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Colombian Journal of Anestesiology
Print version ISSN 0120-3347On-line version ISSN 2256-2087
Rev. colomb. anestesiol. vol.51 no.3 Bogotá July/Sept. 2023 Epub Sep 03, 2023
https://doi.org/10.5554/22562087.e1073
REVISIÓN NARRATIVA
Manejo del dolor posoperatorio en el anciano. Revisión de la literatura
a
http://orcid.org/0000-0001-7934-0830
b
http://orcid.org/0000-0002-8174-1008
b
c
http://orcid.org/0000-0002-6014-2292
d
http://orcid.org/0000-0001-8425-0493
a Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.
b Anestesiología, Hospital Alma Mater de Antioquia. Medellín, Colombia.
c Medicina Interna y Ceriatría, Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.
d Facultad de Medina, Universidad de la Sabana. Chía, Colombia.
e Medicina General, Fundación Universitaria San Martín. Medellín, Colombia.
f Dolor y Cuidado Paliativo. Clínica de Especialistas en el Alivio del Dolor (CEAD). Medellín, Colombia.
El manejo oportuno del dolor en la población anciana durante el periodo posoperatorio es de vital importancia. Este grupo de pacientes, dado sus cambios fisiológicos y comorbilidades, requieren un manejo diferente al resto de la población. Es relevante conocer cuáles medicamentos son potencialmente inapropiados para su uso (criterios de Beers) ante las comorbilidades de esta población. Si bien el acetaminofén continúa siendo seguro, los antiinflamatorios no esteroideos causan varios efectos adversos que ameritan consideración antes de su uso; por su parte, los opioides siguen siendo uno de los pilares analgésicos, teniendo en cuenta sus efectos adversos y valorando la necesidad de ajuste de dosis e interacciones. El adecuado manejo del dolor posoperatorio previene desenlaces adversos y el riesgo de cronificación.
Palabras clave: Anciano; Dolor agudo; Dolor posoperatorio; Dolor crónico; Analgésicos; Insuficiencia renal crónica; Insuficiencia cardiaca; Anestesiología
Timely post-operative pain management in elderly patients is critically important. Given their physiological changes and comorbidities, management in this group of patients is different from the rest of the population. Knowledge of potentially inappropriate medications (Beers criteria) is relevant because of the presence of comorbidities in this population. Although acetaminophen continues to be safe, non-steroidal anti-inflammatory agents produce several adverse effects which need to be considered before they are used. On the other hand, opioids continue to be one of the pillars in analgesia, with due consideration of their adverse affects and interactions, and the need for dose adjustments. Adequate postoperative pain management prevents adverse effects and the risk of developing chronic pain.
Key words: Aged; Acute pain; Pain, postoperative; Chronic pain; Analgesics; Renal insufficiency, chronic; Heart failure; Anesthesiology
INTRODUCCIÓN
Cada día aumenta la cantidad de adultos mayores y sus demandas de atención en salud. Según datos de la OMS 1, para 2017 la proporción de habitantes mayores de 65 años en la población general era del 13,5% y se estima que para 2050 aumentará hasta un 21,4% 2.
De manera paralela a este cambio demográfico, aumentará la demanda de los servicios quirúrgicos, pues un número importante de ancianos será sometido a procedimientos, bien sean urgentes o electivos 2,3. Los pacientes mayores de 65 años constituyen la mayor proporción de la carga quirúrgica, específicamente en procedimientos cardiotorácicos, cirugía general, oftalmología, ortopedia y urología 4.
En referencia al manejo y tratamiento del dolor en dicha población se pueden enfrentar dos escenarios: el infra o el supratratamiento analgésico. El primero trae consigo dolor mal controlado, delirio, aumento de la estancia hospitalaria o una mayor predisposición a desarrollar dolor crónico; el segundo, acarrea sedación, caídas, delirio inducido por medicamentos, retención urinaria, entre otras complicaciones 5. La aparición de estas complicaciones, si bien se relaciona con el proceso de envejecimiento en forma general, se desarrolla de manera independiente en cada persona y por lo tanto, hace que el manejo del dolor agudo posoperatorio en estos pacientes sea un acto complejo 6.
La evaluación del dolor en esta población es compleja, especialmente en aquellos pacientes con diagnóstico de demencia avanzada, en quienes es necesario utilizar herramientas que objetiven este síntoma. Entre las herramientas para su valoración se ha descrito que la escala Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD, por sus siglas en inglés) para valoración del dolor en pacientes con demencia es fiable y válida, al igual que la Escala de Descripción Visual (VDS, por sus siglas en inglés) 7. Por otra parte, si se evalúa a un paciente anciano sin alteración cognitiva, se puede usar la Escala Visual Análoga (EVA) o la Escala Numérica Verbal (ENV), teniendo en cuenta que los pacientes de edad avanzada pueden parecer más estoicos y menos dispuestos a expresar espontáneamente la intensidad de su dolor 8.
El objetivo de esta revisión narrativa es presentar de una manera práctica el abordaje del dolor agudo y posoperatorio en el paciente anciano basados en la evidencia actual.
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial" 9. Cabe resaltar que la sensación y la trasmisión del dolor cambian con la edad; sin embargo, estos cambios no se traducen en una disminución de la percepción central del dolor 10. Por ello, la incidencia del dolor general, como la del dolor perioperatorio, varía según el grupo etario 11.
En la población anciana se ha descrito una pobre modulación del dolor posoperatorio 12-14. En más de 300 pacientes mayores de 65 años, en un estudio de cohorte en Denver, Colorado 15, la incidencia de dolor perioperatorio grave osciló entre el 62% y el 87% y se encontró, además, que la intensidad del dolor dentro de las primeras 24 h posoperatorias era el principal predictor de insatisfacción con la atención 15.
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO
Absorción
Consiste en la disminución de la absorción de fármacos que requieren mecanismos de transporte activo 16 y disminución del pH gástrico, con lo que se altera la absorción de ciertos medicamentos. Para el caso específico de los analgésicos, se describen pocas alteraciones en esta fase 16.
Distribución
Está dada principalmente por el volumen de distribución y la unión a proteínas. Fisiológicamente, en el anciano disminuye la proporción de agua corporal total y aumenta el porcentaje de masa grasa con lo que se altera el volumen de distribución de múltiples fármacos (se incrementa el tiempo de vida media de fármacos lipofílicos, como el diazepam y la lidocaína, y se reduce el de los hidrosolubles, como el acetaminofén y la morfina). Adicionalmente, la reducción de albúmina asociada al proceso de envejecimiento puede aumentar fracciones libres de gran cantidad de fármacos y potenciar la expresión de a-1-glicoproteína ácida lo que genera una mayor posibilidad de reacciones adversas medicamentosas 17.
Metabolismo
Con el envejecimiento disminuyen el flujo, el aclaramiento hepático y el número de hepatocitos funcionales, lo cual reduce la efectividad de los procesos de oxidación y aquellos relacionados con el citocromo. Por ello, pueden necesitar un periodo más largo para metabolizar la misma dosis del fármaco 17.
Eliminación
Es un proceso que puede darse por vía renal, biliar o fecal. No obstante, cabe anotar que la disminución fisiológica de la tasa de filtración glomerular (TFG) relacionada con el envejecimiento puede enlentecer la eliminación de ciertos fármacos, los cuales requieren un ajuste de dosis y frecuencia de administración. Entre ellos se pueden encontrar medicamentos como la morfina, que debe evitarse en pacientes con TFG menor de 60mL/kg/min por potencial acumulación de metabolitos 16. Asimismo, la American Geriatric Society (AGS) recomienda ajuste de tramadol cuando la TFG es menor a 30mL/kg/min 16 y, con referencia a los gabapentinoides, se indica reducción de la dosis de pregabalina y gabapentina cuando la TFG es menor a 60 mL/kg/min 16.
CAMBIOS FARMACODINÁMICOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO
Algunas características propias del envejecimiento modifican la acción directa del fármaco en el organismo (farmacodinamia), lo cual genera aumento o disminución de su efecto potencial y con riesgo de mayor proporción de reacciones adversas 16. A continuación, se mencionarán las dosis y ajustes necesarios de los principales medicamentos analgésicos que se podrían usar en el manejo del dolor posoperatorio de la población adulta mayor.
Acetaminofén
Es un inhibidor central de la ciclooxigenasa que ha demostrado reducir la incidencia de delirio posoperatorio y los requerimientos de opioides en ancianos 18. Usualmente, es bien tolerado y no requiere reducción en la dosis en pacientes con falla cardiaca 19. Sin embargo, está contraindicado en enfermedad hepática moderada a grave 20. Se ha descrito que la hepatotoxicidad en población sin alteración en la función hepática puede ocurrir después de tomar más de 150 mg/kg/día vía oral. Sin embargo, para pacientes muy frágiles (o pacientes que pesan menos de 50 kg), pueden ser apropiadas dosis más bajas y/o una frecuencia de administración reducida. En esta población, la recomendación es usar como dosis máxima 60 mg/kg/día vía oral, lo que equivale en algunos pacientes a un 1g tres veces al día 21.
Haciendo referencia a la administración venosa, aunque la ficha técnica especifica una dosis máxima de 4g en 24 horas, tiene instrucciones de dosificación más detalladas en función del peso y se recomienda una dosis máxima diaria ajustada para personas con bajo peso corporal y/o factores de riesgo de enfermedad hepática, como bajo peso corporal, insuficiencia cardiaca, pulmonar o renal, administración concomitante de medicamentos que inducen enzimas hepáticas, hepatitis y consumo crónico de alcohol 21.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Son medicamentos que inhiben la producción de prostaglandinas (22, con acción analgésica y ahorradora de opioides bien documentada 20. Sus efectos adversos son mucho más frecuentes en la población anciana por su reserva orgánica disminuida; por ello tiene una mayor probabilidad de causar una falla renal aguda en este grupo etario 23. En relación con la hemorragia gastrointestinal, la incidencia es casi el doble en ancianos comparada con pacientes jóvenes 24 y, haciendo referencia al riesgo cardiovascular (infarto agudo de miocardio/accidente cerebral vascular), todos los AINE lo aumentan; inclusive al usarlos por periodos cortos 25. Por lo tanto, si el paciente tiene una tasa de TFG menor de 60 mL/min es una contraindicación para su uso en el periodo posoperatorio 26. Por el contrario, la administración tópica ha demostrado tener una eficacia parecida a la oral, con incidencia de efectos adversos similar al placebo y es una opción recomendada en pacientes con dolor localizado 27.
Todos los medicamentos incluidos en este grupo se deben usar con precaución en enfermedad hepática severa y en falla cardiaca, pues en esta última pueden causar retención de líquidos y descompensación. Por lo anterior, se recomienda evitarlos, pero de no ser posible, se debe realizar una reducción en las dosis (25-50%) o aumentar el intervalo de administración entre ellas 19,22.
Un ejemplo de algunos AINE y su dosificación en pacientes sin comorbilidades se describen a continuación:
Diclofenaco: la dosis recomendada vía oral es de 50 mg cada 8 horas, máximo 150 mg/d, y para administración intravenosa, 75 mg cada 12 horas 19.
Ibuprofeno: la dosis recomendada oscila entre 200-2400 mg/d vía oral y se aconseja administrar 200-400 mg cada 4-5 horas 19.
Celecoxib: la dosis recomendada oscila entre 100-400 mg/día vía oral, es decir, 200 mg cada 12-24 horas 19.
Opioides
Son agonistas de los receptores opioideendógenos. Debido a cambios fisiológicos, la administración de estos medicamentos tiende a ser más potente y a tener mayor duración, conllevando un riesgo mayor de eventos adversos 8. Se ha descrito que una opción de manejo segura con estos fármacos es la analgesia controlada por el paciente, pero solo se recomienda en ancianos intactos cognitivamente con dolor agudo severo 28.
A continuación, se exponen las dosis recomendadas de los opioides más usados:
Morfina: se recomienda iniciar con dosis de 1,5-2,5 mg intravenosas cada 4 horas, pues la edad no afecta la farmacocinética del medicamento. Sin embargo, se recomienda disminuir la dosis en un 25%, 50% y 75% en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) estadios 3, 4 y 5, respectivamente 29.
Hidromorfona: se recomienda iniciar con dosis de 0,2-1 mg intravenosa cada 4-6 horas, pues la edad no afecta la farmacocinética del medicamento. Sin embargo, en falla hepática o renal moderada/severa se debe ajustar la dosis disminuyéndola entre un 25-50% (creatinina [Cr]<30 mL/min y Child Pugh B) 19,29. Si el paciente se encuentra en hemodiálisis, es de anotar que este medicamento se elimina fácilmente y existe una reducción del 60% de la dosis prediálisis, por lo que se hace necesario hacer ajustes 29.
Los opioides con acción dual (tapentadol y tramadol), potencialmente reducen la incidencia de los efectos adversos relacionados con opioides; no obstante, en pacientes ancianos, se recomienda una reducción en la dosis entre un 25-50% comparado con los adultos jóvenes en el manejo del dolor agudo 22. Sin embargo, al aumentar las comorbilidades y la polifarmacia en los adultos mayores (inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y noradrenalina, inhibidores de la monoaminooxidasa y antidepresivos tricíclicos) estos se encuentran en un mayor riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico con el uso concomitante de este tipo de opioides, por lo que se deben utilizar con precaución 30.
Gabapentinoides (gabapentina y pregabalina)
Actúan mediante la unión a canales de calcio dependientes de voltaje, generando inhibición y reducción en la liberación de neurotransmisores excitatorios 31. Su uso en el dolor agudo posoperatorio esta soportado por la Sociedad Americana de Dolor 32, y se han demostrado sus beneficios en la población anciana 33, pues su administración durante el perioperatorio pudiera disminuir la incidencia de dolor crónico 34. En relación con los efectos adversos más significativos, se describen mareo y somnolencia, los cuales se acentúan al inicio del fármaco y están relacionados con la dosis. Lo anterior aumenta, entonces, la posibilidad de caídas y compromiso neurológico en este grupo etario 22. Para finalizar, se debe tener en cuenta que los efectos adversos centrales son sinérgicos con los de los opioides, por lo que resultan en tasas aumentadas de depresión respiratoria 35. Por lo tanto, se recomienda tener precaución con la administración de este grupo de medicamentos en ancianos, especialmente con disfunción renal 22. Las dosis recomendadas son:
Gabapentina: la dosis recomendada oscila entre 300-1.800 mg/día vía oral, y se aconseja como máximo 3.600 mg/día. La dosis debe titularse cada 1-3 días 19. Si el paciente tiene falla renal, se recomienda ajustar la dosis de la siguiente manera: si tiene Cr < 15 mL/min: 100-300 mg cada 24 horas. Cr 15-29 mL/min: 200-700 mg cada 24 horas. Cr 30-59 mL/min: 400-1400 mg/d dividido en 2 dosis y si el paciente se encuentra en hemodiálisis, puede requerir suplemento de dosis 19. En lo que respecta a las fallas hepática y cardiaca, no requiere ajuste de dosis 19.
Pregabalina: la dosis usual es de 150 mg dividido cada 8-12 horas vía oral y se recomienda duplicarla cada 3-7 días en caso de ser necesario, hasta alcanzar un máximo de 600 mg/d. Si el paciente tiene falla renal, se recomienda ajustar la dosis de la siguiente manera: Cr>15 mL/min: 25-75 mg/d. Cr 1530 mL/min: 50-150 mg/d. Cr 30-60 mL-min: 75-300 mg/d. No requiere ajuste en falla hepática ni falla cardiaca. Pero en ancianos se debe comenzar con dosis bajas para mejor la tolerancia 19.
Clonidina
Es un agonista del receptor a-2 que no ha demostrado tener efectividad analgésica en la población anciana. Por el contrario, dado su mecanismo de acción, aumenta la posibilidad de efectos adversos cardiovasculares 22 y su uso perioperatorio puede producir hipotensión arterial 36. Sin embargo, en caso de decidir usarla se recomienda dosificarla de la siguiente manera: Si la PA sistólica es > 100 mmHg, la FC > 50 latidos/min, o si el RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale, por sus siglas en inglés) es -2 o mayor, se sugiere administrar dosis de 75 Hg vía oral a las 8-9 a. m. y 8-9 p. m. 37. De igual forma, se debe usar con precaución en infarto agudo de miocardio reciente, enfermedad coronaria severa, enfermedad cerebrovascular y en población anciana, porque estos pacientes pueden ser más sensibles a efectos de sedación 19.
Ketamina
Su mecanismo analgésico está dado por el bloqueo de receptores NMDA 22. La infusión continua ha demostrado mejorar el control del dolor y reducir el requerimiento de opioides en la población anciana 38,39. Los efectos adversos incluyen terrores nocturnos, confusión, alucinaciones y miedo 22. Sin embargo, no existe evidencia clínica de que la población anciana sea más sensible a los efectos adversos de este fármaco 39. De acuerdo con lo anterior, el uso de ketamina en infusión es aceptable, pero su administración en bolos no es aconsejable por la mayor incidencia de efectos adversos 22. La dosis intravenosa recomendada es de 2-7 ng/kg/min. Pero, por su eliminación renal, se debe evitar en enfermedad renal crónica (ERC) severa y ajustar en ERC moderada. Por el contrario, en fallas hepática y cardiaca no requiere ajuste de dosis 19.
Lidocaína
Produce hiperpolarización y disminuye la excitabilidad de las neuronas postsinápticas en el asta dorsal de la médula espinal 38,39. Adicionalmente, está demostrado su efecto antiinflamatorio y antihiperalgésico 40, especialmente en pacientes de edad avanzada sometidos a cirugía abdominal, cardiaca, ortopédica, urinaria y endoscópica las primeras 24 horas después de la cirugía 41.
Debido a la disminución del flujo sanguíneo hepático en los pacientes ancianos, el aclaramiento de la lidocaína puede disminuir hasta en un 30-40%, por lo cual parece razonable reducir la dosis o la duración de la infusión 42,43. En términos generales, se recomienda administrar en el perioperatorio un bolo de 1 mg/kg seguido de infusión de 1,5 mg/kg/hora) durante 48 horas 41,44.
Se puede esperar que la insuficiencia hepática y la insuficiencia cardiaca reduzcan el aclaramiento de la lidocaína. Esta disminución en la depuración no prohíbe el uso de este fármaco, pero si se prevén infusiones prolongadas más allá de los 60 minutos, la velocidad de infusión inicial debe reducirse y luego aumentarse 45.
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS
En vista de lo anterior, se desarrolló el concepto de medicamento potencialmente inapropiado (MPI) 46, es decir, aquel medicamento cuyos riesgos potenciales (incluyendo reacciones adversas o interacciones medicamentosas) superen el efecto deseado en pacientes ancianos. Varias sociedades han desarrollado diferentes criterios que permiten identificar el MPI mediante estrategias implícitas o explícitas. Las estrategias implícitas son aquellas que, gracias al juicio y a la interpretación clínica individualizada de cada prescripción, identifican posibles MPI, como la estrategia AR-MOR 47 o la estrategia POM 48, y tienen como elementos comunes la identificación de posibles reacciones adversas e interacciones. Sin embargo, si tenemos en cuenta que en promedio un anciano consume al menos tres medicamentos, este análisis puede ser bastante dispendioso por lo que se recomienda el uso de estrategias explícitas 46. Estas funcionan por medio de listas detalladas que se actualizan periódicamente y se constituyen en herramientas educativas diseñadas para alentar a los clínicos a hacer una pausa para reflexionar sobre los riesgos y beneficios de ciertos medicamentos antes de prescribirlos, o a estar más atentos a las posibles reacciones adversas 46, por lo que sirven como guía de prescripción en el paciente anciano. Entre las estrategias explícitas se destacan los criterios STOPP-START 49, una iniciativa irlandesa nacida en 2008, con una reciente actualización en 2015 acogida por la Sociedad Europea de Geriatría, con alto grado de aplicación en pacientes hospitalizados; sin embargo, esta iniciativa incluye múltiples medicamentos que están disponibles en la Unión Europea, pero que no son de fácil disponibilidad en nuestro medio. Los mencionados criterios Beers, desarrollados por la AGS, son una estrategia explícita desarrollada en Estados Unidos, actualizada en 2008, 2015 y 2019. Estos permiten la identificación de MPI o medicamentos que deben evitarse en el anciano ambulatorio y hospitalizado 50.
Debe aclararse que estas recomendaciones no son una "camisa de fuerza", sino que, por el contrario, se pretende facilitar el proceso de formulación, permitiendo realizar un análisis más estricto en búsqueda de la opción que mejor se acomode al paciente. Dada su sencilla aplicabilidad, la disponibilidad de la lista de medicamentos en nuestro medio y su reciente actualización, se analizarán los criterios Beers 2019 respecto a la formulación analgésica en el paciente anciano 50.
En esta versión, se exponen inicialmente los medicamentos por secciones según su potencial peligro e interacciones farmacológicas. De interés para esta revisión son: la primera, que hace referencia a los analgésicos catalogados de alto riesgo en ancianos. La segunda, en la que se exponen los medicamentos que pueden tener mayor riesgo según la comorbilidad de base y finalmente, la tercera, que contiene la sub-clasificación de interacciones.
En la Tabla 1 se resumen estas indicaciones enfocadas en medicamentos analgésicos y coadyuvantes.
Tabla 1 Indicaciones enfocadas en medicamentos analgésicos y coadyuvantes.
| Analgésicos de alto riesgo | I ndicaciones y consideraciones | Recomendación | |
|---|---|---|---|
| Benzodiacepinas (BZD) de corta y larga acción | • Los ancianos tienen mayor sensibilidad y disminución del metabolismo de las BZD de acción prolongada. • Todas las BZD aumentan riesgo de deterioro cognitivo, delirio, caídas, fracturas y accidentes automovilísticos en ancianos. • Puede ser apropiado para anestesia periprocedural, pero no para el manejo del dolor perioperatorio. |
No tienen indicación en el manejo analgésico perioperatorio en el anciano | No tienen indicación en el manejo analgésico perioperatorio en el anciano. |
| Meperidina | Puede tener un mayor riesgo de neurotoxicidad, incluido el delirio. | Evite su uso en pacientes ancianos | Evite su uso en pacientes ancianos. |
| AINE, en general | • Aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal o úlcera péptica en pacientes de alto riesgo (>75 años, corticosteroides, anticoagulantes o antiplaquetarios). • Las úlceras pépticas, el sangrado gastrointestinal abundante o la perforación causadas por AINE ocurren en el 1 % de los pacientes tratados por 3-6 meses y en 2-4% de los pacientes tratados durante 1 año. • Pueden aumentar la presión arterial e inducir daño renal (efecto dependiente de la dosis). |
Evite el uso crónico, a menos que otras alternativas no sean efectivas y el paciente pueda tomar gastroprotector (inhibidor de la bomba de protones). | Evite el uso crónico, a menos que otras alternativas no sean efectivas y el paciente pueda tomar gastroprotector (inhibidor de la bomba de protones). Esta medida reduce, pero no elimina el riesgo de sangrado gastrointestinal. |
| Algunas particularidades con respecto al resto de AINE | |||
| Indometacina y ketorolaco (IV o VO) | • Aumentan el riesgo de hemorragia de vías digestivas y enfermedad ácido-péptica. • Aumentan el daño renal agudo en ancianos. • La indometacina es el AINE que tiene más posibilidad de causar efectos adversos en el anciano, principalmente en sistema nervioso central. |
Evitar el uso en ancianos. | |
| Relajantes de músculo esquelético (carisoprodol, clor-zoxazona, ciclobenzaprina, metaxalona, metocarbamol) | La mayoría suelen ser mal tolerados en el anciano por sus efectos anticolinérgicos, con una posibilidad de efectos adversos sobre el SNC. | Evitar uso en ancianos. | Evitar uso en ancianos. |
Fuente: Autores.
USO DE ANALGÉSICOS EN PACIENTES CON MULTIMORBILIDAD
Dada la creciente prevalencia de enfermedades crónicas, el manejo del anciano con multimorbilidad se ha identificado como una preocupación para los sistemas de salud 51. Incluso, en Colombia, según datos del Estudio Nacional de Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE) Colombia 2015, un estudio poblacional descriptivo que incluyó 23.694 adultos colombianos mayores de 60 años, de población rural y urbana a escala nacional, encontró que el 84,8% padece más de una condición crónica de salud (multimorbilidad) 52. De acuerdo con lo anterior, a continuación se describe la relación entre las principales comorbilidades y los medicamentos analgésicos en población anciana.
Falla cardiaca
Usar con precaución AINE y COX 2-I en pacientes controlados, debido a la posibilidad de exacerbación asociada, y evitarlos en pacientes con falla cardiaca aguda. La posibilidad de efectos adversos con COX 2-I es baja, mientras que con AINE no selectivos es moderada 50.
Delirio
Están contraindicados todos los agentes hipnóticos sedantes tipo BZD o no BZD, como el zolpidem y la eszopiclona, debido al riesgo de empeorarlo 50.
Antecedentes de caídas o fracturas osteoporóticas
Evitar fármacos hipnóticos sedantes y opioides fuera del manejo agudo posoperatorio 50.
Úlcera péptica
La aspirina en dosis mayores de 325 mg/día o los AINE no selectivos pueden exacerbar las úlceras existentes o causar úlceras nuevas/ adicionales. Evítelos, a menos que otras alternativas no sean efectivas y el paciente pueda tomar un agente gastroprotector (es decir, inhibidor de la bomba de protones) 50.
Enfermedad renal crónica (ERC)
En la enfermedad renal crónica en estadio 4 o superior (TFG <30 mL/min), los AINE (salicilatos no acetilados selectivos, no COX y COX, orales y parenterales) pueden aumentar el riesgo de lesión renal aguda y disminuir aún más la función renal. La recomendación es evitarlos 50).
Finalmente, se presentan a continuación las interacciones farmacológicas que deben evitarse a toda costa en ancianos, dados sus potenciales riesgos, según los criterios BEERS 2019 50.
Opioides + gabapentina o pregabalina
Mayor riesgo de eventos adversos graves relacionados con la sedación, como depresión respiratoria y muerte. La recomendación en este caso es evitar los medicamentos, excepto cuando se usan en el manejo de transición de opioides, o como ahorradores de opioides; aunque el riesgo es el mismo y se deben tomar precauciones 50.
ANALGESIA EPIDURAL CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCEA)
La PCEA es una técnica relativamente reciente y muy prometedora, con un buen perfil de seguridad que proporciona un tratamiento eficaz del dolor posoperatorio por vía epidural. Desafortunadamente, la literatura sobre la PCEA en los ancianos es escasa 8. En comparación con la analgesia epidural continua, la principal ventaja del autoajuste proporcionado por PCEA es reducir el consumo de analgésicos y proporcionar una eficacia similar, pero con menos efectos adversos. En particular, la mayor estabilidad hemodinámica observada con PCEA permite una rehabilitación posoperatoria más rápida, mejora la actividad intestinal, acorta la duración de la estancia hospitalaria y reduce la morbilidad cardiovascular en comparación con la vía intravenosa 8.
Con respecto a los anestésicos locales, las concentraciones de 0,05-0,15% de bupivacaína tienen características adecuadas para proporcionar un equilibrio óptimo entre el alivio del dolor y los efectos adversos, como el bloqueo motor y la hipotensión ortostática 8. En lo referente a los opioides epidurales, los lipofílicos (fentanilo, sufentanilo) brindan un inicio de acción rápido y una duración corta, por lo que parecen ser una elección más racional que la morfina 8.
ANESTESIA/ANALGESIA REGIONAL
La anestesia regional se integra cada vez más en pacientes de edad avanzada como una parte importante de los protocolos multimodales de recuperación mejorada después de la cirugía, cuyo objetivo es disminuir el costo, aumentar la seguridad y mejorar la experiencia subjetiva del paciente durante y después de la hospitalización. Se ha demostrado que el uso de estas técnicas disminuye la necesidad de medicamentos de acción central, como opiáceos o agentes anestésicos sistémicos, durante y después de la cirugía. Lo anterior, favorece mejoría en el manejo del dolor, estabilidad hemodinámica, una recuperación más rápida, menos interacciones farmacológicas y menos efectos adversos de las mediaciones sistémicas 53. Esta alternativa de manejo se debe considerar, especialmente, cuando las técnicas neuroaxiales están contraindicadas debido a la anatomía, la anticoagulación, la lesión existente o las comorbilidades neuronales que afectan la columna 53.
Los bloqueos periféricos para cirugías de las extremidades inferiores, como los bloqueos del canal de los aductores, son ventajosos debido a la mejoría del control del dolor, la movilización temprana y menor tiempo de estancia hospitalaria 53.
Los pacientes ancianos con frecuencia se presentan con procedimientos que involucran la pared torácica, como implante de marcapasos o cambio de generador, fractura de costillas y resección de cáncer. Los bloqueos pectorales I y II combinados y los bloqueos paravertebrales torácicos de inyección única para marcapasos y disección mamaria y axilar han demostrado eficacia clínica en estudios 53.
En lo referente a las cirugías abdominales en los ancianos también están cubiertas de manera efectiva por los bloqueos y catéteres del plano transverso del abdomen (TAP) y de la vaina del recto 53. Respecto al bloqueo del cuadrado lumbar, tiene una extensión mayor y una duración más larga que los bloqueos TAP. Sin embargo, conlleva un mayor riesgo de debilitar el músculo cuádriceps con el consiguiente riesgo de caídas posoperatorias, complicaciones hemorrágicas, y requiere más habilidad técnica 53. Los catéteres ESP también se han utilizado en cirugías cardiotorácicas con esternotomía 53.
Por tanto, la opción de anestesia/analgesia regional reducen el delirio posoperatorio y la disfunción cognitiva, disminuyen a su vez la duración de la hospitalización, acelera la rehabilitación y la recuperación del paciente. Adicionalmente, puede reducir el estrés en el miocardio y la incidencia de infarto de miocardio y de tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) 53.
CONCLUSIONES
La pirámide poblacional ha cambiado notablemente en los últimos años. Como resultado, las intervenciones quirúrgicas se efectúan en pacientes de edad avanzada, quienes requieren un adecuado y preciso control del dolor durante el perioperatorio. Dada la alta multimorbilidad, así como los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos de esta población, se debe prestar especial atención a la dosis y al medicamento analgésico que se va a administrar, teniendo en cuenta el riesgo de eventos adversos. Una aproximación oportuna y práctica son los criterios de Beers -actualizados en 2019- en los que se sugieren los medicamentos que se deben evitar. Adicionalmente, es importante conocer tanto la función renal como la hepática antes de administrar un analgésico, con el objetivo de disminuir al máximo posibles eventos adversos.
Es de anotar que el dolor posoperatorio sigue siendo una de las complicaciones más comúnmente descritas de la cirugía, y cuando es severo se asocia con una mayor tasa de ingreso hospitalario no anticipado, duración prolongada de la estadía en el hospital, potencial para desarrollar dolor crónico y estados de exacerbación del dolor crónico. Por esto, el adecuado manejo del dolor es esencial y la anestesia/analgesia regional proporciona un posoperatorio excelente y prolongado, lo cual favorece la movilidad del paciente, disminuye los requerimientos de opiáceos y facilita la participación en fisioterapia; adicionalmente, se ha descrito que agiliza el regreso a las actividades normales 54.
La elección de la técnica analgésica también debe tener en cuenta el procedimiento quirúrgico. Después de una cirugía mayor toracoabdominal, PCA y PCEA se consideran los estándares de oro del manejo del dolor. Por el contrario, tras la cirugía de extremidades, las técnicas de bloqueo nervioso parecen ser la estrategia más adecuada 8.
Por último, se debe tener en cuenta que la alta multimorbilidad de estos pacientes hace necesario brindar un esquema terapéutico adecuado, porque es fundamental evitar el empeoramiento de su condición crónica y disminuir las interacciones farmacológicas. De esta manera, se podrá optimizar el tratamiento de los pacientes ancianos en el perioperatorio.
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Recibido: 19 de Agosto de 2022; Aprobado: 06 de Marzo de 2023; : 15 de Mayo de 2023
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