¿Qué sabemos acerca de este problema?

La valoración de las capacidades de atención quirúrgica y anestésica no se ha realizado previamente en la región de Piura.

¿Qué aporta este estudio de nuevo?

Presenta la medición de capacidades de atención quirúrgica y de trauma en una región alejada de la capital y valora las carencias en infraestructura de los hospitales del segmento público.

INTRODUCCIÓN

El Perú es un país situado en América del Sur y clasificado dentro del segmento de países con ingresos mediano-altos por el Banco Mundial. Poseía un Ingreso Nacional Bruto per cápita (INB, anteriormente denominado PIB per cápita) estimado de US$ 6.740 en 2019 ¹. Asimismo, su población económicamente activa ascendía a 17.830.481 habitantes en 2019 y tenía una esperanza de vida al nacer de 76,5 años en el periodo de 2015-2020 ^1,2.

La atención quirúrgica es un componente fundamental de un sistema sanitario con un funcionamiento adecuado y también un requisito para la cobertura sanitaria universal ³. En 2010 se estimaba que existía un segmento de aproximadamente 2 billones de habitantes en el mundo sin acceso adecuado a este tipo de atención ⁴. Precisamente, los países de ingresos medianos y bajos (PIMB) padecen la mayor parte de los problemas de acceso y suministro de atención quirúrgica ³. En consecuencia, es necesario dilucidar las condiciones de las instalaciones sanitarias en este segmento de países donde se realiza el cuidado quirúrgico porque permitirá identificar falencias para diseñar las intervenciones adecuadas ⁵. En adición, debe considerarse que el volumen quirúrgico peruano mantuvo una tendencia creciente, pues en 2019 hubo 2.631 cirugías por 100.000 habitantes (854.795 cirugías en 32.495.510 habitantes) ^6,7 respecto a las 1.969 cirugías por 100.000 habitantes en 2015 ⁸.

En el mundo, cada año mueren más de 5 millones de personas como consecuencia de lesiones, lo cual representa el 9 % de la totalidad de fallecimientos. Aproximadamente, un cuarto de esta cifra son producto de los homicidios y suicidios y otro cuarto a causa de los accidentes de tránsito (AT). Asimismo, en muchos PIMB las muertes por lesiones han presentado un aumento en los últimos años ⁹. En este segmento de países se ha estimado que casi 2 millones de vidas pudieran ser preservadas si las tasas de fatalidad de los casos fueran similares a las de los países de ingresos altos y que 52 millones de años de vida ajustados de discapacidad se evitarían si se ampliara la atención quirúrgica básica ^9,10. Sin embargo, muchos sobrevivientes de estas lesiones quedan con discapacidades temporales o permanentes ⁹.

En Perú, el número de AT tuvo una tendencia creciente entre 2002 y 2016 (con 74.221 y 116.659 AT, respectivamente) (n) con una disminución en 2018 (87.480 AT) ¹². No obstante, el número de víctimas fallecidas como consecuencia de AT tuvo una tendencia decreciente entre 2012 y 2017 (con 4.037 y 2.826 fallecidos, respectivamente) con un aumento en 2018 (3.244 fallecidos) ¹².

La región de Piura está ubicada al norte del Perú, es fronteriza con Ecuador, tiene ocho provincias (Ayabaca, Huancabamba, Morropón, Paita, Piura, Sechura, Sullana y Talara), y posee distintas áreas naturales según altitud (Costa o Chala hasta 500 m s. n. m; Yunga marítima de 500-2.300 m s. n. m, Quechua de 2.300-3.500 m s. n. m, y Suni de 3.500-4.000 m s. n. m) (Figura 1). Posee una población de 1.856.809 habitantes, de acuerdo con el censo nacional de 2017, por lo cual es la segunda con mayor población después de la región de Lima; de este total, la población urbana es de 1.471.833 y la rural de 384.976 habitantes, ¹³. Se desarrolló el presente estudio con el objetivo principal de estimar la capacidad quirúrgica y de trauma en los hospitales públicos de todas las provincias de la región, mediante la aplicación de encuestas diseñadas en otros países. Además, se planeó estimar si existía desigualdad en estas capacidades en los hospitales públicos de la provincia capital (provincia de Piura) respecto de los hospitales de las provincias periféricas de la región (localizados fuera de la provincia de Piura) y entre los distintos niveles de complejidad. La información respecto a estas capacidades puede suministrar una descripción integral de la atención quirúrgica y de trauma que se provee en la región para poder identificar las carencias e implementar planes de mejora.

Fuente: Autores, a partir de la Plataforma Nacional de Datos Georreferenciados GeoPerú.

Figura 1 Región de Piura, ubicación geográfica, división por provincias y ubicación de hospitales públicos. 

MÉTODOS

Diseño del estudio: Se realizó una encuesta que combinaba versiones en español de la encuesta PIPES (Capacity survey based on personnel, infrastructure, procedures, equipment and supplies) ⁵ y de la encuesta INTACT (International Assessment of Capa-city for Trauma) ¹⁴. Asimismo, se valoraron de forma cualitativa algunos ítems, no contenidos en las dos encuestas previas, de la sección de equipamiento y suministros de atención quirúrgica esencial y de emergencia de la "Herramienta para análisis situacional para evaluar atención quirúrgica y esencial de emergencia" ¹⁵ de la OMS. La encuesta se aplicó tanto de forma impresa como electrónica.

La encuesta se realizó en siete hospitales públicos de la región de Piura con actividad quirúrgica: tres de la provincia de Piura (un hospital de nivel uno de nivel II-2, y uno de nivel II-1), uno de nivel II-2 en la provincia de Sullana, uno de nivel II-1 en la provincia de Talara, uno de nivel II-1 en la provincia de Morropón y uno de nivel II-1 en la provincia de Paita. Sus categorizaciones vigentes se realizaron de acuerdo con la Resolución Ministerial 546-2011/MINSA, del Ministerio de Salud del Perú, y fueron registradas en la Superintendencia Nacional de Salud del Perú (SUSALUD) ¹⁶. La categoría de los establecimientos sanitarios peruanos se basa en la existencia de determinadas unidades productoras de servicios de salud requeridas como mínimas y el cumplimiento de actividades de atención sanitaria y soporte. El primer nivel de atención (nivel I) está constituido por las instalaciones sanitarias de atención primaria de los primeros cuatro niveles de complejidad (categorías I-1, I-2, I-3, I-4). En el segundo nivel, los establecimientos categorizados como II-1 tendrán las siguientes unidades productoras como mínimo: Consulta externa, Emergencia, Hospitalización, Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina de Rehabilitación, Diagnóstico por Imágenes, Patología Clínica, Farmacia, Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre, Nutrición y Dietética y Central de Esterilización; los de nivel II-2 tendrán Unidad de Cuidados Intensivos y Anatomía Patológica, además de todas las del nivel En los establecimientos de tercer nivel (de tipo III-1) se agregan a las unidades requeridas para el nivel II-2, las unidades de Hemodiálisis. Así, desde el segundo nivel, los establecimientos cuentan con unidad de Centro Quirúrgico ¹⁶.

Participantes: Se entrevistó a miembros del personal del área quirúrgica de los hospitales públicos de la región para completar una única encuesta por cada institución.

Variables cuantitativas: La encuesta PIPES comprende 4 criterios de personal (de área quirúrgica), 14 de infraestructura, 40 de procedimientos quirúrgicos, 22 de equipamiento y finalmente 25 criterios respecto a suministros con los que cuenta el hospital o institución sanitaria. En la categoría de personal se contabilizó la cantidad de especialistas quirúrgicos y enfermeras anestesistas. En las categorías de infraestructura (por ejemplo, contar con electricidad) y equipamiento (por ejemplo, tener oxímetro de pulso), se asignó un punto si el criterio o ítem estaba siempre disponible y 0 si no estaba siempre disponible. En la categoría de procedimientos, se asignó un punto si determinado tipo de cirugía (por ejemplo, apendicectomía) se ejecutaba en el hospital. Finalmente, en la categoría suministros (por ejemplo, sonda nasogástrica) se asignó un punto si el ítem estaba disponible o era suficiente en la institución.

La encuesta INTACT tiene 7 criterios de infraestructura (por ejemplo, tener banco de sangre), 5 de suministros (por ejemplo, contar con sonda vesical), 16 criterios de procedimientos (por ejemplo, realizar una laparotomía), 10 de equipamiento (como tener máquina de anestesia) y 2 criterios de personal (contar con anestesiólogos y especialistas quirúrgicos). Se asignó un punto por cada ítem con el que contaba la institución u hospital. Así, los puntajes máximos de infraestructura, suministros, procedimientos, equipamiento y personal fueron de 7, 5, 16, 10 y 2 respectivamente. Se calcularon los puntajes por cada categoría y los puntajes totales para cada encuesta.

Variables cualitativas: Se evaluaron 11 criterios de equipamiento y 3 de suministros (detallados en el apartado de resultados) no presentes en las encuestas PIPES e INTACT, y obtenidos de la "Herramienta para análisis situacional para evaluar atención quirúrgica y esencial de emergencia" de la OMS. Se indagó de forma adicional por el tipo de cirugía más frecuente en los hospitales, la necesidad de capacitación en cirugías, la existencia de personal con capacitación en la atención de trauma, la distancia hasta el hospital de referencia más cercano y las razones que harían útiles estas encuestas para la atención quirúrgica en cada hospital.

Fuentes de datos y mediciones: En el caso de la encuesta PIPES, el puntaje de la categoría personal, dado que depende del número de especialistas quirúrgicos y enfermeras anestesistas, no tuvo un puntaje máximo. La categoría infraestructura tuvo un número máximo de 13 (si alcanzara todos los puntos por contar el hospital con cada ítem requerido) más el número de quirófanos operativos. La categoría procedimientos tuvo un máximo de 40 (si el hospital ejecutara los 40 tipos de cirugía). La categoría equipamiento tuvo un puntaje máximo de 22 (en caso de que el hospital tuviera todos los ítems solicitados). La categoría suministros tuvo un máximo de 25 (si la institución contara con los 25 tipos de suministros). El cálculo del puntaje PIPES (puntaje total) se hizo sumando los puntajes de las categorías de personal, infraestructura, procedimientos, equipamiento y suministros. Luego, este número fue dividido por 105 (número total de criterios) y luego multiplicado por 10. Los puntajes PIPES más altos corresponden a mayor capacidad quirúrgica total.

Para el cálculo del puntaje INTACT se asignó un punto por cada criterio o ítem cumplido. Luego, este puntaje se dividió por el número total de criterios (40) y se multiplicó por 10. El máximo valor del puntaje INTACT (puntaje total) fue de 10 puntos. Los puntajes INTACT más altos corresponden a mayor capacidad quirúrgica específica de manejo de trauma.

Potenciales sesgos: Para realizar la medición en un periodo similar en todos los hospitales, se eligió tomar las primeras dos semanas de marzo de 2020 para recabar la información. Esta elección se debió al inicio de la emergencia nacional por la pandemia causada por el SARS-CoV-2. Con excepción de una provincia, los autores visitaron todos los hospitales públicos de las provincias periféricas para corroborar la información obtenida con la realidad de las instalaciones.

Tamaño muestral: El estudio se realizó en todos los hospitales generales y públicos de la región de Piura que poseían una unidad productora de servicios de Centro Quirúrgico ¹⁶. Se excluyó una institución que realizaba únicamente cirugía especializada oftálmica.

Métodos estadísticos: Los puntajes de ambas encuestas se agruparon de acuerdo con la localización de cada hospital (dentro de la provincia capital o en las provincias periféricas) y su nivel de complejidad (nivel II-vs. nivel II-2), para los que se utilizaron medianas como medida de tendencia central y rangos intercuartílicos como medida de dispersión. A continuación, se realizaron pruebas bilaterales de Mann-Whitney para evaluar diferencias en las medianas de los puntajes de los hospitales según localización y complejidad. Se consideró como significativo un valor p menor de 0,05. Todos los procedimientos estadísticos se realizaron con el programa StatCrunch (Pearson Education Inc).

El protocolo de investigación de este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Piura según Acta de fecha 26 de marzo de 2021, y enviado para conocimiento a las Oficinas de Apoyo a la Docencia e Investigación de los diversos hospitales participantes.

RESULTADOS

Se valoraron siete hospitales públicos pertenecientes al Ministerio de Salud (MINSA) y Seguro Social de Salud del Perú (EsSA-LUD) que ejecutaban actividad quirúrgica en cinco de las ocho provincias de la región de Piura. Se incluyeron hospitales de nivel II-1 (cuatro), II-2 (dos) y III-1 (un hospital). El número total de camas hospitalarias ofertadas fue de 838 (199 pertenecientes al tercer nivel y 639 al segundo nivel de atención). Asimismo, 479 camas se ubicaban en la provincia de Piura y 359 en las provincias periféricas de la región.

La provincia de Piura (provincia capital) que es la más poblada, e incluye la ciudad capital de la región, tenía tres hospitales públicos. Se encontró diferencia de acuerdo con la localización geográfica en la encuesta INTACT, pues las medianas de los puntajes de los hospitales de esta provincia tuvieron tendencia a ser superiores a las medianas de los hospitales en las provincias periféricas (9,5 vs. 8,25, p = 0,04). La diferencia se mantuvo en la encuesta PIPES (16,38 vs. 10,91, p = 0,06).

Respecto al nivel de complejidad, hubo una tendencia a que las medianas de los puntajes de los hospitales de nivel II-2 fueran superiores a los de nivel II-1 en la encuesta PIPES (14,38 vs. 10,91) e INTACT (8,38 vs. 8,25). Asimismo, las medianas de los índices PIPES e INTACT se incrementaron conforme se aumentaba la complejidad hospitalaria. Así, en el nivel II-1 fueron de 10,91 y 8,25, en el nivel II-2 de 14,38 y 8,38, y en el hospital nivel de 16,48 y 9,5 (puntajes PIPES e INTACT, respectivamente). El resumen de los puntajes de cada criterio de las herramientas PIPES e INTACT de los hospitales públicos, se detallan en el Material complementario 1 y 2, respectivamente. Los puntajes de cada categoría, la localización dentro de cada provincia y nivel de complejidad se muestran en la Tabla 1.

Personal: Los hospitales públicos de la región informaron 119 cirujanos generales, 62 anestesiólogos y 151 especialistas de otras áreas quirúrgicas. En ningún hospital se reportaron enfermeras anestesistas. Se halló diferencia según la localización (73 en provincia de Piura vs. 30,5 en provincias periféricas, p = 0,11). Según la complejidad, hubo diferencia en el puntaje PIPES (64 en el nivel II-2 vs. 30,5 en el II-1, p = 0,13). No hubo diferencia en la encuesta INTACT respecto a localización ni nivel de complejidad.

Infraestructura: Dos hospitales de la región informaron problemas de abastecimiento permanente de agua (2/7 hospitales). Todos los hospitales contaban con generador eléctrico de emergencia. Asimismo, solo cuatro hospitales (4/7) contaban con incinerador y dos con tomógrafo en funcionamiento permanente (2/7). Dos no tenían funcionamiento permanente del banco de sangre (2/7). La totalidad de quirófanos en funcionamiento ascendió a 25 en los hospitales públicos y solo un hospital reportó un quirófano inoperativo.

Procedimientos: Se hallaron medianas superiores en la encuesta PIPES (35 vs. 31, p = 0,21) e INTACT (15 vs. 12,5, p = 0,15) en los hospitales de la provincia de Piura respecto de las provincias periféricas. La mediana en los hospitales de nivel II-2 fue superior a la del segmento en la encuesta PIPES (36,5 vs. 31, p = 0,1) e INTACT (15 vs. 12,5, p = 0,1). Asimismo, todos los hospitales públicos suministraban anestesia regional y/o espinal con ketamina y anestesia general. Finalmente, los procedimientos realizados con menor frecuencia fueron: cricotiroidotomía (1/7), reparación de defectos abdominales pediátricos (2/7), reparación de ano imperforado y liberación de miembros contracturados (3/7); los realizados con mayor frecuencia se muestran el Material complementario 1.

Equipamiento: Respecto a la localización, hubo diferencias en el puntaje PIPES (21 en la provincia de Piura vs. 20 en provincias periféricas, p = 0,35), e INTACT (10 vs. 8,5, p = 0,27). Es de notar que los puntajes PIPES (16 vs. 20,5) e INTACT (7 vs. 9) obtenidos en los hospitales de nivel II-2 fueron inferiores a los de nivel Cuatro hospitales (4/7) tenían suministro de oxígeno central y solo tres (3/7) tenían siempre disponibilidad de endoscopios. Uno (1/7) tenía problemas de disponibilidad de equipo de esterilización (autoclave).

Suministros: Los puntajes PIPES fueron levemente inferiores en la provincia capital respecto a las provincias periféricas (23 vs. 23,5), pero no en la INTACT (5 vs. 4). Ambos puntajes fueron inferiores en los establecimientos de nivel II-2 respecto a los (PIPES [20 vs. 23,5, p = 0,8] e INTACT [3,5 vs 4,5, p = 0,81]).

Tres hospitales (3/7) carecían de equipos de protección ocular (gafas de seguridad) y tres (3/7) de cánulas para traqueostomías. Dos (2/7) no disponían de máscaras faciales de protección y suministros laparoscópicos.

Finalmente, los puntajes detallados de cada categoría de la encuesta PIPES e INTACT de cada uno de los hospitales se muestran en el Material complementario 1 y 2, respectivamente.

Criterios adicionales: De la sección de equipamiento y suministros de la herramienta para análisis situacional para evaluar atención quirúrgica esencial y de emergencia de la OMS, solo tres hospitales (3/7) contaban con equipo de cricotiroidotomía y cuatro con fórceps para arterias (4/7). Dos (2/7) carecían de bolsas para infusión endovenosa, tres (3/7) de equipo para insertar tubos torácicos, uno (1/7) de tablillas para brazos y piernas y uno (1/7) de portaagujas. Todos contaban con laringoscopios Macintosh operativos (adultos y pediátricos), retractores (separadores), tijeras, fórceps Magill (pediátrico y adulto), contenedores para basura y jabón.

Respuestas a las preguntas cortas: Nueve personas expresaron como requerimiento más frecuente sobre capacitación en cirugía, el tema de cirugía laparoscópica. En el segmento de hospitales de nivel las cirugías que se realizaban con mayor frecuencia fueron las cesáreas, apendicectomías, hernioplastias y colecistectomías. En el nivel II-2 fueron las apendicectomías, colecistectomías, cesáreas, laparotomías exploratorias debido a traumatismos abdominales. En el hospital de nivel las cirugías más frecuentes fueron las apendicectomías, colecistectomías, laparotomías exploratorias por obstrucción intestinal y cesáreas. Asimismo, en cinco hospitales (5/7) ningún especialista de área quirúrgica recibió capacitación básica o avanzada en atención de trauma. Todos los encuestados expresaron una percepción positiva de la aplicación de estas encuestas. Las razones argumentadas y las distancias hasta los respectivos hospitales de referencia se exponen en la Tabla 2.

DISCUSIÓN

La provincia de Piura (provincia capital) es la más poblada de la región, concentra el 43 % de su población y en la que también se localiza la capital regional ¹³. La capacidad de atención de trauma de los hospitales públicos de esta provincia tuvo tendencia a ser mayor que las de las provincias periféricas, lo que constituye desigualdad en el ámbito intrarregional.

La desigualdad en las regiones peruanas respecto a variables territoriales como altura, capital versus interior de la región y ruralidad ya fue indicada. Así, hubo una distribución no equitativa en el acceso a los servicios entre la población que reside en las provincias capitales de las regiones y la que reside en los distritos del interior, a pesar de que entre 1993 y 2007 disminuyera la población que no accedía a servicios de agua, desagüe y electricidad ¹⁷. Incluso, el coeficiente de variación de este acceso fue mayor entre los distritos que entre las regiones y tras el crecimiento económico, el nivel de desigualdad aumentó en ambos casos ¹⁷.

También, existió una correlación inversa entre pobreza y urbanidad, se encontró que el crecimiento tuvo una influencia positiva en las ciudades o áreas cercanas a las capitales ¹⁷. Como se observa en la Figura 2, todos los hospitales públicos ubicados en las distintas capitales de cinco provincias de la región estaban en la región Costa (ubicada a menos de 500 m s. n. m) ¹⁸. En consecuencia, tres provincias carecían de instalaciones sanitarias públicas con complejidad de hospital, dos de las cuales son las provincias más alejadas de la capital regional. Este es el caso de las provincias de Ayabaca y Huancabamba, cuyas capitales se encuentran en la sierra de la región (área geográfica con altitud mayor a 500 m s. n. m), específicamente en la región Quechua (2.300-3.500 m s. n. m.) y en la región Yunga marítima (500-2.300 m s. n. m.), respectivamente ¹⁸. Afortunadamente, la infraestructura de los hospitales para estas dos provincias ya se encuentra en construcción, incluyendo un tercer establecimiento para el distrito de Huarmaca ubicado en la provincia de Huancabamba, pero con difícil acceso por vía terrestre ¹⁹.

Fuente: Autores, a partir de la Plataforma Nacional de Datos Georreferenciados GeoPerú.

Figura 2 Localización de los hospitales públicos con atención quirúrgica respecto a región natural, centros poblados y población dispersa de la región de Piura. 

Se encontraron mayores puntajes totales de ambas encuestas en los hospitales de nivel II-2, que son de mayor complejidad que los de nivel ¹⁶. Sin embargo, en las categorías de suministros y equipamiento, ambos puntajes de los hospitales de nivel II-2 fueron menores a los Estas diferencias pudieran haberse originado porque los dos establecimientos de nivel II-2 y los dos de nivel pertenecen a diferentes organismos públicos, con distinto financia-miento y cobertura de suministros. Lo anterior permitió observar que las carencias también pueden afectar a los hospitales de mayor complejidad. Finalmente, la disponibilidad de equipo de cricotirotomía se debe mejorar en la mayoría de los hospitales públicos.

Este estudio permite proponer a los directivos de las diferentes instituciones públicas mejoras urgentes en infraestructura en áreas de suma importancia como el abastecimiento de agua, funcionamiento permanente de tomógrafo y banco de sangre de los hospitales localizados en las provincias periféricas. Se debería ampliar la cobertura de suministros y equipamiento, sobre todo en los hospitales de nivel II-2. Asimismo, se debería incluir capacitación en el manejo de trauma y cirugía laparoscó-pica en los servicios quirúrgicos de todos los hospitales públicos de la región. Los autores consideran útil socializar los resultados de la encuesta a cada hospital participante para facilitar la implementación de las falencias halladas.

En Bolivia, mediante las encuestas PIPES e INTACT, se reportó que los índices de capacidad quirúrgica (departamentos de Potosí y Santa Cruz) y de trauma (Potosí) de los establecimientos urbanos fueron mayores que los rurales ^20,21. Asimismo, en Potosí más de la mitad de los cirujanos y anestesiólogos laboraban en establecimientos urbanos; y en el caso de Santa Cruz, varios establecimientos del área rural no tenían ningún anestesiólogo. En el caso de la región de Piura, todos los establecimientos con atención quirúrgica disponible se encontraban en áreas urbanas. De forma similar que Potosí, el entrenamiento más solicitado fue en cirugía laparoscópica.

Entre las limitaciones del estudio se puede mencionar que solo fue realizado en los hospitales públicos, por lo cual no se calcularon densidades de especialistas de área quirúrgica en la región. Asimismo, las respuestas cortas respecto a necesidades de capacitación fueron brindadas por especialistas de distintas especialidades quirúrgicas. Por lo anterior, en una futura investigación estas respuestas podrían ser absueltas por un miembro de cada especialidad básica implicada en la atención quirúrgica. Otra limitación importante debido al pequeño número de instituciones valoradas es el potencial significativo de error tipo II en el análisis estadístico. De manera que los resultados serían preliminares. Sin embargo, facilitaría profundizar en las áreas con problemas identificados, en una futura investigación que incluya los hospitales públicos y privados de la región con mayor número de instalaciones evaluadas que permita un análisis estadístico más robusto. Finalmente, un ítem de la herramienta PIPES, considera la categoría "regional anesthesia blocks", que incluye tanto los bloqueos periféricos como los de tipo neuroaxial. Lo anterior pudiera generar una superposición con la categoría anestesia espinal de la misma encuesta.

En conclusión, el presente estudio ofrece una valoración inicial de las capacidades quirúrgicas y de trauma en una región peruana. Se pudo evaluar la desigualdad en la capacidad de atención de trauma en los hospitales públicos de la región. Asimismo, la debilidad más notoria estuvo en la infraestructura hospitalaria. Se deben realizar acciones urgentes para implementar las carencias encontradas en infraestructura, equipos y suministros de diversas instituciones de salud, incluyendo dotar de hospitales a dos de las provincias con mayor lejanía geográfica, considerando la dificultad de acceso y la población dispersa existente. Finalmente, se debería proveer capacitación en los temas requeridos por el personal sanitario.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS