¿Qué sabemos acerca de este problema?

Los estudiantes de medicina suelen no estar familiarizados con la Anestesiología como especialidad médica. Ello pudiera deberse a que esta especialidad suele pasar desapercibida en los programas de estudio de medicina. Cuando se incluye en los programas, las pasantías y los temas abordados son muy heterogéneos pues comúnmente se basan en prácticas dentro del entorno quirúrgico y en conferencias. Esto limita significativamente la exposición de los estudiantes de medicina a la anestesia, lo cual afecta su percepción acerca de la especialidad y puede dar lugar a una capacitación inadecuada en las habilidades que comúnmente practican los anestesiólogos.

¿Qué aporta este estudio de nuevo?

Nuestra propuesta es práctica y muy valorada por estudiantes y profesores; más aún, puede incluirse exitosamente en los programas de estudio de todas las facultades de medicina, u ofrecerse como una pasantía electiva para estudiantes interesados en la especialidad. Más aún, a pesar de que dicha propuesta se desarrolló durante la pandemia de la COVID-19, cumpliendo con todas las restricciones impuestas por el gobierno colombiano, nosotros no tuvimos ningún brote reportado. Por lo tanto, creemos que esta propuesta pudiera implementarse de manera generalizada, no solo como una alternativa biosegura, sino como un currículo novedoso diseñado para fortalecer un abordaje al aprendizaje centrado en el estudiante, con valores, actitudes, y conductas propias de la anestesiología.

INTRODUCCIÓN

Los estudiantes de medicina no suelen estar familiarizados con la anestesiología como especialidad médica. Probablemente debido a que esta especialidad muchas veces se pasa por alto en los programas de estudio de medicina. ¹ Cuando se incluye en los programas, la pasantía y los temas abordados son muy heterogéneos y generalmente se basan en prácticas en el entorno quirúrgico y conferencias. ^2,3 Esto limita de manera importante la exposición de los estudiantes de medicina a la anestesiología, lo cual afecta las percepciones de los estudiantes sobre la especialidad y pudiera dar como resultado una capacitación inadecuada en las habilidades que usualmente practican los anestesiólogos.

Un enfoque estandarizado a la inclusión de un plan de estudios de anestesiología en la facultad de medicina pudiera ser invaluable para los estudiantes, sus futuras carreras y su práctica clínica. La mayoría de los estudiantes llegan a conocer la especialidad cuando asisten a la facultad de medicina y las habilidades en anestesiología son altamente deseables para cualquier médico general o especialista. El manejo de la vía aérea, el acceso vascular, el manejo perioperatorio, los cuidados críticos, la farmacología aplicada y la fisiología, al igual que responder a las dudas de los pacientes sobre procedimientos comunes en anestesiología, son todas habilidades aplicables a cualquier área de la medicina. ^4,5 Esto resulta especialmente pertinente en el caso de países de bajos a medianos ingresos (PBMI) o en áreas de escasos servicios en donde frecuentemente el acceso a la atención por especialistas es limitado. ⁶ Desafortunadamente la adecuada capacitación en estos temas es infrecuente; hasta un 30% de los estudiantes de medicina se sienten incómodos y mal preparados para realizar procedimientos invasivos, tales como el manejo de la vía aérea o colocar un acceso vascular. ⁷

Las deficiencias en la enseñanza de anestesiología fueron más pronunciadas durante la pandemia de la COVID-19, dado que el entorno clínico y el acceso a procedimientos estuvieron restringidos para los estudiantes. ^8,9 Es necesario orientar la pasantía de anestesiología durante la carrera de medicina hacia un abordaje basado en competencias en un ambiente bioseguro, que garantice un aprendizaje adecuado de las habilidades y los conceptos básicos de anestesiología, brindando una apropiada exposición a la especialidad. ^3,10

De acuerdo con el abordaje basado en competencias, se desarrolló un currículo de anestesiología en cumplimiento con las normas de educación y seguridad durante la pandemia de la COVID-19, puesto que estas metodologías podían reducir significativamente la probabilidad de contagio por microorganismos. ¹¹ Más aun, este nuevo plan de estudios también podría ser útil para fortalecer la enseñanza y las prácticas del aprendizaje de la anestesiología durante los estudios de medicina en la era post-pandemia. Se llevó a cabo un programa piloto con estudiantes de medicina de cuarto año y educadores en la Universidad de los Andes (Bogotá, Colombia), a quienes posteriormente se les interrogó acerca de sus percepciones sobre el currículo y su impacto sobre su aprendizaje.

MÉTODOS

El currículo incluyó un período obligatorio de tres semanas para estudiantes de cuarto año de medicina de la Universidad de los Andes (Bogotá, Colombia), el cual se dividía en un componente virtual (28 horas) y un componente de simulación (38 horas). Los temas evaluados durante el programa piloto se eligieron en función de los escenarios y desafíos más frecuentes que enfrentarían los médicos generales, de acuerdo con las capacidades claves en anestesia, previamente definidas por Smith et al. ¹² Los temas incluidos se discutieron entre los diferentes coordinadores del curso, de diferentes especialidades, garantizando un currículo coherente y no repetitivo en todas las diferentes pasantías.

Una vez se hubieron definido los temas principales del currículo, se diseñaron las actividades considerando los principios de aprendizaje basado en experiencias de Kolb y del aprendizaje significativo de Ausubel. David Kolb describió el aprendizaje como un proceso continuo basado en experiencias, desarrollando un ciclo en cuatro fases para lograr el aprendizaje, comenzando por vivir la experiencia / percepción, siguiendo con su análisis y discusión, que llevaban a la tercera fase en la cual el individuo describe el aprendizaje y, finalmente, aplica los nuevos conocimientos. ¹³ Siguiendo el mismo concepto, Ausubel decía que los nuevos conocimientos se adquirían cuando se interpretaban y se relacionaban con conocimientos existentes. Por ende, el entorno perfecto de aprendizaje es aquel en el cual el estudiante experimenta, actúa libremente y absorbe la información facilitada por los profesores. (14) Por lo tanto, el currículo incluía actividades pertinentes y adecuadas dentro del área de competencias profesionales, que fueran fácilmente transferibles a escenarios de la vida real (Tabla 1).

El modelo de diseño de la instrucción en cuatro fases de Merrienboer (4D/IC) se utilizó para desarrollar cada taller, con miras a enseñar habilidades complejas a través de un programa de educación basado en competencias, en cuatro pasos. El primer paso se llama "aprendiendo tareas", y está diseñado para la aplicación habilidades rutinarias y no rutinarias a través de casos y proyectos, idealmente en un entorno de trabajo real, recibiendo orientación permanente de un profesor. El segundo paso es "información de soporte", durante el cual los estudiantes relacionan conocimientos previos con nuevos conocimientos adquiridos para desempeñar una habilidad no rutinaria. El tercer paso llamado "información del procedimiento" ayuda a los estudiantes a automatizar habilidades rutinarias. Y, el último paso que suele llamarse la práctica de la "tarea por partes", es importante para fijar cierta información; se trata de una práctica repetida después de la experiencia completa de aprendizaje de las habilidades rutinarias y no rutinarias. ¹⁵

Como se mencionó en el modelo anterior, el apoyo y la guía del experto son más importantes en las primeras fases y deben reducirse paulatinamente a medida que los estudiantes dominan sus habilidades. ¹⁵ Por lo tanto, los profesores del departamento recibieron instrucción sobre el currículo y las metas de las actividades. Cada anestesiólogo se asignó por una semana al mismo grupo, a fin de garantizar el desarrollo exitoso de las actividades, evaluar el desempeño longitudinal de los estudiantes y ofrecer una adecuada retroalimentación una vez culminada cada actividad.

La propuesta se implementó entre julio y diciembre de 2020. Al finalizar el programa de estudio se distribuyó una encuesta entre los estudiantes y profesores, diseñada conforme al modelo de Kirkpatrick que es un modelo de evaluación en 4 niveles. El primer nivel determina cómo reaccionaron los participantes a cada aspecto de la actividad (entorno, instructor, metodología, casos, etc.); el siguiente nivel hace referencia así se lograron los objetivos de aprendizaje; el tercer nivel determina si se han aplicado los nuevos conocimientos en el trabajo; finalmente, el último nivel está diseñado para establecer si el aprendizaje se mantuvo en el tiempo. ¹⁶ Sin embargo, el nivel cuatro es difícil de evaluar puesto que implica una valoración longitudinal (Tabla 2), y por ende se utilizó el impacto percibido sobre el conocimiento y la motivación como marcador sustituto. Los niveles 1, 2 y 4 se evaluaron en base a la respuesta en la escala de 5 puntos de Likert, en tanto que el nivel 3 se evaluó utilizando un cuestionario específico de respuestas Sí/No. El cuestionario para los profesores utilizó la escala de 4 niveles de Likert. Finalmente, debido a nuestro diseño de estudio piloto, se analizaron las preguntas de la encuesta utilizando proporciones como estadísticas descriptivas para todos los niveles de Kirkpatrick.

RESULTADOS

Durante el segundo semestre del 2020 se matricularon 53 estudiantes en total. De los 53, 44 (83%) respondieron a nuestra encuesta al final del semestre. 5 anestesiólogos llevaron a cabo las actividades curriculares establecidas y todos los anestesiólogos respondieron la encuesta al finalizar su participación. A pesar de la actividad de la pandemia de la COVID-19 durante este semestre y de la presencia de casos positivos esporádicos, no hubo brotes relacionados con muestra propuesta de currículo. Los resultados de la encuesta se analizaron en función del nivel de Kirkpatrick evaluado.

Con respecto a la reacción, a la mayoría de los estudiantes el currículo les pareció interesante, muy atractivo, estimulante, satisfactorio e innovador; más del 80% estuvo muy de acuerdo con estas características (Figura 1). También los profesores estuvieron de acuerdo con estas características. Sin embargo, a pesar de que los profesores consideraron que las actividades tenían objetivos claros, 1 de cada 5 estudiantes estuvo en desacuerdo con esta afirmación.

Fuente: Autores.

Figura 1 Comportamiento del nivel de reacción de acuerdo con los niveles de evaluación de Kirkpatrick. 

En términos del aprendizaje, la mayoría de los estudiantes (95%) encontró una alta correlación entre los objetivos del aprendizaje y los contenidos de las actividades. Cincuenta y tres por ciento (53%) de los estudiantes encontró una fuerte coherencia entre la teoría y la complejidad de las tareas (Figura 2). Se evidenció una situación similar entre los profesores quienes encontraron que las actividades y las destrezas son altamente aplicables y pertinentes para el médico general.

Fuente: Autores.

Figura 2 Comportamiento del nivel de aprendizaje de acuerdo con los niveles de evaluación de Kirkpatrick. 

A nivel conductual, las actividades y simulaciones ayudaron a mejorar el conocimiento (95.7%), a fin de adquirir nuevas destrezas (97,8%) y actitudes (67,4%), y a compartir ese conocimiento y dichas habilidades con los pares (58,7%) (Figura 3). Todos los profesores pensaron que las actividades fueron de utilidad para el desarrollo de competencias para situaciones futuras en la vida real y que efectivamente preparan a los estudiantes para desempeñar exitosamente estas actividades como médicos generales.

Fuente: Autores.

Figura 3 Desempeño del nivel de comportamiento de acuerdo con los niveles de evaluación de Kirkpatrick. 

A nivel de resultados, la evaluación clásica de este desenlace mide el cambio en el largo plazo en escenarios de la vida real de los estudiantes. Se escogieron la motivación y la pertinencia en el largo plazo desde la perspectiva del estudiante, como sustitutos para indicar el desenlace representativo de cada actividad. Curiosamente, no todas las actividades mostraron resultados consistentes en estas dos áreas (Figura 4). El taller de punción venosa (a pesar de ser el menos pertinente para los estudiantes) fue el taller que generó la mayor motivación. El resto de las actividades obtuvieron resultados concordantes a este nivel. La valoración pre-anestesia fue la actividad menos motivante, con la menor contribución al aprendizaje. Finalmente, la simulación de "un día en cirugía" y el taller de ecografía fueron los que más contribuyeron al aprendizaje, y el 76% de los estudiantes estaban altamente motivados con estas actividades (Figura 4).

Fuente: Autores.

Figura 4 Comportamiento del nivel de resultados de acuerdo con los niveles de evaluación de Kirkpatrick. 

Además, la mayoría de los profesores (80%) opinaron que los estudiantes podían reproducir sus habilidades en un nuevo entorno (Tabla 3).

DISCUSIÓN

La educación médica ha venido cambiando a lo largo de las últimas décadas. El interés en el currículo académico de medicina está cambiando de programas enfocados en el conocimiento a programas que valoran el conocimiento, los valores, las actitudes y el comportamiento. ¹⁷ Más aun, la pandemia de la COVID-19 impuso restricciones que limitaron seriamente las oportunidades de aprendizaje y restringieron el contacto de los estudiantes de medicina con los pacientes en el entorno clínico. ¹⁸ Bajo estas circunstancias, las simulaciones brindan una excelente oportunidad para enseñar de manera integral y evaluar a los estudiantes de medicina. La simulación debe ser un componente clave en la enseñanza de la anestesia como una herramienta de transición para reducir los riesgos de exposición del paciente y fortalecer el conocimiento teórico y práctico. ⁴

Nuestra propuesta es práctica y altamente valorada tanto por estudiantes como por profesores; más aún, se puede incluir exitosamente en el programa académico de todas las facultades de medicina, o se puede ofrecer como una pasantía electiva a los estudiantes interesados en la especialidad. Además, a pesar de que la propuesta se desarrolló durante la pandemia de la COVID-19, cumpliendo con todas las restricciones impuestas por el gobierno colombiano, no tuvimos ningún brote reportado. Por ende, creemos que esta propuesta pudiera ponerse en práctica de manera generalizada, no solamente como alternativa biosegura para el aprendizaje, sino como un currículo innovador, diseñado para fortalecer en sistema de aprendizaje centrado en el estudiante, los valores, actitudes y el comportamiento de la anestesiología.

Los estudiantes de medicina y pasantes han sido testigos de la acelerada transición al aprendizaje a distancia "e-learning" debido a la pandemia de la COVID-19 alrededor del mundo. ^19-21 Diversos estudios han mostrado que la interactividad, la comprensión de los contenidos, la comodidad y la participación activa se asocian a una mayor satisfacción de los estudiantes de las ciencias médicas con el aprendizaje virtual. ^22,23 El currículo que proponemos combina la metodología del aula invertida con simulaciones y talleres, maximizando la eficiencia del aprendizaje a distancia y concentrándose en desarrollar un marco sólido de habilidades y actitudes valiosas para el médico general. Los resultados de la encuesta demostraron de manera consistente una elevada satisfacción entre los distintos niveles de Kirkpatrick, tanto desde la perspectiva de los estudiantes, como de los profesores.

A pesar de que no se ha alcanzado aún un consenso con respecto a la inclusión de la anestesia como una pasantía obligatoria durante la carrera de medicina ⁴, diversas habilidades de la especialidad son comúnmente aplicadas por muchos médicos, como serían la intubación, el manejo del dolor, la reanimación con líquidos, etc. Esto resulta particularmente pertinente en los países de bajos a medianos ingresos y en áreas sub-atendidas de los países en desarrollo, puesto que procedimientos y habilidades altamente especializados como la intubación, el manejo del dolor y la reanimación con líquidos etc., con frecuencia se realizan en este contexto en el cual no es fácil encontrar especialistas. ^24-26 La adopción de un programa académico de anestesia basado en nuestra propuesta validada podría fortalecer estas habilidades entre los futuros médicos generales y ser de beneficio tanto para los profesionales de la medicina, como para los pacientes.

Nuestros resultados son promisorios, a pesar de que es necesario tomar en consideración ciertas limitaciones importantes. En primer lugar, al ser un estudio piloto, se basó en una muestra pequeña en un solo sitio, lo cual limita la validación externa de nuestros hallazgos. Sin embargo, los resultados positivos sugieren un beneficio potencial derivado del currículo propuesto. En segundo lugar, el hecho de que se administrara una encuesta a los participantes y a los profesores al final del semestre, pudiera haber generado un sesgo de memoria. Finalmente, no hubo grupo control para comparar las diferencias con nuestro nuevo currículo. Estudios a futuro deberán evaluar los resultados en el largo plazo del nuevo currículo en escenarios del mundo real y considerar el desarrollo de nuevos currículos que combinen entornos bioseguros, simulaciones y escenarios y prácticas del mundo real.

CONCLUSIÓN

Nuestra nueva propuesta de un currículo centrado en el estudiante es factible, atractiva, y ofrece una sólida introducción a los principios y procedimientos de la anestesiología a los estudiantes de medicina. Pueden implementarse programas educativos similares de manera generalizada en el futuro próximo, no solamente en el contexto de la era biosegura post-pandemia, sino como una alternativa concreta al currículo tradicional de anestesiología.

DECLARACIONES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS