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INTRODUCCIÓN

En la actualidad hay una controversia respecto a la duración ideal de los programas colombianos de posgrado en anestesiología, que hoy varía entre tres y cuatro años. Se argumenta que un año adicional permite una práctica de mayor complejidad y profundidad acorde con el desarrollo que ha tenido la especialidad ^1,2, así como mayor exposición a áreas como trauma y anestesia en neonatos. Por otro lado, las regulaciones gubernamentales en Colombia impiden que un médico residente exceda 66 horas asistenciales por semana ³, lo que afecta el número de casos de práctica y la calidad en el aprendizaje, por lo cual puede presumirse que tres años resultarían insuficientes para el entrenamiento adecuado.

Desde hace años se viene cambiando en el mundo el modelo de aprendizaje hacia uno basado en adquisición de competencias ^4,5. Es claro que el número de casos y el tiempo no garantizan la adquisición de competencias de la especialidad ⁶, pero sí es un indicador de la oportunidad ofertada por los programas para garantizar su consecución ⁷.

Sin embargo, no se dispone de información colombiana que indique el número mínimo ni el tipo de cirugías que debe realizar un médico residente de anestesiología en el país. Algunos grupos han propuesto el uso de curvas de aprendizaje de sumatoria acumulada, pero estas solo permiten determinar el número mínimo de intentos que debe realizar un estudiante para alcanzar una competencia psicomotora específica ⁸. En 2016, la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina ¹ publicó algunas cifras sugeridas; no obstante, no son un referente obligatorio y las instituciones educativas son autónomas para establecer este número ⁹, lo cual hace más complejo el proceso de estandarización y evaluación de la calidad de los programas de posgrado. Por el contrario, programas de otros países, como Estados Unidos, sí establecen estos umbrales de una manera más clara ¹⁰.

El objetivo de este estudio es describir la exposición a procedimientos realizados por los médicos residentes de un programa de especialización en anestesiología de tres años en Colombia, entre 2015 y 2020, y compararlo con los estándares propuestos por ASCOFAME y el ACGME.

MÉTODOS

Estudio de corte transversal previamente aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Rosario bajo el registro DVO005 953-CV1129, del 6 de noviembre de 2019. Para su conducción se evaluaron las bitácoras de los médicos residentes que culminaron sus tres años de formación en el programa de anestesiología de la Universidad del Rosario para el currículo de la Fundación Cardioinfantil, de Bogotá D. C.

La población y muestra estuvieron conformadas por 16 médicos residentes que registraron 11.711 procedimientos en el periodo estudiado. No se calculó un tamaño de muestra ni se utilizó un método de muestreo. Se incluyeron como sujetos de estudio los residentes que tuvieran completamente diligenciada la bitácora de registro durante sus tres años de formación y en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2015 y el 30 de enero de 2020. Se consideró válido un registro que estuviera adecuadamente diligenciado, con información consistente y en el que el residente haya estado involucrado directamente en el caso por un periodo mayor al 75 % del mismo.

La bitácora empleada en el estudio utilizó el formato oficial de recolección de casos del Departamento de Anestesiología (Bitácora FCI 2.0 disponible en: http://www.ddhsoftware.com/gallery.html7s-how=number&record=4856).

Esta información se recopiló en el software HanDbase v4.9.079 2018 DDH Software LLC y fue diligenciada por cada uno de los residentes en sus dispositivos móviles. Al constituirse como un requisito obligatorio exigido por la Universidad para la obtención de su título como especialista, se consideró que la calidad de la información tendría una mayor validez.

Los datos de las bitácoras se editaron para excluir información que identificara a los pacientes antes de ser exportados y fusionados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel. Se incluyeron variables sociodemográficas asociadas a la edad y la complejidad de los pacientes, quienes se clasificaron -de acuerdo con la escala de riesgo anestésico de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA)- según el tipo de procedimiento quirúrgico, la especialidad quirúrgica, la técnica anestésica, el tipo de acceso vascular, la monitoría invasiva, el abordaje de la vía aérea. Se realizó un análisis descriptivo de la información y se presentaron las frecuencias y porcentajes de cada uno de los procedimientos ejecutados por los residentes de manera individual considerando las medianas y rangos intercuartílicos (RIC) del total de casos. Para comparar los resultados con los mínimos establecidos por la ASCOFAME ¹ y el ACGME ¹⁰ se agruparon los datos según la especialidad quirúrgica, riesgo anestésico y tipo de acceso vascular y se revisaron frente a las medianas estimadas en cada categoría con los criterios establecidos por las dos entidades. Finalmente, se estimaron las proporciones que cumplen los mencionados criterios de forma descriptiva.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio (entre el 1 de enero de 2015 y el 30 de enero de 2020), de 16 residentes se excluyeron 6 por no tener bitácoras completas, debido a pérdida parcial o total de los casos. En las bitácoras de los 10 residentes incluidos en el estudio se recolectaron 11.711 procedimientos anestésicos, de los cuales 1.100 se consideraron incompletos y 552 inconsistentes, los cuales fueron excluidos del análisis individual de los residentes. Se analizaron 10.059 procedimientos que cumplieron los criterios de inclusión establecidos (Figura 1).

Fuente: Autores.

Figura 1 Diagrama de flujo del estudio. 

El número de casos totales realizados por residente arrojó una mediana de 978 (RIC [943-110]. La distribución por especialidad se presenta en la Figura 2. Las especialidades a las que tuvieron mayor exposición fueron cirugía general y ortopedia, con una mediana de 175 (RIC [152-219]) y 161 (RIC [138-186]), respectivamente. Es de resaltar que los residentes ejecutaron un gran número de casos de obstetricia 125 RIC ([67149]), teniendo en cuenta que esta rotación es extramural. Hay una mayor exposición a procedimientos en pacientes adultos con una mediana de 688 RIC [(648-819]) (Figura 3).

Otras: Dermatología, Dolor, Electrofisiología, Gastroenterología, Ginecología, Hemodinamia, Cirugía hepatobiliar, Neumología, Odontología, Oftalmología, Oncología, Cirugía plástica, Radiología, Rescate de órganos, Urología y Cirugía vascular. Fuente: Autores.

Figura 2 Distribución de los casos con participación de los residentes por especialidad quirúrgica. 

Fuente: Autores.

Figura 3 Distribución de casos de cada residente por grupo etario. 1,200 

La complejidad de los pacientes que recibieron anestesia con la participación de los residentes se evaluó según la clasificación de riesgo ASA. Los residentes principalmente realizaron casos clasificados como ASA II, mediana de 389,5 casos (RIC [371430]), ASA I, 297,5 casos (RIC [232-304]), y ASA III, 276 casos (RIC [254-313]), con una menor exposición a casos de pacientes ASA IV, 31 casos (RIC [27-45]).

Monitoría invasiva

El 21,3 % de los casos requirieron algún tipo de monitoria invasiva (Figura 4). El catéter arterial fue el acceso vascular para monitoría invasiva más utilizado en los procedimientos anestésicos con participación de los residentes del grupo de estudio, con una mediana de 213 casos (RIC [184-231]), 20 % de las líneas arteriales fueron colocadas con guía ecográfica, en contraste con 41 % de los accesos venosos centrales.

Fuente: Autores.

Figura 4 Colocación de monitoría invasiva (línea arterial y accesos venosos centrales) por residente. 

DISCUSIÓN

Esta es la primera vez que se describe detalladamente la exposición a casos y procedimientos relacionados con la especialidad en un posgrado de anestesia en Colombia. Se resalta que al inicio del estudio no se diseñó un instrumento de recolección de información pensado para compararlo con ASCOFAME o ACGME. La mediana de casos realizados por los residentes fue de 978 casos la cual se encuentra por debajo de los 1.200 casos propuestos por ASCOFAME; no obstante, no es claro si las cifras propuestas por la entidad deben contarse de manera excluyente, pues un mismo paciente puede adjudicarse exclusivamente en una categoría o, por el contrario, puede contarse en varias, sobreestimando el número total de casos. Esta falencia es importante en los criterios propuestos, ya que no existe un lineamiento claro de cómo se deben analizar, lo que podría explicar por qué los residentes no alcanzaron los mínimos propuestos en siete de las trece categorías quirúrgicas analizadas; además de que no se pudo reportar el número de casos de urgencia debido a que esta categoría no se tenía en cuenta en la base de datos, la cual era la fuente para la obtención de las bitácoras de los residentes.

En un estudio similar realizado en un programa de anestesia de 3 años de duración en Estados Unidos, un caso podía ser incluido en varias categorías, reportando una mediana de 1.373 pacientes para la cohorte de 2013 y 1.394 para la de 2014 ¹¹. En el presente estudio, los casos se registraron de manera excluyente, lo cual podría explicar la diferencia con respecto al estudio anterior, además de que al momento de realizar el estudio, en Estados Unidos el límite era de 80 horas semanales, como lo describe Yamamoto ¹².

La Cardioinfantil es una institución cuyo foco es la alta complejidad y el cuidado integral de patologías cardiovasculares y trasplantes, un escenario bastante favorable para el desarrollo de un programa de anestesia; los residentes están continuamente expuestos a pacientes de todos los grupos etarios durante su formación, así como a la mayoría de las especialidades quirúrgicas, excepto las que no son un foco importante en la institución, como gineco-obstetricia y cirugía maxilofacial. Un caso especial es el de cirugía cardiovascular, que tiene un tiempo asignado dentro de una rotación; sin embargo, no es infrecuente que un residente en cualquier momento de su formación participe en un caso de esta especialidad sin estar en dicha rotación. Esto permite garantizar una exposición suficiente en cantidad y diversidad a lo largo del entrenamiento cumpliendo la mayoría de los criterios establecidos por el ACGME, especialmente los de grupos etarios, los cuales se realizaron suficientemente por los residentes; sin embargo, es importante resaltar que los criterios para las categorías de pacientes menores de 3 meses y 3 años, aunque todos los estudiantes lograron cumplirlos, el número de casos en estos grupos no es tan grande, lo que presenta la duda de si estos criterios pueden ser alcanzados en rotaciones de anestesia pediátrica de tres meses de duración.

Históricamente, el seguimiento de la actividad de los residentes es considerado una herramienta que permite monitorizar la actividad del estudiante con dos objetivos principales: primero, garantizar una exposición suficiente a casos específicos que permitan adquirir las competencias necesarias para la práctica; segundo, es un indicador indirecto de la calidad de los programas de residencia de las especialidades médico-quirúrgicas, pues permite establecer una comparación objetiva entre dos programas de una misma especialidad. ⁷ Sin embargo, en Colombia esta información no es de fácil acceso ni verificable, en gran medida porque no hay sistemas estandarizados para el registro de casos entre los programas de residencia, lo que muestra una oportunidad de mejora para la especialidad.

Los resultados del estudio permiten establecer una línea de base sobre la exposición tanto en número como en tipos de casos en un programa de residencia en Colombia. Aunque el número de casos no garantiza la adquisición de competencias, sí permite establecer si la oportunidad de adquirir dichas competencias es suficiente o no, además de establecer unos mínimos necesarios a escala nacional a partir de datos reales para ser tenidos en cuenta por entes reguladores; por ende, estos resultados deben ser analizados teniendo en cuenta las siguientes limitaciones del estudio.

En primer lugar, la bitácora fue diligenciada por los mismos residentes, y a pesar de ser una actividad de carácter obligatorio, seis de ellos (37 %) tuvieron que ser excluidos del estudio debido a que tenían información incompleta; esto se debe a que la base de datos se almacena en cada uno de los dispositivos móviles, y era recolectada periódicamente para su análisis. Esto presenta dos limitantes importantes: primera, la pérdida parcial de los datos cuando el residente perdió el dispositivo antes de la migración; segunda, es probable que haya un subregistro y un sesgo de memoria al no existir la obligatoriedad de recolectar los datos durante el caso. Otros autores han descrito un subregistro de hasta un 11 % de los casos cuando las bitácoras son diligenciadas por el residente ¹³, por lo cual se recomienda utilizar una base de datos combinada en la que se pueda cotejar lo ingresado por el residente con los datos administrativos del departamento, como se hace actualmente con la segunda versión de nuestra base de datos que pretende corregir este problema en nuestro servicio ¹⁴. En segundo lugar, la base de datos no estaba parametrizada de acuerdo con las categorías de ASCOFAME, por ende no se pudo comparar la categoría de procedimientos de urgencia.

Este estudio representa un solo programa académico, que se desarrolla en un hospital cuyo foco es la alta complejidad, especialmente en la población pediátrica, una característica que facilita una exposición diversa, en cuanto a grupos etarios, especialidades quirúrgicas y niveles de complejidad, que permite que los residentes se expongan al número mínimo sugerido por el ACGME durante un periodo de tres años. Sin embargo, puede que esto no sea posible en programas que se desarrollen en hospitales de menor complejidad, por ende, se debe intentar replicar el esfuerzo por otros programas para poder tener más datos al respecto.

Llaman la atención las grandes variaciones en el número de procedimientos realizados por los 10 residentes en varias categorías, por ejemplo, en la de accesos vasculares centrales, el residente con mayor número tuvo un 42 % más exposición que el residente con menor cantidad en esta categoría. Este hallazgo también fue documentado por Yamamoto ¹¹, quien argumenta que esto se puede dar por motivaciones personales de algunos residentes que buscan activamente casos de una subespecialidad o complejidad mayor. Lo anterior resalta la importancia de que los coordinadores académicos de los programas revisen periódicamente las bitácoras para intervenir oportunamente y garantizar que los estudiantes tengan la exposición suficiente para adquirir ciertas competencias puntuales. Finalmente, solo se describe la exposición de los residentes a diferentes casos, tipos de pacientes y procedimientos asociados a la especialidad; sin embargo, no se establece la participación que tuvo el residente en cada uno de estos, al medir el grado de participación se podría medir la consecución de las competencias y también determinar qué residentes requieren ayuda para adquirir ciertas habilidades.

CONCLUSIÓN

Este estudio establece una línea de base en cuanto a la cantidad de casos que realizan residentes de anestesia en un programa de anestesia en Colombia de tres años de duración, cumpliendo los criterios mínimos establecidos por el ACGME. Este trabajo puede ser utilizado como referencia para futuras investigaciones en el área.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS