¿Qué sabemos acerca de este problema?

La movilidad restringida del cuello es algo que ocurre comúnmente en pacientes traumatizados. El C-MAC D-blade elimina la necesidad de alinear los ejes oro-faríngo-laríngeo en pacientes con movilidad cervical restringida, permitiendo una mejor visualización de la glotis. Sin embargo, la intubación es difícil, aunque se puede manejar mediante dispositivos de ayuda.

¿Qué aporta este estudio de nuevo?

En un escenario simulado se pueden utilizar un estilete angulado de 60° o un bougie para facilitar la intubación, siendo el estilete una mejor ayuda en cuanto a facilidad y tiempo de intubación.

INTRODUCCIÓN

En el sistema C-MAC D-blade se introdujo una hoja de videolaringoscopio muy angulada a fin de contar con otra alternativa para manejar situaciones de vía aérea extremadamente difícil. ¹ A pesar de una mejor visualización de la glotis, fue difícil introducir el tubo endotraqueal dentro de la tráquea debido a la mayor curvatura de la hoja. ² Una revisión de la literatura mostró que ayudas para la intubación como un estilete o un bougie ayudan a superar esta paradoja de la laringoscopía, acortando el tiempo de intubación y reduciendo la respuesta al estrés hemodinámico. ^3-6 Sin embargo, son pocos los ensayos en seres humanos en los que se han comparado estas ayudas con el C-MAC D-blade en lo referente a facilidad de intubación, la cual es crucial en los casos de vía aérea difícil.

Se decidió realizar un ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado en un solo centro con el propósito de comparar la facilidad de intubación entre el estilete C-MAC angulado de 60° y un bougie utilizando el C-MAC D-blade, en pacientes con restricción simulada de la movilidad cervical.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado en un solo centro una vez obtenida la aprobación del Comité de Ética institucional (IEG766/2019) y realizado el registro en el Registro de Ensayos Clínicos de India (CTRI), India (CTRI/2020/09/027672). Se incluyeron en total 48 pacientes con estado físico I y II de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), entre las edades de 18 y 65 años que requirieron anestesia general e intubación endotraqueal para cirugía electiva. Se excluyeron los pacientes en quienes se previó una vía aérea difícil y aquellos que requirieron una secuencia rápida de intubación.

Una vez realizada una valoración preanestésica detallada se obtuvo el consentimiento informado y se asignó aleatoriamente a los pacientes al Grupo S (estilete) y el Grupo B (bougie), de acuerdo con unas secuencias numéricas aleatorias generadas por computador. Para el manejo de la ansiedad, los pacientes recibieron alprazolam oral 0.25 a 0.5 mg la noche anterior y la mañana de la cirugía. Al llegar al quirófano se registraron los signos vitales basales con monitores estándar. Se estableció un acceso intravenoso periférico y se administró preoxigenación durante 3 minutos. Después se administró inducción con 2-2.5 mg/kg de propofol IV, fentanilo 2 μg/kg y se indujo parálisis con vecuronio 0.1mg/kg tras confirmar la factibilidad de ventilar con bolsa y máscara. La anestesia se mantuvo con isoflurano a una CAM de 1, con oxígeno.

Una vez alcanzada la relajación muscular completa se estableció la estabilización cervical manual alineada y un anestesiólogo con experiencia previa en el manejo del videolaringoscopio procedió a la intubación con la ayuda del estilete en el Grupo S y con la ayuda del bougie en el Grupo B. La posición del tubo endotraqueal se confirmó mediante auscultación pulmonar y capnografía y posteriormente se procedió a instaurar ventilación mecánica bajo anestesia.

Se observaron tanto la facilidad de intubación como la reducción en el número de intentos. El anestesiólogo que realizó la intubación calificó la facilidad como buena si había tenido éxito en el primer intento sin manipulación; satisfactoria si había tenido éxito en el primer intento pero con manipulación; o pobre si había logrado la intubación en un segundo intento con o sin manipulación.

El número de intentos se definió como cada acceso del tubo endotraqueal desde la lengua hasta la entrada de la glotis después de la visualización de la misma. Las maniobras para ayudar a la intubación fueron la manipulación laríngea externa, la rotación del tubo, y el retiro parcial de la hoja. Se registró el tiempo necesario para visualizar el pliegue vocal, es decir, desde el inicio de la inserción del videolaringoscopio en la cavidad oral hasta obtener una visualización óptima de la laringe. El tiempo para pasar el tubo endotraqueal se midió desde el inicio de su inserción en la cavidad oral hasta visualizar la línea negra del tubo por encima de las cuerdas vocales. El tiempo total de intubación fue la suma de los dos registros antes mencionados. El trauma durante la intubación se evaluó con base en la presencia de sangre en el tubo endotraqueal durante la extubación. Se permitieron hasta dos intentos para intubar; sin embargo, si la intubación fallaba (es decir, si no era posible o si requería > 120 segundos o > dos intentos) entonces se procedía a la intubación mediante un laringoscopio Macintosh.

También se registraron los parámetros hemodinámicos, incluyendo frecuencia cardíaca y tensión arterial al inicio y 1, 3, 5, 10 y 15 minutos después de la intubación, Todo aumento de la frecuencia cardíaca o de la presión arterial media superior al 30% con respecto al valor basal al momento de la intubación se trató aumentando la profundidad del plano anestésico.

RESULTADOS

Se reclutaron en total 48 pacientes para el estudio. El flujo de los participantes se ilustra en un flujograma CONSORT (Figura 1) (fuente: conforme a las guías CoNSoRT 20i0). Las características demográficas de los participantes de los dos grupos fueron comparables.

Fuente: Autores.

Figura 1 Flujograma CONSORT que ilustra el flujo de los participantes en el studio. 

El puntaje del promedio de apertura glótica (PAG) para los dos grupos fue semejante (Tabla 1). En el 75% de los pacientes del Grupo S se logró la intubación en un solo intento sin necesidad de manipulaciones, con lo cual la facilidad de intubación fue buena, en comparación con el 66,7% de los pacientes del Grupo B en quienes se requirió un segundo intento, con o sin manipulaciones, traduciéndose en malas condiciones de intubación.

En la Figura 2 aparece la comparación de la facilidad de intubación entre los grupos. El promedio total de tiempo de intubación fue más corto en el Grupo S (26,83 ± 8,61 s) en comparación con el Grupo B (47,18 ± 16,46 s). El tiempo total requerido para la intubación no superó los 120 segundos en ninguno de los grupos Grupo (Tabla 2).

Fuente: Autores.

Figura 2 Comparación de la facilidad de intubación entre los grupos. 

En el Grupo S se requirieron menos intentos en comparación con el Grupo B (Figura 3). El número máximo de intentos en los dos grupos fue de 2; por consiguiente, no hubo necesidad de cambiar a la hoja Macintosh en ninguno de los casos.

Fuente: Autores.

Figura 3 Comparación del número total de intentos de intubación entre los grupos. 

La frecuencia cardíaca y la tensión arterial se registraron al inicio y luego a intervalos regulares después de la intubación; los resultados fueron comparables para ambos grupos y no se identificaron diferencias significativas (Tabla 3).

DISCUSIÓN

Los videolaringoscopios C-MAC de hoja Macintosh son reconocidos como una herramienta útil para la laringoscopía tanto directa como indirecta en las situaciones de vía aérea difícil como sucede con la movilidad cervical limitada ^1,7-9. La hoja D-blade con su mayor angulación de 60° en comparación con la hoja C-MAC Macintosh original de 18o se diseñó como alternativa para manejar situaciones de vía aérea extremadamente difícil ¹. En esas circunstancia, la hoja D-blade se puede conectar rápidamente al sistema C-MAC existente.

Cavus E y cols., en su estudio preliminar del laringoscopio C-MAC D-blade en situaciones de rutina y de vía aérea difícil, informaron sobre la imposibilidad de lograr una visualización directa de la glotis mediante la hoja D. ¹ Con visión indirecta de la laringe se puede lograr una visualización óptima de la glotis pero no siempre permitir el paso suave del tubo hasta la tráquea, puesto que el ángulo más ancho de la hoja D-blade no es compatible con los tubos endotraqueales utilizados corrientemente. Por tanto, los autores concluyeron que si bien el C-MAC D-blade es excelente en condiciones de vía aérea extremadamente difíciles, es necesario utilizar una guía semiflexible para lograr con éxito la intubación. ¹

El estilete reutilizable del C-MAC se introdujo con un ángulo adaptado a la forma de la hoja D-blade a fin de permitir la colocación óptima de los tubos endotraqueales con los videolaringoscopios C-MAC D-blade. De acuerdo con la literatura, el uso del tubo endotraqueal con estilete reduce significativamente la dificultad de la intubación, especialmente en pacientes con inmovilización de la columna cervical. ^4,7-9

Un bougie elástico de goma es un introductor de tubo endotraqueal traído a la práctica por Macintosh en 1949 y ampliamente disponible ¹⁰. El bougie se reserva para la anatomía difícil de la vía aérea como carrilera para introducir el tubo endotraqueal hasta la tráquea. ⁶ Los estudios han demostrado que con el bougie mejoran las probabilidades de lograr la intubación en el primer intento cuando se compara con la guía del estilete. ¹¹

Pocos ensayos han estudiado los desenlaces con el uso de dos ayudas de intubación con el laringoscopio C-MAC D-blade. Uno de esos estudios fue el que realizaron Batuwitage B y cols. en un maniquí de simulación SimMan 3G, el cual sugirió que la estrategia del introductor fue favorable para la intubación con el laringoscopio C-MAC D-blade. Sin embargo, determinaron que el desempeño de los estiletes y los bougies fue semejante en las simulaciones tanto de vía aérea fácil como difícil. ⁶ En otro estudio, Tosh y cols. determinaron que, en pacientes quirúrgicos, el estilete angulado de 60° era mejor que el bougie como ayuda para la intubación. ⁵ Por tanto, decidimos comparar el estilete de 60° con un bougie elástico de goma al intubar con un C-MAC D-blade en pacientes sometidos a cirugía electiva bajo anestesia general. Puesto que el C-MAC D-blade está diseñado para manejar vía aérea difícil, simulamos esta situación mediante estabilización cervical alineada manualmente.

En nuestro estudio determinamos que la intubación fue más fácil en el 75% de los pacientes del Grupo S en comparación con sólo 16,7% del los pacientes del Grupo B. La tasa de éxito en el primer intento fue del 87,5% en el Grupo S comparada con 33,3% en el Grupo B, y el tiempo total de intubación fue menor en el Grupo S comparado con el Grupo B. Asimismo, Tosh P y cols. compararon el estilete angulado de 60° con el bougie utilizando el videolaringoscopio C-MAC D-blade y demostraron que fue sustancialmente más fácil intubar con el estilete (88,6%) versus el bougie (25,7%). ⁵ El procedimiento de intubación fue más corto con el estilete que con el bougie y la tasa de éxito al primer intento fue del 94,3% con el estilete comparada con 5,7% con bougie. La facilidad de la intubación y la tasa de éxito al primer intento fue mejor con el estilete comparado con el bougie principalmente porque la curvatura del estilete ha sido diseñada específicamente para el videolaringoscopio C-MAC D-blade para que el tubo endotraqueal pueda pasar fácilmente a la glotis con un mínimo de manipulación. El bougie utilizado en el estudio tenía angulación solamente en la punta y el resto del cuerpo era lineal; por consiguiente, la punta del bougie se ubicó frecuentemente en el cartílago aritenoides durante la laringoscopia, haciendo que fuera difícil y dispendioso realizar la maniobra para llegar a la glotis. En nuestra experiencia, el uso de maniobras como la manipulación laríngea externa y el retiro parcial del videolaringoscopio D-blade ayuda a lograr una intubación más rápida con el bougie.

Batuwitage B y cols. determinaron que si bien el tiempo de intubación se reduce con los introductores de estilete, esa diferencia no fue clínicamente significativa cuando se comparó con el introductor de bougie, lo cual los llevó a inferir que tanto el estilete como el bougie tienen un desempeño semejante como ayudas para la intubación en condiciones de laringoscopía tanto fácil como difícil. ⁶ Esta diferencia en los desenlaces podría deberse al hecho de que el estudio se realizó en maniquíes de simulación mientras que nuestro estudio y el de Tosh P y cols. se realizaron en pacientes quirúrgicos.

En el estudio de Tosh P et al., el estilete permitió una mejor atenuación de las respuestas hemodinámicas a la intubación comparado con el bougie ⁵. En nuestro estudio no hubo diferencias en términos de las respuestas hemodinámicas a la intubación entre los dos grupos. Esto podría atribuirse a que, si bien la intubación guiada por bougie demoró más tiempo, ninguna de las intubaciones superó los 120 segundos y no se necesitaron más de dos intentos en ninguno de los pacientes. Así, a falta de un estilete de 60° para ayudar con la intubación a través del videolaringoscopio C-MAC D-blade, el bougie es una buena alternativa a considerar. De acuerdo con Tosh P y colaboradores, puede haber un riesgo de perder la vía aérea cuando se utiliza un tubo endotraqueal con estilete al momento de retirar el estilete cuando sólo la punta del tubo está dentro de la laringe ⁵; sin embargo, nosotros no tuvimos esas dificultades en nuestro estudio con el uso del tubo endotraqueal con estilete. Ellos también mencionaron el posible riesgo de daño o perforación de la tráquea, los bronquios o hasta el esófago al utilizar el bougie debido a su rigidez; sin embargo, nosotros no tuvimos ninguna de esas complicaciones en nuestro estudio.

Aunque es aceptable extrapolar este estudio a las personas con inestabilidad de la columna cervical, ese subgrupo de pacientes se debe evaluar más a fondo considerando que nuestro estudio se basó en pacientes con anatomía cervical normal. Otra limitación de nuestro estudio es que el procedimiento lo realizó un anestesió-logo entrenado previamente en el uso del videolaringoscopio C-MAC D-blade. Por consiguiente, los resultados pueden ser diferentes en manos de anestesiólogos sin esa experiencia.

En conclusión, es posible intubar con el videolaringoscopio C-MAC D-blade en 120 segundos en pacientes adultos anestesiados y paralizados con restricción simulada de la movilidad cervical utilizando ayudas como el estilete angulado de 60° o el bougie. Con el estilete se logra una intubación más fácil y rápida con menos intentos en comparación con el bougie.

DECLARACIONES ÉTICAS