¿Qué sabemos acerca de este problema?

A pesar de que el bloqueo interescalénico es ideal para procedimientos de hombro, hay situaciones en las cuales no es posible la inyección con el paciente despierto e inyectar bajo anestesia requiere guía por ecografía y una serie de habilidades únicas. Algunas veces este abordaje puede ser un desafío en caso de un escenario con recursos limitados.

¿Qué aporta este estudio de nuevo?

Este es el primer estudio, hasta donde los autores tienen conocimiento, que compara la eficacia entre la dexmedetomidina intravenosa y en bloqueo interescalénico del plexo braquial en cirugía artroscópica reconstructiva de hombro en nuestra población, que ha demostrado eficacia comparable. Dado que la dexmedetomidina es ampliamente utilizada por los anestesiólogos en todo el mundo, el mensaje tendrá una amplia difusión.

INTRODUCCIÓN

La artroscopia de hombro juega un papel vital en el diagnóstico y tratamiento de patologías articulares del hombro. Las causas más frecuentes del dolor postoperatorio de alta intensidad después de cirugía son el daño directo de los músculos de la articulación del hombro o espasmos musculares reflejos. ¹

En cirugía de hombro, el abordaje anestésico regional preferido es el bloqueo interescalénico del plexo braquial (BIE), utilizado bien sea mediante sedación o en combinación con anestesia general. Las ventajas incluyen una respuesta hemodinámica reducida que significa menos sangrado, mejores condiciones operatorias y una excelente analgesia en el postoperatorio inmediato. ² Por otra parte, el BIE se asocia a una serie de efectos secundarios que incluyen el bloqueo del nervio frénico que produce parálisis diafragmática y dificultad respiratoria; síndrome de Horner, debilidad ipsilateral del brazo y ronquera. A pesar de que el bloqueo interescalénico es ideal para procedimientos de hombro, hay situaciones en las cuales no es posible administrar la inyección con el paciente despierto y la realización del bloqueo bajo anestesia requiere guía por ecografía y una serie de habilidades particulares. Este abordaje pudiera ser difícil en escenarios con recursos limitados. ³

La dexmedetomidina es un agonista a2 adrenérgico altamente selectivo con un mecanismo de acción característico y actúa sobre el receptor adrenérgico alfa-2 en el locus coeruleus induciendo sedación, a la vez que produce analgesia a través de los receptores adrenérgicos de la médula espinal, además de atenuar la respuesta al estrés sin producir depresión respiratoria mayor. A fin de lograr una analgesia adecuada, la dexmedetomidina reduce la respuesta presora a la cirugía, a la vez que permite reducir la dosis de opioides y agentes volátiles. ^4-6

La mayoría de las investigaciones anteriores han combinado la dexmedetomidina intravenosa (IV) con el bloqueo del plexo braquial para procedimientos artroscópicos de hombro, pues existe un efecto aditivo que reduce las molestias postoperatorias; sin embargo, de acuerdo con los autores, no hay estudios que comparen el BIE con la dexmedetomidina endovenosa. ^7-9

Por lo tanto, comparamos la eficacia entre la infusión y el BIE ecoguiado en cirugía artroscópica reconstructiva de hombro bajo anestesia general, con relación al control hemodinámico intraoperatorio, utilizando las variaciones en la presión arterial media (PAM) que requirieron intervención como desenlace primario y el dolor postoperatorio inmediato, las condiciones operatorias, el tiempo de recuperación y la satisfacción global del paciente, como desenlaces secundarios.

METODOLOGÍA

Este estudio prospectivo, aleatorizado, controlado se llevó a cabo desde marzo de 2014 hasta septiembre del 2015 en un hospital de atención terciaria, en pacientes sometidos a cirugía artroscópica de hombro bajo anestesia general. El estudio tuvo la aprobación del comité de ética de la institución, Kasturba Medical College, Manipal academy of higher education (IEC 525/2013). Este estudio se registró ante el Registro de Estudios Clínicos de India (CTRI/2018/03/012498).

Se incluyeron pacientes mayores de 18 de edad, de ambos géneros, American Society of Anesthesiologists (ASA) I o II, programados para cirugía artroscópica reconstructiva electiva bajo anestesia general. Se excluyeron del estudio todos los pacientes con una frecuencia cardiaca basal <50 lpm, los pacientes en tratamiento con antagonistas de los receptores de angiotensina (ARAs), inhibidores de las enzimas convertidoras de angiotensina (IECAs), betabloqueadores, y pacientes con alergias conocidas a los medicamentos utilizados en el estudio o con alguna contraindicación conocida al bloqueo del plexo braquial.

Hubo dos observadores en el estudio; el primer observador (estudiante) era el investigador ciego quien realizó la evaluación preoperatoria, explicó el procedimiento y administró la escala visual analógica (EVA). El observador 1 monitoreó a los pacientes después de la intervención por 24 horas, llevó un registro de los puntajes de dolor, administró la analgesia de rescate y la escala de satisfacción del paciente. El observador 2 (anestesiólogo consultor) realizó el bloqueo interescalénico ecoguiado, según el grupo asignado. Los participantes y el observador 1 estaban ciegos.

En la noche antes de la cirugía y en la mañana de la intervención, todos los pacientes recibieron pantoprazol 40mg y metoclopramida 10mg. Se cumplieron las guías estándar con respecto a ayuno. El estado de ayuno se confirmó el día del procedimiento y el paciente se trasladó a la sala de cirugía. Se colocó un monitor de presión arterial no invasivo (PANI) en el brazo contralateral a la cirugía. Se tomó nota de los parámetros vitales basales. Luego de familiarizarse con el entorno, se tomaron tres lecturas de la PANI y de oximetrías a intervalos de 5 minutos y el promedio de las tres lecturas se uso como presión arterial y frecuencia cardíaca basal.

Se fijó la línea endovenosa bajo precauciones de asepsia, con un catéter endovenoso adecuado y se inició la infusión de lactato de Ringer. Se indujo la anestesia general con fentanilo intravenoso 2mcg/kg y se tituló la dosis de propofol hasta perder la respuesta a comandos verbales. Se logró el bloqueo neuromuscular con 0,1mg/kg de vecuronio y se intubó al paciente después de 3 minutos, una vez que la cuenta del tren de cuatro fue cero.

Posteriormente, los pacientes se distribuyeron aleatoriamente 1:1 conforme a una tabla de números aleatorios generados por computador. En el grupo DEX, se administró un bolo inicial de 0,5mcg/kg de dexmedetomidina IV a lo largo de 20 minutos, seguidos de una infusión de 0,5mcg/kg/hora que se descontinuó 30 minutos antes del procedimiento. En el grupo BLOQUEO, se administró un bloqueo interescalénico ipsi-lateral del plexo braquial con 20ml de bupivacaína 0,25 %, utilizando un transductor lineal y una guja de bloqueo de 5cm. ¹⁰

Después de la intervención, se colocó cuidadosamente al paciente en posición decúbito lateral Gross y Fitzgibbon modificada, garantizando una adecuada protección de los puntos de presión y evitando tracción indebida de la extremidad intervenida. Se utilizó óxido nitroso al 66% + oxígeno 33 % + isoflurano para mantener la anestesia durante la cirugía. Se mantuvo una concentración alveolar mínima (CAM) de 1 a 1,5 durante toda la cirugía. La presión arterial media y la frecuencia cardiaca se monitorearon cada cinco minutos durante todo el procedimiento.

La hemodinamia intraoperatoria se manejó conforme al siguiente protocolo:

Hemodinamia deseada: una caída del 20% en la PAM a partir del nivel basal, se consideró una hemodinamia deseable.

Hipotensión: Una caída de la PAM de >30% a partir del nivel basal se consideró como hipotensión y se trató inicialmente reduciendo la concentración de isoflurano (manteniendo la PAM en no < 1,0); de continuar la hipotensión se manejó administrando un bolo de 200ml de solución de lactato de Ringer y dosis de 6mg de efedrina en bolo intravenoso. En el grupo DEX, la tasa de infusión de dexmedetomidina se redujo cuando la presión arterial no aumentaba conforme a los indicadores arriba mencionados.

Bradicardia: Se consideró bradicardia una frecuencia cardíaca < 40 lpm. Cuando la caída de la frecuencia cardíaca era gradual, se administró un bolo IV de glicopirrolato 0,2mg; sin embargo, al presentarse una caída rápida o la no respuesta al glicopirrolato, se procedía a administrar un bolo de 0,6 mg de atropina.

Al final de la cirugía se fueron reduciendo los agentes anestésicos con 0,05 mg/kg de neostigmina y 0,01 mg/kg de glicopirrolato; se revirtió el bloqueo neuromuscular residual y se registró el tiempo de recuperación. El tiempo que le tomó al paciente obedecer comandos a partir de una PAM de 0,6 luego de descontinuar los agentes inhalados se consideró el tiempo de recuperación. Todos los pacientes se extubaron en la mesa de cirugía y se trasladaron a la sala de recuperación. Se le pidió al cirujano comentar acerca de las condiciones operatorias.

Durante el postoperatorio inmediato, se evaluó el dolor de los pacientes utilizando la escala visual analógica (EVA). Si el paciente se quejaba de dolor o el puntaje de dolor era mayor a 4, se le administraba un bolo IV de nalbufina 6mg como analgésico de rescate. En pacientes que no requirieron analgésicos de rescate inicialmente, se tomó nota del tiempo transcurrido hasta que solicitaran el analgésico de rescate. Se evaluó la recuperación sensorial y motora de la extremidad sujeta al bloqueo 24 horas más tarde y se registró la satisfacción del paciente. Se documentaron los efectos adversos o las complicaciones durante el estudio en ambos grupos.

Los resultados del estudio se analizaron utilizando puntajes compuestos (Tabla 1). Con el fin de evaluar individualmente la calidad de la atención anestésica en general, se utilizó un puntaje compuesto de evaluación de la calidad (EC) que incluía todos los desenlaces ya mencionados: puntaje ≤ 5: ideal, puntaje 6-10: aceptable y puntaje >10 o una calificación de 3 en cualquier parámetro: inaceptable.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El tamaño de la muestra se calculó conforme a los resultados del estudio piloto (n=5) considerándose significativa una diferencia del puntaje compuesto medio de 1. Se inscribieron 48 pacientes para un nivel de significancia de 1%, y un poder del estudio de 90%. Según la tabla de distribución aleatoria generada por computador, los pacientes se dividieron en 2 grupos de 24 pacientes cada uno.

Todas las variables continuas se expresan como medias y desviación estándar (DE), en tanto que las variables categóricas se expresan como porcentajes. La significancia de las variables continuas y categóricas se investigó utilizando la prueba t de Student y la prueba de chi-cuadrado, respectivamente. La significancia de los resultados se determino a un nivel de significancia del 5% ('p' 0,05). Los datos se analizaron utilizando el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS) (versión 20.0, IBM Corp. 2010 Armonk, NY, USA).

RESULTADOS

Ingresaron al estudio un total de cuarenta y ocho pacientes, veinticuatro en cada grupo (Figura 1). La media de edad en el grupo BLOQUEO fue de 38,95±19 (19-60) años y en el grupo DEX fue 38,41±18 (18-57) años. En cada grupo había 22 hombres y 2 mujeres. Las características basales eran similares entre los grupos (Tabla 2).

Fuente: Autores.

Figura 1 Diagrama de flujo Consort. 

DISCUSIÓN

La artroscopia diagnóstica y quirúrgica del hombro se ha convertido en un procedimiento frecuente gracias una convalecencia más rápida. Como anestesiólogos debemos atender tanto a las demandas quirúrgicas como a las del paciente, incluyendo mantener una hemodinamia intraoperatoria estable que garantice un campo operatorio despejado, ofreciendo una buena analgesia intra- y post-operatoria que finalmente le brinde bienestar al paciente. La anestesia regional o una combinación de anestesia regional con anestesia general ayudarán al logro de estos objetivos. ¹¹

A pesar de que existen varios estudios que demuestran la eficacia del BIE en cirugía artroscópica de hombro ^1-3, el procedimiento es técnicamente exigente y debe ser realizado por anestesiólogos hábiles. Si bien es cierto que la dexmedetomidina ofrece una hemodinamia estable y una buena analgesia como lo reportan varios estudios, su utilidad rara vez se ha estudiado en artroscopia de hombro. ^4-6

Con respecto a la hemodinamia intraoperatoria, en el presente estudio se exigió una PAM 20% por debajo del nivel basal preoperatorio, para garantizar una visión artroscópica más clara. Tanto el BIE como la dexmedetomidina intravenosa ofrecieron una hemodinamia estable durante el período intraoperatorio, sin una diferencia significativa. Esto es similar a los recientes estudios de BIE realizados por Lee et al. ² y Choi et al. ¹² en los que se ha reportado una hemodinamia intraoperatoria estable y mayor claridad visual en cirugía artroscópica de hombro. Igualmente, los estudios por Patel et al. ¹³ y por Hamid et al. ¹⁴ en cirugías artroscópicas de hombro revelaron que la PAM y la frecuencia cardiaca fueron significativamente más bajas a lo largo de todo el intraoperatorio y durante el periodo de recuperación temprano en pacientes con dexmedetomidina.

A pesar de que un 40% de pacientes quirúrgicos saludables que recibieron dexmedetomidina intravenosa reportaron hipotensión y bradicardia, ninguno de los pacientes en nuestro estudio presentó hipotensión o bradicardia significativas que requirieran repetidas intervenciones farmacológicas. La explicación posible es que la dosis estándar recomendada de dexmedetomidina es de 1 μg/kg durante 10 min como dosis de carga durante la cirugía, lo cual explica los efectos secundarios hemodinámicos ¹⁴, mientras que en este estudio utilizamos un bolo inicial de 0,5 mcg/kg administrado lentamente en el transcurso de 20 minutos.

De acuerdo con algunos informes, 30-70% de los pacientes padecen dolor postoperatorio después de una cirugía artroscópica de hombro. El dolor produce una demora en la cicatrización y en la regeneración del hombro operado porque es un evento muy agobiante. En consecuencia, el control del dolor postoperatorio es crítico en estos procedimientos. ² Los hallazgos del presente estudio demuestran que el bloqueo interescalénico proporcionó una buena analgesia postoperatoria en comparación con la dexmedetomidina por vía endovenosa. Entre los pacientes que recibieron dexmedetomidina IV, 11/24 necesitaron analgésico de rescate inmediato, lo cual sugiere que la dexmedetomidina sola no ofrece una analgesia postoperatoria adecuada. Nuestro estudio demuestra claramente una mejor analgesia postoperatoria con el bloqueo interescalénico en comparación con la infusión de dexmedetomidina, de manera similar al meta-análisis realizado por Abdallah y colaboradores ¹⁵, el cual reportó que el BIE puede ofrecer suficiente analgesia hasta por 8 horas después de la cirugía de hombro, además de tener un efecto ahorrador de opioides, previniendo así los efectos secundarios asociados a éstos durante las primeras 12 a 24 horas.

El brindar un campo quirúrgico oligémico y una mejor visibilidad durante la artroscopia de hombro reduce el tiempo de la cirugía, disminuyendo la duración de la exposición al anestésico, el tiempo de recuperación y los costos en general. La revisión de la literatura llevada a cabo por los autores no encontró ningún estudio realizado en el pasado que comentara sobre la opinión del cirujano sobre el campo operatorio; por lo tanto, ésta se consideró un objetivo para el estudio. Todos los procedimientos del presente estudio los realizó el mismo cirujano, quien declaró que el campo operatorio fue excelente en la mayoría de los casos en ambos grupos. Esto es similar a un estudio por Hamid et al. ¹⁴ en el cual se comparó la eficacia de la infusión intraoperatoria de dexmedetomidina con la de fentanilo en cirugía artroscópica de hombro bajo anestesia general y confirmó que los pacientes que recibieron la infusión de dexmedetomidina tuvieron un mejor campo quirúrgico y una mayor visibilidad.

En nuestro estudio, el perfil de recuperación fue comparable entre los dos grupos. Contrario a lo esperado, todos los pacientes se recuperaron en un lapso de 15 minutos en el grupo DEX, pero dos pacientes en el grupo BLOQUEO necesitaron 16-17 min, lo cual podría atribuirse a la excelente analgesia que ofrece el bloqueo, permitiendo una mínima estimulación. Esto es similar a un estudio por Bajwa et al. ⁵ que reportó una buena calidad de la extubación con dexmedetomidina, sin demoras, pero no cuantifica-ron el tiempo de recuperación, como también ocurrió en un estudio por Jung et al. ¹⁶ que reportó retraso en el despertar después de la infusión de dexmedetomidina intraoperatoria en combinación con anestesia general para histerectomía laparoscópica.

Nos pareció importante evaluar la experiencia global del paciente y su opinión acerca de la intervención puesto que dieron su consentimiento para participar en el estudio. Un gran estudio prospectivo realizado por Singh A. et al. ¹⁷ en 1319 pacientes mostró que 99,06% de los pacientes estaban satisfechos con los resultados de la anestesia con bloqueo interescalénico ecoguiado para artroscopia de hombro. A pesar de que muchos estudios sobre dexmedetomidina concluyeron que ésta ofrece una alto nivel de comodidad al paciente, ninguno de dichos estudios ha tomado en consideración la opinión del paciente ^7-9,14 y los resultados básicamente de dedujeron indirectamente de los puntajes de sedación. Nuestro estudio es diferente en el sentido de que obtuvimos la opinión directa del paciente sobre la experiencia en general del período postoperatorio, 24 horas después. Aun cuando encontramos una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de estudio con respecto a la analgesia postoperatoria, los pacientes no percibieron dicha diferencia significativa cuando calificaron su experiencia 24 horas más tarde. La disponibilidad inmediata de la analgesia de rescate pudiera ser la responsable de las altas calificaciones de satisfacción de estos pacientes.

Finalmente, al analizar el puntaje de Evaluación de la Calidad, la mayoría de los pacientes en ambos grupos reportaron una experiencia ideal. En consecuencia, podríamos concluir que la infusión de dexmedetomidina IV es una alternativa segura y efectiva al BIE para artroscopia reconstructiva de hombro bajo anestesia general.

CONCLUSIÓN

En cirugía artroscópica reconstructiva de hombro bajo anestesia general, la dexmedetomidina IV es equivalente al BIE en cuando a brindar una hemodinamia intraoperatoria estable, buenas condiciones operatorias, tiempo de recuperación postoperatorio y satisfacción del paciente en general. Sin embargo, el bloqueo interescalénico ecoguiado proporciona una mejor analgesia en el postoperatorio inmediato. Por ello, en un escenario con limitación de recursos, puede utilizarse la infusión IV de dexmedetomidina como alternativa al BIE.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS