: postoperatorio. Fuente: Autor.

Figura 1 Árbol de decisión. 

Modelo econométrico

El costo variable de las técnicas (medicamentos, insumos, y tecnologías) se ponderó de acuerdo con la frecuencia de uso de estos. Esta frecuencia fue consultada y validada por el grupo de tres anestesiólogos expertos. Para el cálculo final del costo se empleó la fórmula recomendad por el IETS ¹⁶:

Donde, n es número de recursos empleados, Cl es el costo del i-ésimo procedimiento, Ql es la cantidad i-ésima del recurso consumido; y fi es la frecuencia de uso i-ésimo recurso generador gasto.

Análisis de incertidumbre

Se realizaron análisis de sensibilidad tanto determinístico como probabilístico. En el análisis determinístico se modificaron los costos de acuerdo con los intervalos de confianza de las incidencias de NVPO y las probabilidades de estancia en URPA, así como el sitio de intervención quirúrgica: mediana y alta complejidad. Adicionalmente se evaluó el escenario en donde la técnica endovenosa no se realizará empleando sistemas de TCI, sino equipo de infusión volumétrica convencional. Los resultados se presentan en un gráfico de tornado (Figura 2).

NVPO: náusea y vómito postoperatorio; P: probabilidad; TCI: target controlled infution; TIVA: total intravenous anesthesia. Fuente: Autor.

Tabla 2 Gráfico de tornado: análisis determinístico. 

Para la construcción del análisis probabilístico se asumió distribución (3 para las probabilidades de NVPO, con parámetros n y N. Para los costos se generó una distribución y tomando los valores a y (3 de los costos de cada intervención anestésica. Se analizó el impacto de la incidencia de NVPO en el costo de cada intervención mediante 1.000 simulaciones de Montecarlo.

Adicionalmente, se calculó la razón de costo-efectividad incremental de la técnica TIVA para disminuir al menos un episodio de NVPO, mediante la relación de las diferencias entre la incidencia de NVPO y costo neto de ambas técnicas anestésicas sin incluir los costos asociados al manejo de las NVPO y las estancia en la URPA.

La construcción del árbol de decisión y el costeo de cada intervención se realizó en el programa Microsoft® Excel 2020. Todos los costos se presentan en pesos colombianos. Desde el punto de vista ético, este estudio no utilizó datos de pacientes de forma directa y ante la regulación nacional actual se clasificó como un estudio de bajo riesgo.

RESULTADOS

Para el caso tipo propuesto, la técnica de anestesia endovenosa genera un costo de $1.811.218 mientras que la técnica basada en halogenados genera un costo de $1.708.500, con un costo incremental por paciente que es llevado a TIVA de $102.718. En la Tabla 2 se presentan los costos de acuerdo con cada intervención, el tiempo que el paciente pasa en una URPA y el nivel de atención en donde se realiza el procedimiento.

En el análisis determinístico se encontró que la principal variable que puede influir en la diferencia de costos entre ambas técnicas es el riesgo de presentar NVPO, de manera que el aumento de la incidencia del evento NVPO aumenta el costo de la atención en ambas intervenciones de manera directa. Adicionalmente, se encontró que más del 50 % de la diferencia de costos a favor de las técnicas de halogenados está explicada por el uso de las tecnologías TCI (target controlled infution) en las intervenciones con TIVA (Figura 2).

En los análisis probabilísticos, sin embargo, se encontró que, en la mayoría de las simulaciones, las diferencias de costos pueden llegar a ser de cero pesos cuando la diferencia del riesgo de NVPO entre ambas técnicas es amplia, tal y como ocurre con el caso base (Figura 3).

Fuente: Autor.

Figure 3 Gráfico de dispersión: costo vs. incidencia de NVPO. 

La razón incremental de costo-efectividad entre TIVA y anestesia balanceada para NVPO fue de $7.687; es decir, se requieren $7.687 para evitar al menos un episodio adicional de NVPO cuando se usa TIVA comparado con anestesia con halogenados.

DISCUSIÓN

El manejo perioperatorio del paciente llevado a cirugía implica la administración de alguna técnica anestésica que permita la ejecución del procedimiento quirúrgico. Las técnicas de anestesia general clásicamente son las que más se usan para lograr este objetivo, y de ellas, las técnicas basadas en halogenados y las técnicas endovenosas son las más empleadas. Una de las preocupaciones más recurrentes de los prestadores de servicios de salud es la forma de disminuir los costos y mejorar la eficiencia de las actividades que generan alto impacto en los gastos de la institución de salud y, por ende, al sistema de salud mismo, como son los procedimientos quirúrgicos. Desde esa perspectiva, una de las preguntas más recurrentes en la práctica anestésica es justamente cuál de las dos técnicas anestésicas puede tener menores costos en la atención perioperatoria del paciente quirúrgico, toda vez que existe la creencia de que la administración de una técnica basada en medicamentos endovenosos puede ser más costosa en el sentido de que su administración requiere un mayor uso de dispositivos y tecnologías comparado con las técnicas basadas en gases anestésicos ⁴. De hecho, bajo ese argumento, se ha generado una barrera en la implementación de una técnica anestésica altamente versátil, sobre todo en pacientes quirúrgicos electivos ambulatorios.

El presente estudio tuvo como objetivo justamente determinar y comparar el costo esperado de la administración de estas dos técnicas anestésicas sobre la base de que ambas son altamente efectivas y con riesgo comparable de complicaciones relacionadas al acto anestésico. En ese sentido, se realizó un estudio de minimización de costos.

Los resultados de este estudio muestran que la diferencia del costo promedio incremental entre ambas técnicas anestésicas es de $102.718 por paciente que es llevado a cirugía no cardiaca, no oncológica.

Cuando se contextualiza este resultado con los análisis de incertidumbre, las diferencias de costos de ambas técnicas varían de acuerdo con el riesgo de ocurrencia de NVPO, de manera tal que a mayor riesgo de NVPO mayor diferencia en el costo entre ambas técnicas, mientras que a menor riesgo o probabilidad de NVPO en ambos grupos, la diferencia de costos entre ambas se reduce de manera importante.

No obstante, cuando se analizan de manera estocástica los resultados, se encuentra que a pesar de que existe una alta consistencia en las incidencias del evento NVPO, los costos asociados a cada técnica anestésica tienen una variación muy similar entre ambas. Esto lleva a que la diferencia de costos de las intervenciones analizadas sea incluso de cero pesos en más del 50 % de las simulaciones realizadas y cuando la diferencia del riesgo de NVPO aumenta.

Es de anotar que aunque la técnica endovenosa claramente es una técnica potencialmente costo-efectiva para la prevención de NVPO, con una razón incremental de costo-efectividad de $ 7.787, el costo final de la intervención está determinado por el tiempo que el paciente pasa en la URPA secundario a este evento, lo que explica finalmente porqué siendo una técnica más costosa, a la larga, el costo adicional en que se incurre cuando se administra TIVA es compensado por el costo ahorrado en menores tiempos de estancia en la URPA, tal como se observa en el modelo de análisis empleado en este estudio. Adicionalmente, se encontró que no existen mayores diferencias entre los costos de las intervenciones cuando estas se realizan en centros de mediana y de alta complejidad.

Otro hallazgo relevante en este análisis fue la capacidad que tienen los sistemas de infusión controlada por objetivo (TCI) de afectar de manera sustancial la diferencia de costos entre las dos técnicas. Si se eliminara el costo de los sistemas de TCI en la TIVA, la diferencia de costos entre ambas técnicas sería casi 60 % menor. En ese sentido, se espera que a medida que el costo de este tipo de sistemas disminuya, no solo sea mayor la utilización de esta técnica, sino que, incluso, el costo pueda ser sustancialmente menor que el de las técnicas anestésicas genéricas basadas en halogenados.

Estos resultados contrastan de manera sustancial con los estudios de reducción de costos que fueron anidados en cuatro ensayos clínicos. Hasta el momento, solo hay cuatro estudios de minimización de costos publicados sobre el tema, todos ellos con más de una década de su realización ^10-13. Los cuatro estudios, no solo no especifican los modelos econométricos empleados, sino que reportan altas diferencias de costos entre las técnicas estudiadas a favor de los halogenados. Esto puede explicarse porque la introducción de las tecnologías necesarias para la administración de anestesia endovenosa y la neuromonitorización solo comenzaron a ser comercialmente disponibles de manera masiva hasta hace 20 años, lo que llevó a que el costo de las técnicas endovenosas fuera sustancialmente mayor con relación a los halogenados. Sin embargo, hasta la fecha no se han realizado estudios económicos completos en otros países que permitan hacer comparaciones directas o indirectas de costos entre técnicas anestésicas y que sean una referencia de comparación con los resultados reportados en estos estudios.

Las probabilidades sobre las cuales se realizó el modelo de decisión se basan en estudios clínicos controlados en donde las técnicas anestésicas, los riesgos basales y la prevención de NVPO fueron completamente controlados, por lo que es probable que este evento esté sub o sobre dimensionado de acuerdo, justamente, con las características propias del paciente y la intervención quirúrgica.

No existen estudios nacionales que permitan determinar con certeza cuánto tiempo permanece en promedio un paciente en la URPA, y cómo se afecta este tiempo de acuerdo con los diferentes eventos que condicionan su recuperación. Esta variable puede eventualmente condicionar el costo final de una técnica sobre otra.

El modelo sobre el cual se construyó el caso tipo asume que la administración anestésica se realiza con máximos estándares y siguiendo las recomendaciones para su realización. En ese sentido, este modelo no evalúa la variabilidad causada por la administración diferencial entre anestesiólogos en cuanto a dosificación, medicamentos anestésicos empleados, y técnica empleada. De manera similar, la cuantificación anestésica del caso base fue derivada de simuladores anestésicos, dado que estos daban una mejor aproximación de los volúmenes anestésicos empleados; sin embargo, estos pueden carecer de precisión cuando se aplican variables clínicas y técnicas que no son controladas por dichos simuladores.

El costeo de procedimientos anestésicos en Colombia presenta un reto mayor por varias razones: los manuales tarifarios específicos anestésicos creados por las sociedades científicas (por ejemplo, el de la Sociedad Antioqueña de Anestesiología) no hacen parte regular de los contratos de prestación de servicios entre EAPB y las diferentes IPS del país; la gran mayoría de las IPS del país desconocen los costos generados por la administración anestésica diferentes a los honorarios del personal asistencial, por lo que el uso de técnicas de microcosteo, aunque puede ser una muy buena aproximación del costo real de una técnica anestésica, está marcadamente limitada justamente por la variabilidad entre diferentes IPS. En el caso de este estudio, es posible que las técnicas de microcosteo basado en solo dos centros asistenciales y en tarifas del mercado puede sub o sobreestimar el costo total de una anestesia

En conclusión, desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, y bajo la premisa de que no existen diferencias clínicas perioperatorias significativas en pacientes llevados a cirugía no cardiaca ni oncológica bajo anestesia general, aunque puede existir una leve diferencia promedio de costos en la administración de anestesia total endovenosa frente a la anestesia basada en halogenados a favor de esta última, esta diferencia puede ser de cero pesos cuando la diferencia del riesgo de NVPO es alta y cuando el costo de la tecnología TCI es bajo.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS