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INTRODUCCIÓN

Desde la perspectiva del anestesiólogo, la determinación del riesgo perioperatorio hace parte de las estrategias de reducción de la morbimortalidad relacionada con la enfermedad, las condiciones de reserva fisiológica y las cargas impuestas por la cirugía ¹. La valoración preanestésica permite la formulación de estrategias perioperatorias individualizadas que comprometen al paciente, su familia y el equipo de salud ².

Históricamente, los grupos de mayor carga de enfermedad y/o sometidos a cirugías de mayor riesgo han contribuido de forma más relevante a la mortalidad. En 2006, Pearse y su equipo de investigadores en el Reino Unido describieron grupos minoritarios de pacientes (12,3 %) responsables de hasta el 83,4 % de la mortalidad, los cuales estaban compuestos por pacientes ancianos, con múltiples, crónicas y graves comorbilidades y llevados a procedimientos mayores. Dicho grupo no solo exhibió una mortalidad superior al 5 %, también fue considerado como un selecto factor independiente de mortalidad ³.

Desde la perspectiva clínica, se han diseñado variadas escalas para la valoración del riesgo de morbimortalidad. Entre ellas se encuentran la clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ⁴, el índice de riesgo cardiaco revisado de Lee ⁵ y la clasificación de la escala de severidad fisiológica y operatoria para la enumeración de la morbilidad y la mortalidad (POSSUM). Esta última descrita en 1991 ⁶ y validada para múltiples tipos de procedimientos quirúrgicos ^7-10. A pesar de ello, los abordajes multidimensionales para la valoración del alto riesgo aún son escasos, así como el estudio de sus efectos.

En Colombia, la literatura ha sido escasa en pacientes de este subgrupo. Oliveros et al., en 2005, estudiaron factores de riesgo de mortalidad en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, admitidos a unidad de cuidados intensivos en el posoperatorio ¹¹. En su artículo definieron al menos cuatro dominios que identifican un incrementado riesgo de complicaciones -1. Inherentes al estado funcional del paciente. 2. Inherentes a la cirugía. 3. Inherentes a la enfermedad aguda que lo lleva al procedimiento. 4. Inherentes al entorno médico-quirúrgico en el que se desarrolla la cirugía-, variables que han ayudado a definir el alto riesgo a escala regional. Sin embargo, no se analizaron pacientes de alto riesgo no ingresados inicialmente a unidad de cuidados intensivos después de su cirugía, ni aquellos que murieron de manera intraoperatoria.

Debido a las múltiples definiciones encontradas hasta 2008, el Departamento de Anestesiología del Hospital Universitario de La Samaritana (HUS) acogió y estandarizó los diversos criterios empleados. A partir de 2009 definió, como criterios de ingreso a su programa de alto riesgo, cuatro dominios compuestos por: edad, estado funcional, comorbilidades y tipo de procedimiento. Esta información se resume en la Tabla 1 y son los resultados del proceso académico, investigativo y asistencial publicado por Mena, Pérez y Oliveros en 2013 ¹².

Considerando la falta de una definición consensuada, específica y universal para pacientes de alto riesgo perioperatorio, de soporte epidemiológico robusto, así como una efectiva identificación de sus factores asociados para morbilidad y mortalidad perioperatoria intrahospitalaria, el presente estudio tiene como objetivo establecer la mortalidad posoperatoria en pacientes de alto riesgo perioperatorio y sus factores asociados. Se utilizó la cohorte de alto riesgo quirúrgico del programa de alto riesgo perioperatorio del Departamento de Anestesiología de un hospital de alta complejidad en Colombia.

MÉTODOS

Estudio observacional analítico con un diseño de cohorte, en pacientes del programa de anestesiología de alto riesgo perioperatorio de un hospital de alta complejidad en Colombia. Los pacientes fueron incluidos en el programa al cumplir al menos dos criterios de alto riesgo establecidos a priori, incluidos en la Tabla 1. Fueron recolectados y analizados todos los registros derivados de los casos atendidos y bajo seguimiento entre enero de 2011 y abril de 2018. No se determinó ningún criterio de exclusión, salvo el hallazgo de registros incompletos. No se realizó cálculo del tamaño de muestra, dado a que fueron incluidos todos los registros válidos dentro de la ventana de observación.

La información recolectada en la base de datos de Alto Riesgo Perioperatorio cumplió un proceso de validación doble cruzada, a partir de datos inscritos por especialistas y médicos residentes rotantes en dicho programa (previa capacitación) y, a su vez, fueron revalidados por el grupo de investigación encargado de la presente investigación. Las variables demográficas, clínicas y desenlaces fueron tabulados según el protocolo, y se organizaron de acuerdo con su origen (preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias).

La mortalidad global de la cohorte y la mortalidad estratificada para el alto riesgo cardiovascular fueron calculadas como desenlace primario. Para dichos desenlaces se definió como mortalidad acumulada todo deceso ocurrido a los primeros 7 días y a los 30 días posoperatorios. Asimismo, mortalidad en alto riesgo cardiovascular se definió como el deceso ocurrido en el subgrupo de pacientes con criterios de severidad para enfermedad cardiovascular (Índice de Lee mayor de 2).

Se hizo la descripción demográfica de la población mediante estadística descriptiva -frecuencias absolutas y porcentajes, para variables cualitativas; medidas de tendencia central (medias/medianas) y dispersión (desviación estándar [DE]/rango intercuartílico 25 %-75 % [RIQ]) de acuerdo con la distribución de datos cuantitativos-. Para la mortalidad se utilizó análisis bivariado y se calcularon Odds Ratio (OR) e intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). El análisis bivariado para mortalidad global y estratificada se ejecutó por medio de Ji2 para variables cualitativas. Subsecuentemente, se aplicó un modelo de regresión logística para ajustar el efecto de potenciales variables de confusión y estimar un modelo explicativo en cada grupo de variables. Finalmente, se calcularon y analizaron gráficas de supervivencia global y estratificada (Kaplan Meier), mediante contraste de hipótesis por medio de logrank test. Asimismo, se realizó un modelo de regresión de Cox con múltiples variables preoperatorias. Para el análisis estadístico se empleó el paquete estadístico SPSS 25. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas con una significancia inferior a 5 % (p menor de 0,05).

El protocolo de investigación fue aprobado por la Subcomisión de Investigaciones de Posgrados de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Sabana y por el Comité Técnico y de Ética del Centro de Investigaciones del Hospital Universitario de La Samaritana (Acta de registro 1101-18 del 13 de diciembre 2018).

RESULTADOS

Se incluyeron 843 registros de pacientes del programa de alto riesgo. Todos los pacientes cumplieron al menos un seguimiento de 30 días, por criterio de inclusión; no obstante, la gran mayoría fue seguida por varios meses a partir de la fecha de su cirugía.

La descripción demográfica y las características clínicas de la población se presentan en las Tablas 2 y 3. Se observó una distribución similar entre géneros (femenino 50.3 %), una edad mediana de 68 años (RIQ 25 %-75 % entre 54 y 79), aunque fue relevante el predominio de registros en mayores de 60 años (65,4 %). Es de resaltar que el origen de la cirugía fue de causa infecciosa (12,2 %), por enfermedad oncológica (16,7 %) o fue considerada una urgencia (12,7 %). El 90.4 % de los casos presentaron al menos una comorbilidad y el 77,8 %, dos o más comorbilidades. La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial (69,5 %). El 15,3 % de los pacientes eran obesos (71,7 % de ellos, mórbidos).

La mortalidad acumulada a los primeros 7 días fue del 3,68 % (IC 95 %; 2,40 % -4,95 %) y a los 30 días fue del 10,08 % (IC 95 %; 8,05 %-12,12 %). Asimismo, la mortalidad acumulada para población de alto riesgo cardiovascular a los 7 días fue del 3,60 % (IC 95 %; 1,13 %-6,07 %) y a los 30 días del 14,86 % (IC 95 %; 10,15 %-19,58 %), diferencias significativas a los 30 días, con respecto a la mortalidad en el grupo sin alto riesgo cardiovascular (8,37 %; p = 0,005), pero no a los 7 días (3,70 %; p = 0,56).

Al evaluar la mortalidad acumulada a los primeros 7 días en las cifras presentadas entre 2011-2014 (3,4 %) versus 2015-2018 (3,9 %), no se hallaron diferencias significativas (p = 0,428). Al evaluar la mortalidad acumulada a los primeros 30 días en las cifras presentadas entre 2011-2014 (11,5 %) versus 2015-2018 (8,7 %), no se hallaron diferencias significativas (p = 0,110). Asimismo, al evaluar la mortalidad acumulada para población de alto riesgo cardiovascular a los primeros 7 días en las cifras presentadas entre 2011-2014 (2,6 %) versus 2015-2018 (4,7 %), no se hallaron diferencias significativas (p = 0,312). Al evaluar la mortalidad acumulada a los primeros 30 días en las cifras presentadas entre 2011-2014 (16,4 %) versus 20152018 (13,2 %), tampoco se calcularon diferencias significativas (p = 0,318).

Dentro de la cohorte analizada, el 90,4 % de los pacientes presentaron al menos una comorbilidad, siendo hipertensión arterial y valvulopatías las más prevalentes (69,5 % y 32,4 %, respectivamente). El 11,9 % de los pacientes tenían clase funcional menor de 4 MET y el 35,7 % de los procedimientos se consideraron como riesgo quirúrgico alto. El 26,3 % de los pacientes pertenecieron al grupo II o mayor de la escala de riesgo cardiaco revisado de Lee, lo cual al momento del análisis bivariado (p = 0,006) les confiere un OR para mortalidad a los 30 días de 1,91 (IC 95 %; 1,19-3,04), pero no es significativa para mortalidad a los 7 días (p = 0,94).

Se analizaron factores de riesgo conocidos de mortalidad en la cohorte de pacientes de alto riesgo. Para ello, se desarrollaron análisis bivariados de acuerdo con la naturaleza del factor, junto a su significancia y OR (IC 95 %). Aquellos que presentaron significancia estadística fueron incluidos en la Tabla 4 para las condiciones preoperatorias y la Tabla 5 para los desenlaces posoperatorios. Los modelos se construyeron con inclusión manual (intro) y forward de factores de riesgo para mortalidad (p < 0,1) en dominios preoperatorio y posoperatorio. En el modelamiento preoperatorio se obtuvo un modelo con R2 explicativo del 17,8 % para mortalidad a 7 días y 19,4 % para mortalidad a 30 días. Asimismo, para el modelamiento posoperatorio, se obtuvo un modelo predictivo con R2 explicativo del 16,3 % para de mortalidad a 7 días y 30,7 % para de mortalidad a 30 días (Tabla 6).

Cabe señalar que, en el modelamiento de la mortalidad a 7 días de las variables preoperatorias, en ambos modos (intro y forward), las variables enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y clase funcional menor de 4 MET ofrecieron significancia estadística y clínica. Al evaluar confusión e interacción de clase funcional menor de 4 MET sobre la medición del impacto del EPOC sobre la mortalidad a 7 días, se encontró un fuerte efecto de interacción; primero, modificando más del 10 % de los OR crudos con los OR estratificados y luego, hallando un importante incremento del efecto (alrededor de 2,1 veces) y una reducción (de aproximadamente 1,8 veces) en su defecto, sobre el desenlace de interés en el tiempo de observación.

Asimismo, durante el modelamiento de la mortalidad a 30 días de las variables preoperatorias, se obtuvo significancia estadística no solo para las variables incluidas en la Tabla 6, sino también para las variables: edad > 60 años y ASA-PS > 2. No obstante, dichas variables ostentaron una variación mayor del 10 % entre los OR crudos y estratificados con respecto a las variables enfermedad renal crónica y aneurisma de aorta abdominal, razón por la cual fueron consideradas principalmente como variables de confusión.

La Figura 1 presenta el análisis de supervivencia a los 7 y 30 días. Se ejecutó un modelo de regresión de Cox para múltiples factores, el cual confirmó el efecto proporcional de los factores incluidos en el modelamiento logístico presentado previamente para la supervivencia acumulada a 7 días (EPOC HR = 5,35 (IC 95 % [1,98-14,41]; p = 0,001); clase funcional menor de 4 MET HR = 2,39 (IC 95 % [0,94-6,05]; p = 0,065). Para el seguimiento a 30 días: enfermedad renal crónica HR = 2,53 (IC 95 % [1,59-4,01]; p < 0,0001) y aneurisma de aorta HR = 2,33 (IC 95 % [1,24-4,53]; p = 0,012).

* Gráficas del estimador de Kaplan-Meier para las probabilidades condicionadas de acuerdo con las variables preoperatorias: a) Mayor de 60 años; b) Clase funcional < 4 METS; c) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y d) Enfermedad renal crónica. Fuente: Autores.

Figura 1 Análisis de supervivencia* 

DISCUSIÓN

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS