Hipertensión arterial

Se define como una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 130 mmHg y/o una presión arterial diastólica (PAD) ≥ 80 mmHg ⁹.

El estadío I se refiere a una PAS entre 130-139 o una PAD de 80-89, incluyendo valores en el escenario de monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). El estadío II se define como una PAS ≥ 140 o una PAD ≥ 90. ⁹

Crisis hipertensiva (CHT)

Definida como la PAS > 180 mmHg o la PAD > 120 mmHg, con o sin daño de órgano diana (DOD), e incluye urgencia y emergencia hipertensiva. ⁹

Urgencia hipertensiva

UNA PAS > 180 mmHg o PAD > 120 mmHg, sin evidencia de DOD. ⁹

Emergencia hipertensiva

Una PAS > 180 mmHg o PAS > 120 mmHg, con evidencia de DOD. Bajo condiciones agudas, una PAS/PAD > 220/140 mmHg dará lugar a un deterioro severo y daño orgánico, si no se maneja con prontitud. ¹⁰

Presión sistólica, diastólica, media o presión de pulso

La presión arterial (PA) abarca la fluctuación de la presión durante el ciclo cardíaco; la PAS y la PAD reflejan valores extremos de variaciones continuas en la presión diferencial. La presión diastólica refleja la tendencia de la resistencia arterial y la presión arterial media (PAM) que es crucial para el diagnóstico y el manejo de la HT. La PAS se relaciona con variaciones en el pulso de la PA (determinada por la diferencia entre la sistólica y la diastólica) y estinfluenciada por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y por el reflejo de la onda de pulso. ²⁰

Las paredes de la aorta y las grandes arterias elásticas se vuelven rígidas con la edad, debido a fenómenos degenerativos de la senilidad, dando como resultado una pared pobremente distendida durante la sístole y, por ende, un aumento en la PAS y en la presión de pulso (PP). Estos cambios fisiológicos hacen difícil establecer si la PAS, PAD, PAM o la PP tienen un mayor peso clínico en el desarrollo de la HT asociada a complicaciones cardiovasculares. Gasowski y Col. analizaron siete estudios clínicos aleatorizados en los que participaron pacientes hipertensos y con ACV, encontrando una asociación independiente entre ser hipertenso y tener una variación de 10 mmHg en la PP con un mayor riesgo (6-7%) de morir por complicaciones cardiovasculares. ²¹ De igual forma, las elevaciones en la PP son más significativas en los eventos coronarios fatales que los cambios en la PAM. El aumento de la PP no se asoció con un aumento en los accidentes cerebrovasculares, pero al aumentar la edad, se observó una relación entre estas dos variables. ²¹

La PAS aumenta con la edad, mientras que la PAD alcanza su pico alrededor de la quinta década de la vida, y disminuye posteriormente. Este fenómeno hace que la PAD sea uno de los mejores predictores de riesgo cardiovascular en adultos jóvenes (<50 años). Por otra parte, la PP, la PAS y la PAD son buenos predictores entre los 50-59 años, pero la PP es el mejor predictor en pacientes mayores de 60 años. ²²

Paciente sin diagnóstico previo de HT

La presión arterial debe medirse en las mejores condiciones posibles: el paciente debe estar sentado por 2-3 minutos antes de hacer la lectura, medir en ambos brazos, registrar los resultados en posición supina decúbito y de pie para identificar hipotensión ortostática. Un paciente con una presión arterial de ≥140 / 90 mmHg de acuerdo con JNC 8 y 9, deberá someterse a una segunda medición y utilizar la PA más baja para su manejo. El diagnóstico de HT se hará después de dos o tres mediciones tomadas por lo menos con un intervalo de dos semanas. ^9,24

En pacientes sin una historia de HT y con valores de presión arterial por encima del umbral (JNC 8 y 9), se recomienda solicitar exámenes de laboratorio para descartar DOD: uroanálisis, electrolitos, creatinina sérica, glicemia en ayunas, panel de lípidos completo y un electrocardiograma para descartar hipertrofia del ventrículo izquierdo; de ser este el caso, el paciente deberá remitirse para valoración por medicina interna. Puede iniciarse tratamiento farmacológico simultáneamente (Tabla 3), mientras se continúa preparando al paciente para cirugía. ^9,24

Medición de la presión arterial fuera del consultorio (Tabla 1)

El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) se puede realizar mediante la medición de la PA, conocido como "afinar la presión arterial", por el paciente en casa o asistiendo a un centro de salud dos veces por semana, en la mañana antes de desayunar o de tomar medicamentos. Por lo general, estos valores son más bajos que los que se registran en el consultorio del médico. ²³

También se puede realizar el MAPA mediante dispositivos automáticos para mediciones continuas de la PA durante 24-48 horas en el entorno del paciente. Las indicaciones para MAPA son: sospecha de HT de bata blanca, o HT enmascarada; variabilidad en las mediciones de la PA; HT inducida por fármacos; hipotensión postprandial, autonómica o postural; cuando existe la necesidad de identificar una HT real y falsa resistente; sospecha de HT nocturna, y en pacientes con apnea del sueño, enfermedad renal crónica o diabetes. ^23,24

Abordaje inicial de la hipertensión preoperatoria

Esto es aplicable a pacientes con HT recientemente diagnosticada, considerando: valores de presión arterial antes del tratamiento, edad, raza y comorbilidades. El tratamiento farmacológico debe ajustarse según la meta (Tablas 2, 3 y 4).

En las personas menores de 40 años de edad, sin evidencia de daño a órgano diana, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica (ERC), o diabetes mellitus (DM), se debe sospechar HT secundaria y reevaluar la urgencia quirúrgica, hasta que el paciente sea examinado por un internista. Debe sospecharse HT secundaria en presencia de un rápido deterioro clínico (deterioro de la clase funcional, evidencia de DOD), acelerada (> 180/110 con signos de papiledema y/o hemorragia retiniana), o mala respuesta a tratamiento. La causa más común es la ERC; otras causas son HT renovascular, feocromocitoma, síndrome de Cushing, e hiperaldosteronismo primario. En todos los pacientes con sospecha de HT secundaria de novo, se debe aplazar la cirugía y ser remitidos a un especialista para un manejo perioperatorio y diagnóstico apropiados. ²⁷

Los pacientes con HT severa y signos de papiledema, hemorragia retiniana, o sospecha de feocromocitoma, deben ser referidos de inmediato a la sala de urgencias. Independientemente de la decisión del anestesiólogo de iniciar farmacoterapia, todos los pacientes con un diagnóstico reciente o sospecha de HT requieren una valoración por medicina interna y una evaluación más completa en caso de que exista DOD. La evidencia muestra que los pacientes con HT de bata blanca (PA normal ambulatoria e HT clínica), no representan un factor de riesgo cardiovascular y no está contraindicada la exposición a la anestesia. ²⁷

Indicación para manejo de la hipertensión arterial perioperatoria

Se ha sugerido una meta de la presión arterial perioperatoria de PAS <180 mmHg y PAD <110 mmHg como punto de corte para llevar a un paciente a cirugía electiva. Sin embargo, estudios recientes sugieren que el punto de corte de la PAS debe ser de 200 mmHg, con la advertencia de que DOD representa un mayor riesgo y deberá identificarse activamente (enfermedad cardiaca isquémica, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y ACV). ^3,27

En base a esta definición, el paciente se puede clasificar en una de las siguientes categorías (Figuras 2 y 3):

Fuente: Modificado a partir de ²⁰.

Figura 2 Paciente con diagnóstico previo de hipertensión. 

Fuente: Autores.

Figura 3 Tratamiento de la crisis hipertensiva. 

Primer escenario: paciente con HT controlada que presenta PAS <180 (200) mmHg y PAD <110 mmHg el día de la cirugía. No hay contraindicaciones para la intervención quirúrgica. Estas cifras de presión arterial no representan un factor de riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias en cirugía no cardíaca, por lo cual no es necesario posponer el procedimiento. ²⁷

Segundo escenario: paciente con PAS ≥ 180 mmHg y/o PAD ≥ 110 mmHg. Buscar las causas comunes tales como haber dejado de tomar una dosis del antihipertensivo. En este caso, considere un control agudo de la HT y administre el medicamento o un antihipertensivo endovenoso comparable. También puede administrarse una pequeña dosis de midazolam. Cambiar la orden para realizar la cirugía mientras se espera a que hagan efecto los medicamentos. ²⁷

Tercer escenario: paciente con HT que se presenta el día de la cirugía con una PAS SBP ≥ 180 mmHg y/o PAD ≥ 110 mmHg, y cuya causa no es haber olvidado una dosis del medicamento y no mejora con midazolam. La evidencia disponible es inconclusa: sopese el beneficio de la cirugía contra el riesgo de complicaciones cardiovasculares. ²⁷ Proceder con la cirugía a pesar de estos niveles de presión arterial exige cuidado extremo; de acuerdo con el American College of Cardiology 2017, estos valores se encuentran dentro de la categoría de crisis hipertensiva. Si la PAS está en 200 mmHg o más, se recomienda posponer la cirugía de ser posible. Un gran estudio retrospectivo mostró que los pacientes preoperatorios con una PAS por encima de 200 mmHg tenían un riesgo de más del doble de una troponina elevada o muerte. ²⁷

Medicamentos antes de cirugía

- Alfa-2 agonistas: No se recomienda su uso de rutina en pacientes quirúrgicos no cardiacos (recomendación Clase III, nivel de evidencia B). ²⁸ El estudio POISE 2 mostró que el uso de novo de clonidina a bajas dosis no disminuyó la tasa de mortalidad, ni el número de infartos cardiacos agudos no fatales (IAM) en adultos sometidos a cirugía no cardiaca. Sin embargo, hubo una mayor incidencia de bradicardia, paro cardiaco e hipotensión. ²⁹ Algunos estudios en cirugía cardíaca y cirugía vascular, no mostraron que la Clonidina estuviera asociada a una menor mortalidad y menos infarto al miocardio . ³⁰ Por lo tanto, el uso de los alfa-2 agonistas en cirugía cardíaca sigue siendo debatible.

- Beta-bloqueadores (BB): Iniciar un BB perioperatorio es útil en pacientes con riesgo intermedio o alto de isquemia miocárdica en las pruebas de estratificación (II b, C). Es preferible iniciar el medicamento 2 a 7 días antes de la cirugía. ⁷ Sin embargo, de acuerdo con las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología, se recomienda tratamiento con betabloqueador por lo menos una semana antes de la cirugía (nivel de evidencia C). Iniciar el tratamiento poco tiempo antes de la cirugía (< 24 horas) puede aumentar el riesgo de efectos secundarios debido a la naturaleza agresiva del tratamiento y no se garantiza su tolerabilidad. ³¹

- Bloqueadores de canales de calcio (BCC): En cirugía no cardiaca, los BCC se han asociado con una disminución de la isquemia miocárdica, taquicardia supraventricular y muerte, especialmente con diltiazem. Las di-hidropiridinas y el verapamilo no disminuyeron la incidencia de isquemia miocárdica. Sin embargo, el verapamilo disminuyó la incidencia de taquicardia supraventricular. ⁷

- Inhibidores de la ECA y ARA II: La información se limita a estudios observacionales y existen posiciones contradictorias con respecto a su uso perioperatorio. Las guías europeas recomiendan suspender el medicamento el día de la cirugía y reiniciarlo en el postoperatorio, una vez se haya asegurado el reemplazo de líquidos. ³² Sin embargo, las Guías ACC/AHA del 2014 sugieren que es razonable continuar con estos medicamentos (IIa, B). Un meta-análisis reveló que los pacientes que tomaban inhibidores de la ECA o ARA II no presentaban cambios en los desenlaces cardiovasculares ni en la mortalidad, pero había un mayor riesgo de hipotensión. ³³ Más aún, el uso continuado de estos medicamentos en pacientes con insuficiencia cardiaca e hipertensión tiene un sólido soporte. ³⁴ Si se descontinúan los medicamentos antes de la cirugía, los pacientes deberán reiniciarlos lo antes posible después del procedimiento (IIa, C). ⁷

- Diuréticos: La recomendación es evitar el uso de diuréticos el día de la cirugía debido a la posible interacción con el agotamiento de líquidos durante el procedimiento. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia cardíaca, se administrarán los diuréticos hasta el día de la cirugía, se reanudarán por vía endovenosa durante el perioperatorio y se continuarán por vía oral después del procedimiento (I, C). ³²

El uso de medicamentos antihipertensivos deberá individualizarse de acuerdo con las circunstancias de cada caso. Las guías en esta revisión se establecieron en base a las recomendaciones de la evidencia disponible.

Nitroprusiato de sodio

Inicio de acción: segundos, vida media biológica: 1 - 2 minutos.

Tasa de infusión: empezar con 0,25 a 0,5 mcg/ kg/min. El tratamiento debe ser lo más corto posible y la tasa de infusión no deberá exceder los 2 mcg/kg/min. Efecto adverso: intoxicación por cianuro con dosis > 5 mcg/kg/min, dosificación extendida, falla renal y hepática. ³

Los vasodilatadores venosos y arteriales reducen la precarga y las poscarga. Su principal ventaja es el rápido inicio de acción, su corta duración y el poco impacto sobre la frecuencia cardíaca (FC). El efecto anti-hipertensivo potente y lábil requiere de un seguimiento cuidadoso, preferiblemente con el uso de un catéter arterial. ³⁵

A pesar de sus beneficios farmacociné-ticos, también existen algunas desventajas: taquicardia, nausea, vómito, caída abrupta de la PA, disminución del flujo sanguíneo renal, isquemia del miocardio, toxicidad por tiocianato, desequilibrio de la ventilación/perfusión pulmonar, deterioro de la hipoxemia (precaución en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda y neumonía severa). Puede presentarse isquemia miocárdica secundaria a una caída excesiva de la presión arterial y pérdida de la presión de perfusión coronaria, taquicardia refleja que aumenta la demanda de oxígeno del miocardio o una redistribución del flujo sanguíneo coronario (síndrome de robo coronario). ³⁶ También puede producir un aumento abrupto de la presión intracraneal (PIC) con disminución del flujo sanguíneo cerebral, lo cual se convierte en una desventaja en procedimientos post-craneotomía. ³⁵ Por estas razones, la recomendación es usar solamente vasodilatadores como segunda o tercera opción de tratamiento, cuando otros agentes anti-hipertensivos no están disponibles, en pacientes con función renal normal y función hepática adecuada. ^3,32

Los signos de intoxicación por cianuro incluyen disfunción del sistema nervioso central (SNC) con dolor de cabeza, ansiedad, confusión, letargo y coma. También pueden presentarse otras manifestaciones como inestabilidad cardiovascular con bloqueo auriculoventricular (AV), isquemia cardiaca, arritmias y cambios en la oxigenación y en el pH. Puede evitarse la intoxicación con la coadministración de tiosulfato de sodio (no disponible en varios hospitales en el país). ³⁶

Nitroglicerina

Inicio de acción: 2 - 5 minutos. Empezar con 5 mcg/min e ir aumentando a razón de 5 mcg/ min cada 5 a 10 minutos, hasta un máximo de 200 mcg/min.

Un vasodilatador venoso aumenta la capacitancia y disminuye la precarga con posterior taquicardia refleja. Se pueden usar bajas dosis (<60 mg/min) como coadyuvante o como monoterapia, si hay una respuesta adecuada en la reducción de la presión arterial. La nitroglicerina actúa como vasodilatador coronario y está indicada como tratamiento de primera línea en angina hipertensiva o en isquemia miocárdica concomitante. También es una opción en pacientes con oxigenación comprometida, puesto que se puede tolerar mejor que el nitroprusiato debido a vasoconstricción pulmonar hipóxica. ³ Sin embargo, la nitroglicerina profiláctica no es efectiva para reducir la isquemia miocárdica y no se recomienda en pacientes que se someten a cirugía no cardiaca. ⁷

La taquifilaxia es el principal evento adverso y se desarrolla de 48-72 horas después de la infusión; es un mecanismo compensatorio (mediado por baroreceptores y hormonas) en respuesta a la caída de la presión arterial y a la disminución en los donantes de sulfhidrilos necesarios para el metabolismo de los nitratos en óxido nítrico. Deberá usarse con precaución en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, puesto que puede llevar a una marcada disminución en el gasto cardiaco (GC), dependiendo de los niveles del volumen sanguíneo. En estenosis aórtica crítica, el gasto depende de la precarga; en lo posible, evitar su uso, También puede producir dolores de cabeza, vómito y metahemoglobinemia. ³⁷

Betabloqueadores

Los BBs se usan para controlar tanto la FC como la PA (esmolol, bisoprolol) o solamente la PA (metoprolol y labetalol) en el período perioperatorio. Se recomienda iniciar el tratamiento bien sea con metoprolol (dosis diaria de 50 mg) o bisoprolol (dosis diaria de 2,5 mg). Es necesario ajustar la dosis para lograr una frecuencia cardíaca en reposo entre 60 y 70 latidos por minuto y una presión arterial sistólica de > 100 mmHg. ³²

Labetalol

El inicio de acción se produce después de 2 a 5 minutos y tiene una vida media de 2 a 4 horas.

Dosis inicial: 5 - 20 mg, y luego doblar la dosis cada 10 minutos. Seguir aumentando hasta lograr la PA objetivo o hasta llegar a 40 mg. La tasa de infusión debe ser entre 1 - 2 mg / min titulando. Se pueden administrar dosis adicionales de 10-20 mg durante la infusión, mientras se logran las metas de PA. La dosis máxima es de 300 mg en 24 horas. ³

Labetalol es un beta-bloqueador a1 selectivo y un (3-bloqueador no selectivo con un índice alfa/beta de 1:7; el efecto hipotensor secundario al (3 bloqueo disminuye la PAM, la PAS, la FC, el GC y tiene poco efecto sobre la resistencia vascular sistémica (RVS) (el bloqueo a1 previene el aumento de la RVS). En enfermedad cardiovascular pre-existente, el labetalol reduce la isquemia perioperatoria, balanceando el consumo y la demanda de oxígeno. Previene las arritmias ventriculares y atenúa los marcadores inflamatorios perioperatorios y los radicales libres asociados a eventos coronarios agudos. ³

Los eventos adversos más comunes son una excesiva caída de la presión arterial, bradicardia, alteraciones de la conducción AV, disfunción del ventrículo izquierdo y broncoespasmo. Está contraindicado en el bloqueo AV mayor, en shock cardiogénico o en insuficiencia cardíaca crónica. ³

Esmolol

Su inicio de acción es de 6-10 min con una vida media de 10 - 20 min.

La dosis inicial es de 0,5 mg/kg en bolo, continuando con 0,05 a 0,2 mg/kg/min en infusión. Aumentar 0,05 mg/kg/min cada 5 min de acuerdo con la respuesta y repetir el bolo cada 5 min. Dosis máxima: 300 mcg/ kg/min.

Se trata de un BB cardioselectivo de muy corta acción, con un efecto similar al de labetalol. Reduce la PAS y la PAM, afecta la FC, el GC y el volumen sistólico, disminuye el trabajo del ventrículo izquierdo y el consumo de oxígeno y tiene efectos mínimos sobre la resistencia vascular sistémica. Se ha utilizado para el manejo de la HT perioperatoria después de cirugía cardíaca y de neurocirugía, especialmente en pacientes con taquicardia. ³

Efectos adversos: bradicardia, disfunción del ventrículo izquierdo, broncoespasmo, y una excesiva caída de la PA. No debe administrarse en pacientes con función cardíaca disminuida, ni broncoespasmo. ³

Bloqueadores de los Canales de Calcio (BCCs)

A pesar de que son fuertes vasodilatadores, verapamilo, diltiazem, nifedipina, nicardipina, y clevidipina se utilizan en el período perioperatorio. Sus vidas medias varían de 1 minuto para clevidipina, 50 min para nicardipina, 2-5 horas para verapamilo, y 3-4 horas para diltiazem. Las dihidropiridinas se fijan a los canales de calcio tipo L en el músculo liso, produciendo vasodilatación y reduciendo la presión arterial. Por el contrario, los agentes no dihidropiridinas actúan sobre los canales de calcio tipo L del miocardio y, en menor medida, sobre el músculo liso vascular. ³ Los BCCs se asocian a efectos cronotrópicos negativos y a una reducción de la actividad del sistema nervioso simpático. ³⁰

El estudio ECLIPSE comparó la seguridad y la eficacia de Clevidipina (un nuevo BCC que actualmente no está disponible en Colombia) con nitroglicerina, nitroprusiato de sodio y nicardipina para el tratamiento de la hipertensión perioperatoria aguda en cirugía cardíaca. La mortalidad fue significativamente menor con clevidipina al compararla contra el nitroprusiato de sodio (1,7% vs. 4,7%, p = 0,04), pero no hubo diferencias significativas en la mortalidad con clevidipina vs. nitroglicerina o nicardipina. ³⁵

Antihipertensivos orales en HT perioperatoria

Nifedipina: las cápsulas para uso sublingual no se recomiendan por su absorción errática y caída exagerada de la PA. Se han obtenido los mismos resultados con los antihipertensivos orales y por lo tanto no se recomienda la nifedipina para manejo de la HT perioperatoria. ³⁸

Inhibidores de la ECA: 12,5-25 mg de captopril sublingual tiene una larga acción. La corta duración de la HT perioperatoria sugiere que no se deben repetir las dosis en este contexto. Sus efectos incluyen vasodilatación, respuesta simpática disminuida y vasodilatación de la arteriola eferente renal con menos absorción de sodio que produce efectos hemodinámicos tales como disminución de la PAM, PAS, PAD y de la precarga, con poco efecto sobre el GC y sin taquicardia refleja. Los eventos adversos potenciales incluyen hipotensión prolongada (mucho más severa en pacientes hipovolémicos), función renal disminuida, hiperpotasemia y rara vez angioedema. ³⁸

Debido a sus efectos cardiovasculares, los inhibidores de la ECA son una alternativa para la Clonidina en HT perioperatoria; sin embargo, debido a su tiempo de acción prolongado, debe tenerse cuidado con el uso de dosis repetidas (se considera una alternativa). ³⁸

Clonidina: 0,15 mg por vía oral, repetir la dosis cada hora de ser necesario; dosis máxima 0,6 mg. Es un a2 agonista de acción central que reduce la actividad del sistema nervioso central, con una disminución de la PA y de la FC. También tiene efecto sedante, lo cual lo convierte en una opción para el período perioperatorio. Los efectos adversos más comunes son sedación y boca seca. ³⁹

Manejo de crisis de hipertensión

Consideraciones urgentes: (Figura 4)

Fuente: Autores.

Figura 4 Tratamiento de la crisis de hipertensión. 

META: PA <160/100 mmHg (la meta puede variar dependiendo de la historia del paciente y de la causa de la HT). El paciente puede ser dado de alta con recomendación para manejo ambulatorio y una cita con su médico tratante. Evitar fármacos antihipertensivos endovenosos en lo posible.

Consideraciones en caso de emergencia por hipertensión: (Figura 4)

Si no hay signos de sobrecarga de líquidos, considere un bolo de cristaloides de 1020 ml/kg antes del manejo farmacológico.

META: reducir la PA en 20% durante la primera hora; lograr 160/100 mmHg en el curso de las primeras 6 horas (un manejo más agresivo puede empeorar la hipo-perfusión y exacerbar el DOD). Monitoreo continuo de los signos vitales, incluyendo el gasto urinario.

Condiciones especiales

Meta de la PA en cirugía cardiotorácica: <140/90 y PAM: 105 mmHg.

Tiroidectomía: iniciar el manejo con antihipertensivos con una PAS ≥150 mmHg.

En pacientes con enfermedad coronaria, alto riesgo de edema pulmonar, o edema establecido, considerar el uso de nitroglicerina como adyuvante en el manejo de la crisis hipertensiva. Labetalol se considera el antihipertensivo de elección en IAM, disección aórtica, ACV isquémico y encefalopatía por hipertensión. ³

Contribuciones de los autores

JDLPdL, JHMM, CACM, LJLE y GACS: Concepción, diseño del trabajo, búsqueda y revisión de la literatura, análisis e interpretación de los datos; redacción del documento, revisión crítica y aprobación final. AAS: Redacción del documento, revisión crítica y aprobación final.