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Colombian Journal of Anestesiology
Print version ISSN 0120-3347On-line version ISSN 2256-2087
Rev. colomb. anestesiol. vol.50 no.3 Bogotá July/Sept. 2022 Epub July 24, 2022
https://doi.org/10.5554/22562087.e1013
Revisión narrativa
Consideraciones de la ventilación mecánica invasiva en posición prona. Revisión narrativa
a
b
*
http://orcid.org/0000-0003-3863-8993
a
b
http://orcid.org/0000-0002-8620-6661
a
http://orcid.org/0000-0001-8986-9172
a Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
b Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
Sintetizamos la evidencia con respecto a las consideraciones logísticas y los eventos de seguridad asociados a la ventilación mecánica en posición prona (VMPP) y proponemos un flujograma para realizarla de manera segura en el escenario de la pandemia por COVID-19. Para ello, realizamos una búsqueda de la literatura en las bases de datos Medline vía PubMed, Embase, Lilacs, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Randomized Controlled Trials, Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effects, ProQuest Nursing and Allied Health Database y Google académico. Se incluyeron 31 artículos para ser analizados. La incidencia de eventos de seguridad relacionados a la VMPP varía entre 1 % a 11.9 %, las complicaciones más frecuentes son las úlceras por presión y de la vía aérea. Se recomienda iniciar nutrición enteral temprana y es posible realizar traslado de pacientes con VMPP. Existe controversia acerca de las contraindicaciones y recomendaciones de la VMPP. Las recomendaciones para realizarla de forma segura se basan en opiniones de expertos y en la instauración de protocolos para el entrenamiento del personal de salud. Se requieren estudios clínicos para determinar cuáles recomendaciones son necesarias para que la VMPP se realice de forma segura y reproducible durante esta pandemia.
Palabras clave: Ventilación mecánica; Posición prona; Síndrome de dificultad respiratoria agudo; COVID-19; Unidad de cuidado intensivo; Cuidado crítico
The evidence regarding logistic considerations and safety events associated with prone position ventilation (PPV) is summarized and a flow diagrama for safe provision of mechanical ventilation in the setting of the COVID-19 pandemic is proposed. A review of the literature was conducted in the Medline via Pubmed, Embase, and Lilacs databases, the Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Randomized Controlled Trials, Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effects, ProQuest Nursing and Allied Health Database, and Google scholar. Overall, 31 articles were selected for the analysis. The incidence of PPV-related safety events varies between 1% and 11.9% and the most frequent complications are pressure ulcers and airway complications. Early initiation of enteral nutrition is recommended, and transfers are possible in patients on PPV. There is controversy regarding contraindications and recommendations for PPV. Recommendations for its safe provision are based on expert opinions and the establishment of protocols for healthcare staff training. Clinical studies are required to determine which are the recommendations that should be considered for safe and reproducible PPV use during this pandemic.
Keywords: Mechanical ventilation; Prone position; Prone positioning; COVID -19; Intensive care unit; Critical care; Anesthesiology
INTRODUCCIÓN
La infección por el betacoronavirus SARS-CoV-2 fue reportada en diciembre de 2019 en Wuhan, China 1 y en marzo de 2020 declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud 2. De todos los pacientes con COVID-19, el 20 % requieren tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y 3,2 % requieren ventilación mecánica invasiva (VMI); la complicación más común y grave de esta enfermedad es el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 3 y la tasa de mortalidad global es del 3,4 % 4.
Pese a que antes del inicio de la pandemia solo el 16 % de los pacientes con SDRA severo recibieron ventilación mecánica en posición prona (VMPP) 5, en pacientes con COVID-19 la instauración de esta estrategia es uno de los pilares del tratamiento (6). Las principales dificultades para la realización de la maniobra son los aspectos técnicos, así como instaurar estrategias para disminuir el riesgo de complicaciones, y mejorar la capacitación y experiencia del equipo para evitar eventos adversos relacionados con el cambio de posición 7.
El objetivo principal de esta revisión narrativa de la literatura es realizar una síntesis de la información disponible acerca de las consideraciones logísticas y los eventos de seguridad asociados a la VMPP. Por último, este artículo propone un flujo-grama para dicha intervención de manera segura en el escenario de la pandemia por COVID-19.
Se realizó una búsqueda de la literatura en las bases de datos Medline vía PubMed, Embase, Lilacs, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Randomized Controlled Trials, Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effects, ProQuest Nursing and Allied Health Database y Google académico. Los criterios de búsqueda empleados en texto libre y MeSH/Emtree fueron: "mechanical ventilation", "prone position", "prone positioning" y "critical care". Adicionalmente, se hizo una búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias seleccionadas.
Se incluyeron estudios sobre población adulta (mayores de 18 años) con diagnóstico de SDRA que requirió VMI en posición prona, con evaluación de desenlaces de seguridad clínica, estrategias de prevención y tratamiento de complicaciones asociadas. Los criterios de exclusión fueron: población pediátrica y eventos de seguridad asociados a la pronación en el escenario de cirugía. Después de eliminar los duplicados, las referencias se tamizaron por título y resumen por cuatro revisores de forma independiente; los desacuerdos se resolvieron mediante consenso. Se revisaron los textos completos verificando los criterios de inclusión y exclusión para la selección definitiva.
Artículos incluidos
A partir de la búsqueda de la literatura en las bases de datos descritas, 31 referencias cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. El proceso de selección se describe en el diagrama representado en la Figura 1.
Complicaciones con el uso de la VMPP
La incidencia de eventos de seguridad relacionados con la VMPP descrita en la literatura varía entre 1 % y 11,9 % 8,9. En la tabla 1 se resumen las complicaciones descritas en la literatura y los factores de riesgo asociados.
Tabla 1 Complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica en posición en decúbito prono.
| Tipo de complicación | Características | Factores de riesgo |
|---|---|---|
| Piel y tejidos blandos | Edema facial 11-14
Edema de tórax y extremidades 14 Úlceras por presión faciales ( 6-19 y torácicas 16,20 Miositis del masetero 12 Cicatriz facial secundaria a fijación de TET 21 Necrosis de mama bilateral 22 |
Hipoxemia 16,21
Trombosis 16 Terapia continua > 8 h 12 Diabetes mellitus 21 Inmovilidad 21 Edema 21 Edad > 60 años 20 IMC > 28,4 20 Uso de vasopresores 20 |
| Respiratorias | Extubación no programada 6,9,14,15,17,19
Desplazamiento de TET 9,13-15,17,24 Obstrucción de TET 8,9,13-15,17,19,24 Broncoaspiración 9 Barotrauma 25 Neumotórax 23 |
Inadecuada preparación de la maniobra de pronación 26
Falta de aspiración de secreciones 9 Regurgitación gástrica (NE) 27 |
| Oftalmológicas | Lesión corneal 8,11,12
Queratitis 12 Aumento de presión intraocular 28 Edema conjuntival 19 Hemorragia conjuntival 14 |
Compresión ocular externa 12
Flexión, extensión o rotación cervical extrema 28 |
| Neurológicas | Aumento transitorio de PIC 8
Lesión de pares IX, X, XI, XII 29 |
Hiperextensión cervical 29 |
| Asociadas a dispositivos | Daño de catéteres 9,11,14,23-25 | Inadecuada preparación de la maniobra 26
Fijación de los dispositivos 11 |
IMC: índice de masa corporal; NE: nutrición enteral; PIC: presión intracraneal; TET: tubo endotraqueal.
Fuente. Autores.
Las complicaciones más frecuentes son las asociadas a las úlceras por presión en zonas de declive o contacto con superficies óseas (OR, 1,49; IC 95 %; [1,18-1,89]; p = 0,001; I2= 0,0 %) 10. Con frecuencia estas se resuelven sin provocar daño permanente para el paciente.
Las complicaciones de la vía aérea (OR, 1,55; IC 95 %; [1,10-2,17]; p = 0,012; I2= 32,7 %) son principalmente secundarias a un aumento del riesgo de obstrucción del tubo endotraqueal (TET) (OR, 2,16; IC 95 %; [1,53-3,05]; p < 0,001; I2= 0,0 %) 10. Tal obstrucción podría resultar por el aumento de las secreciones o por compresión mecánica del TET. Ninguno de los estudios incluidos informó consecuencias fatales.
Traslado de pacientes con VMPP
La información sobre el traslado de pacientes intra o interhospitalario se limita a reportes de caso y series de casos de transporte de pacientes con VMI en decúbito prono por vía terrestre o aérea. Las experiencias descritas sugieren los requisitos mínimos para garantizar un traslado seguro para el paciente, sin incrementar el riesgo de complicaciones. Se sugiere que el equipo este conformado por un mínimo de 3 personas, dentro de ellas un médico y un auxiliar guiados telefónicamente por un médico especialista en urgencias o anestesiólogo con entrenamiento en transporte 30. Todos los pacientes deben contar con monitorización continua de parámetros ventilatorios, electrocardiograma, saturación de oxígeno, capnografía y presión arterial invasiva o no invasiva 30,31. Se debe garantizar un grado adecuado de sedoanalgesia y relajación neuromuscular 31.
Consideraciones especiales sobre la nutrición enteral (NE)
El inicio de NE temprana (primeras 48 horas desde el ingreso a UCI) reduce la mortalidad hospitalaria y en UCI, la duración de la estancia hospitalaria y el riesgo de infección 32; con un grado de recomendación B en pacientes con VMPP 33.
Las guías ESICEM de 2017 recomiendan: 1) Preferir la NE sobre la parenteral temprana. 2) Iniciar a dosis bajas tan pronto se controle la inestabilidad hemodinámica. 3) Usar en pacientes con hipoxemia estable, hipercapnia y/o acidosis compensadas o permisivas. 4) El uso de agentes bloqueadores neuromusculares y la VMPP no deben retrasar el inicio de la NE 34.
La intolerancia a la NE, definida como vómito, gastroparesia y diarrea 35, es una complicación asociada al cuidado de los pacientes críticamente enfermos e históricamente se le ha atribuido una mayor incidencia a la VMPP 32. No obstante, la evidencia disponible hasta la fecha no ha demostrado una diferencia significativa de la tolerancia a la NE entre los pacientes en posiciones prona y supina 32,35.
En el caso de intolerancia a la NE se sugiere la implementación de medidas terapéuticas, como el uso de agentes procinéticos (primera línea eritromicina IV), alimentación pospilórica en caso de riesgo de broncoaspiración o persistencia de intolerancia a la NE 33, elevación de la cabecera a 30 grados y la administración continua en lugar de bolos; sumado a la monitorización frecuente de los volúmenes residuales gástricos y el ajuste de la tasa de alimentación enteral 32.
Otras consideraciones adicionales
En cuanto a la asociación entre neumonía asociada al ventilador (NAV) y la posición prona, el subanálisis del estudio PROSEVA mostró una incidencia similar entre los grupos en posición supina y prona: 1,18 (0,761,60) y 1,54 (1,15-2,02) por 100 días de VMI (p = 0,10), respectivamente. La probabilidad acumulada de NAV a los 90 días se estimó en 46,5 % en el decúbito prono y en 33,5 % en el decúbito supino sin tener una diferencia estadísticamente significativa entre sí (p = 0,11) 27. Hallazgos similares fueron descritos en el metaanálisis de Alexiou et al. donde no hay una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de NAV clínicamente diagnosticada entre los pacientes en prono y supino (OR = 0,80; IC 95 %; [0,60-1,08]; 1.018 pacientes) 13.
A la fecha no hay estudios clínicos que evalúen cuáles son las contraindicaciones absolutas de la VMPP. Los retos del posicionamiento de los pacientes sugieren que la VMPP se debe evitar en caso de quemaduras graves, heridas abiertas en la cara o en la superficie ventral del cuerpo, inestabilidad espinal, fracturas pélvicas, arritmias cardiacas, inestabilidad hemodinámica y aumento de la presión intracraneana 36,37. Las contraindicaciones relativas descritas se limitan a la presencia de drenes torácicos o abdominales, embarazo, traqueostomía en las primeras 24 h e hipertensión intraocular 10,36.
DISCUSIÓN
Esta revisión permitió identificar las consideraciones que se deben tener en cuenta para realizar VMPP segura en pacientes con SDRA severo. La evidencia disponible no permite generar recomendaciones definitivas derivadas de experimentos clínicos; gran parte de la información surge de la experiencia de los grupos de manejo en cuidados intensivos de pacientes con SDRA severo que han requerido VMPP. Adicionalmente, la instauración de los protocolos en tiempos de pandemia, con recursos limitados, hace surgir alternativas al manejo y a la instauración de las medidas recomendadas.
Con el advenimiento de la pandemia ha sido más frecuente la necesidad de VMPP como parte de las estrategias efectivas en el manejo de pacientes con SDRA severo, dado que tiene un impacto en la mortalidad a corto y largo plazo, si es instaurada por un tiempo > 16 horas/día 7. La mayoría de los estudios descritos hasta ahora reportan la efectividad de la terapia y su eficacia desde el punto de vista respiratorio 24. Algunos autores describen los posibles efectos adversos y/o complicaciones asociadas a los ciclos de pronación y recomiendan estrategias que se pueden implementar como parte del cuidado para disminuirlos.
El tiempo de duración de la VMPP descrita es variable; Guerin et al. 8 refieren una duración de 18 horas (16-23 horas), Mancebo et al. 14 establecen un promedio de 10,5 días (0-54 días) en un lapso de 17 horas por día y Taccone et al. 24, 8,4 ± 6,3 sesiones de pronación durante 18 ± 4 horas por día, con el objetivo de alcanzar 20 horas en todos los pacientes. Adicionalmente, en pacientes con infección por COVID-19 y SDRA, Douglas et al. encuentran que la VMPP prolongada (2,08-9,97 días) tiene una asociación estadísticamente significativa con la ocurrencia de úlceras ventrales por presión (OR, 1,34 por día adicional; IC 95 %; [1,13-1,68]; p <0,001) y concluyen que dicha estrategia se puede realizar y es relativamente segura 38.
El incremento de casos de COVID-19 generó una mayor demanda de UCI, a tal punto que las salas de cirugía fueron convertidas en UCI 39,40. Por este motivo y ante la falta de entrenamiento de los nuevos equipos humanos, la información sintetizada a partir de la búsqueda realizada puede ser de utilidad para la familiarización y entrenamiento del personal médico.
Existen protocolos para el cuidado y la prevención de las complicaciones en los pacientes con VMPP 41,42, los cuales deben acoplarse a las nuevas condiciones de la pandemia y la sobreocupación. Durante la primera ola de la pandemia, en el Hospital Universitario San Ignacio (Bogotá D.C., Colombia) se llegaron a requerir hasta 11 estaciones quirúrgicas (6 en salas de cirugía y 5 en la unidad de hemodinamia) como camas UCI; previa capacitación por parte del personal a cargo de estas nuevas funciones. Por consiguiente, estrategias de simulación como las empleadas por Mouli et al. 43, para el entrenamiento de no anestesiólogos, pueden ser de utilidad para incrementar la familiaridad con los protocolos recomendados. Con el fin de lograr un acercamiento a la información para el personal a cargo de estos pacientes y estandarización en el manejo, los autores de este artículo proponen un algoritmo basado en la revisión de la literatura realizada enfocado en el cuidado antes, durante y después de la instauración del prono (Figura 2).
En conclusión, el SDRA severo con requerimiento de VMPP es una patología que se ha incrementado durante la pandemia. Existe controversia acerca de las contraindicaciones y recomendaciones dirigidas al cuidado de los pacientes llevados a posición prona. La información disponible se basa en opiniones de expertos y/o reportes de caso. Se considera que esta podría ser una fuente de estudio a futuro con el fin de resolver los interrogantes planteados.
RECONOCIMIENTOS
Contribución de los autores
LDB, JCSS: participó en la planificación del estudio, recolección de datos, análisis de resultados y redacción final del manuscrito.
NFGB, DSB: participó en el análisis de resultados y redacción inicial del manuscrito.
MOE: participó en la planificación, diseño del estudio, análisis de los resultados y redacción inicial del manuscrito.
Agradecimientos
Ninguno declarado.
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Recibido: 20 de Diciembre de 2020; Aprobado: 20 de Mayo de 2021; : 10 de Noviembre de 2021
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