Descripción de los hallazgos

Los hallazgos de cada subgrupo de estrategias están consignados en la Tabla 1. Veintisiete trabajos se clasificaron con calidad moderada o alta según AMSTAR-2, los cuales describen los hallazgos de acetaminofén, acupuntura y acupresión, antagonistas 5HT3, antagonistas NK1, dexametasona y corticosteroides, dexmedetomidina, gabapentinoides, jengibre, líquidos, metoclopramida, midazolam, mirtazapina, naloxona, medidas no farmacológicas no desagregadas, anestesia totalmente intravenosa (TIVA, por las iniciales en inglés de total intravenous anesthesia).

Acetaminofén

El uso de acetaminofén vía endovenosa como estrategia para la profilaxis de NVPO fue descrito en el trabajo de Doleman et al. ²¹ con resultado de la evaluación de calidad según AMSTAR-2 moderada. Doleman et al. obtuvieron RR=0,5 (IC95 % [0,310,83]; p=0,96) para la incidencia de vómito en el posoperatorio (VOP), sin mención del tiempo exacto de observación. Esta investigación se centró en la dinámica del dolor, pero el análisis de la incidencia de VPO fue secundario.

Acuestimulación, acupuntura y acupresión

La investigación realizada por Chen et al. ²² incluyó siete metaanálisis cuyos resultados muestran electroestimulación trans-cutánea como medida profiláctica para NVPO versus placebo. Presentó resultados para náuseas con RR=0,54 (IC95 % [0,420,69]; p<0,001), para la prevención de vómito RR= 0,59 (IC95 % [0,49-0,71]; p=0<0,001) y para la prevención de NVPO un RR=0,46 (IC95 % [0,33-0,65]; p<0,001).

Cheong et al. ²³ evaluaron la efectividad de la acupuntura y acupresión en diferentes puntos, con diferentes técnicas, comparadas con medicación, placebo o de operador impostor. Revisaron diferentes estrategias de electroestimulación -acupuntura en punto PC6, acupresión en punto PC6, electroestimulación en PC6, acupresión en PC6 más otros puntos, acupresión en puntos diferentes a PC6-, en sumatoria (agrupados), en los 30 estudios clínicos aleatorizados (ECA) incluidos. Encontraron que realizar acupuntura en el punto PC6 para la profilaxis de náuseas en las primeras 6 horas no es efectivo (RR=0,64; IC95 % [0,341,19]; p=0,150) ni tampoco para la profilaxis de vómito posoperatorio en las primeras 24 horas (RR=0,82, IC95 % [0,48-1,38]; p=0,450). Sin embargo, realizar acupuntura en PC6 para náuseas tempranas y tardías sí mostró efectividad (RR=0,36; IC95 % [0,190,71]; p=0,003 y RR=0,25; IC95 % [0,10-0,61]; p=0,002, respectivamente).

Este mismo trabajo de Cheong mostró que la acupresión en punto PC6 redujo la aparición de náuseas y vómito en las primeras 24 horas del posoperatorio (RR=0,71; IC95 % [0,57-0,87]; p=0,001 y RR=0,62, IC95 % [0,49-0,80]; p<0,001, respectivamente). La electroestimulación en punto PC6 funcionó como profiláctico para náuseas y vómito en el mismo periodo posoperatorio (RR=0,49; IC95 % [0,38-0,63]; p<0,001 para NPO y RR=0,50, IC95 % [0,36-0,70]; p<0,001 para VPO). La estimulación simultánea de PC6 más otros puntos de acupuntura sirvió como profiláctico para la aparición en 24 horas posoperatorias de NVPO (RR=0,29; IC95 % [0,17-0,49]; p<0,001). La estimulación de otros puntos de acupuntura diferentes a PC6 fue útil para la profilaxis para NVPO en las primeras 24 horas (RR=0,63; IC95 % [0,49-0,81]; p<0,001). A pesar de los resultados presentados, los autores declaran una baja calidad de los estudios incluidos con alta posibilidad de sesgo, por lo que recomiendan tomar con precaución los resultados.

Antagonistas 5HT3

Ahn et al. ²⁴ resumieron la evidencia respecto al uso de palonosetrón versus ramo-setrón como estrategia para la profilaxis de NVPO, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (RR=1,07; IC95 % [0,601,92]; p=0,03). Declararon limitación de los datos de artículos incluidos en el análisis dada la naturaleza de los estudios incluidos y la baja confiabilidad que debe tenerse sobre los resultados, puesto que los estudios tuvieron poblaciones poco numerosas.

Mihara et al. ²⁵ realizaron una revisión sistemática con metaanálisis declarando la no inclusión de los datos reportados por Fujii, debido al sesgo que ello podría implicar. Evaluaron el efecto de aplicar ramosetrón versus ondansetrón u otras estrategias farmacológicas como comparadores en la prevención de NVPO, encontraron que es superior a placebo (RR= 0,59; IC95 % [0,470,73]; p<0,001), pero no mayor que en hallazgos de otros metaanálisis. Concluyeron que el ramosetrón puede ser más efectivo que el ondansetrón en la prevención del VPO, pero que su significado en la clínica es cuestionable dado el NNT alto en las intervenciones.

Antagonistas NK1

Liu et al. ²⁶ describieron de manera sistemática la evidencia revisada hasta el 2014 respecto al uso de aprepitant y otros antagonistas NK1 en el efecto sobre NVPO. Concluyeron que el uso de este grupo de medicamentos, en especial el aprepitant -con mayor evidencia disponible en la literatura médica al momento-, fueron efectivos para el control de NVPO en comparación con placebo (para náuseas RR=0,6; IC95 % [0,47-0,75]; p<0,001; y para vómito RR=0,13; IC95 % [0,04-0,37]; p<0,001).

Singh et al. ²⁷, en la evaluación de aprepitant en profilaxis para NVPO, encontraron que reduce la incidencia de vómito en el primer día del posoperatorio (OR=0,48; IC95 % [0,34-0,67]; sin reporte de valor p), aunque dicho hallazgo implica heterogeneidad difícil de explicar, según declararon los autores, aspecto que disminuye la fuerza de la evidencia. Reportaron también que su utilización reduce el uso de medicación de rescate y que la administración oral del medicamento es equivalente a la administración vía parenteral.

Dexametasona y corticosteroides

Chen et al. ²⁸ sintetizaron los resultados de cinco estudios que evaluaron el uso de dexametasona como profiláctico para NVPO en pacientes sometidos a tiroidectomía. Encontraron que dicho medicamento redujo la incidencia de NVPO (RR=0;38; IC95 % [0,30-0,49]; sin reporte de valor p) y los requerimientos analgésicos posoperatorios.

Fan et al. ²⁹ recopilaron información acerca de los desenlaces posoperatorios de la dexametasona en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla, evaluaron como desenlace dolor y NVPO y encontraron que redujo la incidencia de NVPO (OR=0,33; IC95 % [0,23-0,47]; p<0,001). Los investigadores recomiendan aumentar el número de estudios para mejorar la confianza en los resultados.

Li y Wang ³⁰ realizaron un metaanálisis sobre la evidencia disponible en 2014 respecto al uso de dexametasona en la prevención de NVPO en pacientes con cirugías de tiroides. Incluyeron los estudios de Fujii y encontraron inclusive que uno de ellos puede ser un factor confusor y es de menor calidad que otros. Concluyeron que el uso de una dosis de dexametasona preoperatoria reduce la incidencia y severidad de NVPO en pacientes sometidos a tiroidectomía (SMD=0,23; IC95 % [0,13-0,41]; p<0,001).

Yang et al. ³¹ resumieron la evidencia científica disponible sobre el uso de corticoides -dexametasona, metilprednisolona o hidrocortisona, tomando dosis equivalentes con dexametasona como referente- versus controles para la prevención de NVPO y dolor en el posoperatorio; concluyeron que la incidencia de NVPO y dolor se ve reducida en el posoperatorio de la artroplastia total de cadera con el uso de corticoides (RR=0,41; IC95 % [0,30-0,57]; p<0,001); sin embargo, recomiendan que sus resultados sean tomados con cautela dada la variación de las dosis, la calidad metodológica y la dimensión de los estudios en cuanto a cantidad de pacientes incluidos.

Zou et al. ³² realizaron en un metaanálisis sobre el uso de dexametasona en el preoperatorio de tiroidectomía para reducir la incidencia de NVPO. Encontraron que administrar dosis de 8 a 10 mg antes de la inducción de anestesia es una estrategia segura y efectiva para reducir la incidencia de NVPO (RR=0,52; IC95 % [0,43-0,63]; p<0,001), reducción del uso de antieméticos de rescate, dolor posoperatorio y la necesidad de uso de medicación analgésica de rescate.

Dexmedetomidina

Quince estudios previos sirvieron a Wang et al. (33) para determinar que el uso de dexmedetomidina es efectivo como profiláctico para NVPO (para náuseas, RR=0,43; IC95 % [0,28-0,66]; p<0,001; y para vómito RR=0,36; IC95 % [0,18-0,72]; p=0,004), así como para reducir el temblor posoperatorio y disminuir la necesidad de antieméticos de rescate en pacientes llevados a cirugía laparoscópica.

Gabapentinoides

A pesar de tener otro resultado primario para la evaluación del uso de gabapentina en medicina perioperatoria, Alayed et al. (34) encontraron que la administración de gabapentina versus placebo es efectiva como profiláctica para náuseas (RR= 0,76; IC95 % [0,66-0,88]; sin reporte de valor p).

Jengibre

Chaiyakunapruk et al. ³⁵ realizaron un metaanálisis de cinco trabajos que evaluaron el uso de jengibre como profiláctico para NVPO. Describieron que la administración de 1 gr de jengibre resultó ser efectiva en comparación con placebo (para náuseas RR=0,69; IC95 % [0,54-0,89]; sin reporte de p. Para vómito RR=0,61; IC95 % [0,45-0,84]; sin reporte de valor p). Contrariamente, Tóth et al. ³⁶ evaluaron 10 investigaciones sobre el uso de jengibre como profiláctico para NVPO versus placebo y no encontraron diferencias estadísticamente significativas, principalmente por la alta heterogeneidad de las investigaciones originales.

Líquidos

Jewer et al. ³⁷ analizaron estadísticamente la información de 41 trabajos originales que evaluaron el uso de cristaloides y encontraron que su uso en cirugías electivas redujo la incidencia de NVPO, sin tener claro el desenlace en cirugías de urgencias por la variabilidad en las mediciones de los trabajos primarios.

Lee et al. ³⁸ revisaron la evidencia disponible de nueve ensayos clínicos que evaluaron la incidencia de NVPO en grupos de intervención con coloides comparados con cristaloides como estrategia. Encontraron que la administración perioperatoria de coloides no reduce la incidencia de NVPO (RR=0,8; IC95 % [0,56- 1,15]; p=0,224) comparado con cristaloides en cirugías sin diferencia de tiempo de duración, pero que había diferencia en aquellas cirugías mayores con duración superior a 3 horas y en las que se usó infusión de coloides (RR=0,63; IC95 % [0,44- 0,89]; p=0,009) comparado con el grupo de infusión de cristaloides (RR=1,24; IC95 % [0,74-2,09]; p=0,408). A pesar de este hallazgo estadístico, refieren la necesidad de tener mejores modelos metodológicos con mayor cantidad de pacientes para comprobar esta asociación.

Yokohama et al. ³⁹ analizaron la información de 11 investigaciones previas y encontraron que la administración de dextrosa disminuye la incidencia de náuseas comparada con placebo (para náuseas tempranas RR=0,76; IC95 % [0,59-0,99]; sin reporte de valor p. Para náuseas tardías RR=0,65; IC95 % [0,48-0,89]; sin reporte de valor p), pero no encuentran diferencias en la incidencia de vómito.

Metoclopramida

De Oliveira et al. ⁴⁰ evaluaron 30 artículos originales sobre el uso de metoclopramida para la profilaxis de NVPO. Encontraron que la dosis de 10 mg vía endovenosa es efectiva para la prevención de NVPO en comparación con placebo (RR=0,58; IC95 % [0,43-0,78], sin reporte de valor p). Tuvieron en cuenta realizar subanálisis de tres artículos publicados por Fujii, dado el riesgo de sesgo que representaba, sin encontrar alteraciones en los resultados finales.

Midazolam

Ahn et al. ⁴¹ sintetizaron la evidencia disponible para el uso de midazolam vía intravenosa como estrategia para profilaxis NVPO. Encontraron que la dosis entre 0,04 y 5 mg resulta efectiva para la disminución de eventos en el posoperatorio (RR= 0,45; IC95 % [0,36-0,57]; p<0,001).

Grant et al. ⁴² evaluaron la eficacia del midazolam en el pre o intraoperatorio para prevenir la incidencia de NVPO, el cual mostró ser efectivo en la incidencia de NVPO (RR=0,55; IC95 % [0,43-0,70]; sin reporte de valor p) hasta por 24 horas en comparación con administración de placebo.

Mirtazapina

Dado que la mirtazapina es un antidepresivo con diversos mecanismos de acción, que incluyen el antagonismo de los receptores de serotonina 5HT3, se ha descrito como profiláctico en NVPO. El trabajo de Bhattacharjee et al. ⁴³ encontró en tres de siete estudios incluidos en su revisión que la administración de 30 mg vía oral de mirtazapina 1 a 2 horas antes de cirugía redujo significativamente las NVPO, con un RR=0,44 IC95 % [0,320,62], I2 0 %), resultados confirmados con un análisis secuencial de ensayos (TSA, por las iniciales en inglés de trial sequential analysis). En un único estudio, de baja calidad, hallaron una comparación del fármaco con ondansetrón, cuyos hallazgos lo postulan como equiefectivo. Como ventajas del fármaco, basados en estudios de baja calidad, mencionan la reducción de ansiedad preoperatoria; sin embargo, esto se reflejó también en mayor sedación durante el posoperatorio.

Naloxona

Un único estudio sobre este fármaco llevado a cabo por Barrons et al. ⁴⁴ publicado en 2017, planteó la importancia de la administración de opioides en el perioperatorio como fuente de NVPO. Propusieron que la administración de dosis bajas de naloxona puede tener un efecto dosis-dependiente frente a desenlaces específicos, en este caso NVPO. El estudio describió un beneficio en la administración de naloxona en el perio-peratorio en estudios con un mínimo de 24 horas de observación para el desenlace NPO con un RR=0,80 (IC95 % [0,67-0,95]; p=0,01); sin embargo, dicho beneficio no se presentó en el caso del vómito posoperatorio, reportó un RR=0,83 (IC95 % [0,63-1,09]; p=0,18).

Medidas no farmacológicas

Lee y Done ⁴⁵, en 1999, documentaron un metaanálisis y revisión sistemática de moderada calidad en la que sintetizaron la evidencia científica sobre las técnicas no farmacológicas para NVPO, entre las que se incluyeron la acupuntura, la electroacupuntura, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, la estimulación de acupuntos y la acupresión. Concluyeron que estas técnicas son efectivas en la prevención de náuseas tempranas, lo cual no ocurre en el caso de vómito temprano o tardío. No evaluaron el desenlace compuesto de NVPO. Este artículo se describe separadamente de los de acupuntura previamente mencionados, dado que no se realizó una separación de los grupos de intervención como sucedió en el apartado Acuestimulación, acupuntura y acupresión.

Anestesia total intravenosa (TIVA)

Según los hallazgos en 2016 de Schaefer et al. ⁴⁶, la anestesia total intravenosa comparada con una técnica anestésica general balanceada más una intervención farmacológica única (anti 5HT3 o droperidol) son igualmente efectivas para prevenir episodios de NVPO con un RR=1,06 (IC95 % [0,85-1,32]) para NVPO y RR=1,17 IC95 % [0,78-1,76] para náuseas. La calidad de la evidencia de este estudio fue moderada, en comparación con la evaluación críticamente baja del estudio de Tramer ⁴⁷, por lo que sus resultados no fueron tenidos en cuenta.

Análisis cualitativo

En la Tabla 2 se expresan los NNT para los trabajos incluidos con calidad moderada o alta, mediante la metodología de tratar como "un solo ensayo" (del inglés treat-as-one-trial) y el NNT corregido (NNTc) según la metodología expresada en el Manual Co-chrane de revisiones sistemáticas de intervenciones versión 6.3 de 2022. Se describen los resultados de NPO, VPO y NVPO según el reporte original de los autores citados.

Análisis cuantitativo

Teniendo en cuenta que las poblaciones eran comparables, así como las intervenciones evaluadas en los estudios, se procedió a realizar el metaanálisis de tres artículos científicos: Chen (2012), Li (2014) y Zou (2014). La Tabla 3 presenta la información de los artículos incluidos.

Náuseas y vómito posoperatorio manejado profilácticamente con dexametasona

El gráfico de árbol de la Figura 2 muestra un RR=0,48 (IC95 % [0,41-0,57]; p<0,001), con heterogeneidad del 63 % (p=0,07). El análisis de solapamiento de los tres estudios que evaluaron dexametasona se presenta en la Tabla 4, el cálculo del área cubierta corregida (ACC) fue del 50 %, que según Pieper et al. ⁴⁸. corresponde a solapamiento muy alto, lo que indicó que los estudios tuvieron como fuente de análisis varios ensayos clínicos en común, situación que podría deri varse en sobreestimación del RR. El trabajo que más contó con trabajos originales fue el de Zou et al. (2014). La Tabla 4 presenta la matriz de solapamiento para evaluación visual del mismo. Con esta se procedió a calcular el área cubierta corregida (CCA, por sus siglas en inglés). Se encontró un CCA para los estudios de dexametasona del 50 %. Dicho valor, según los puntos de corte propuestos por Pieper et al. ⁴⁸, se interpretaría como un solapamiento muy alto.

Fuente: Autores.

Figura 2 Valoración por ítems de la herramienta AMSTAR-2 de los artículos incluidos en el estudio. 

Dado el riesgo de sesgo por el dato de heterogeneidad y por la naturaleza de los estudios, el ajuste según sensibilidad se realizó desagregando una a una las revisiones incluidas en el presente estudio, sin que se hubieran encontrado diferencias en los resultados.

No se realizó metarregresión, dados los hallazgos en un solo tipo de resultado sin subgrupos de análisis ni covariables ^49,50.

Aval de comité de ética

El protocolo de investigación con registro Prospero CRD42021251999 fue sometido a aprobación por el Comité Curricular de la Facultad de Ciencias de la Salud y el Deporte de la Fundación Universitaria del Área Andina. Dada su naturaleza, se estableció en la categoría de "investigación sin riesgo", según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (11), por lo que no se hizo necesaria una aprobación por parte de comité de ética en investigación.

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Los autores no requirieron obtener el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo.

Contribución de los autores

Todos los autores contribuyeron sustancialmente a la concepción o diseño del trabajo, la adquisición, análisis o interpretación de los datos para el trabajo; realizaron el diseño del trabajo o revisión crítica del mismo para contenido intelectual importante, y han aprobado la versión final que va a ser publicada.