INTRODUCCIÓN

Las guías actuales sobre el manejo de pacientes con diabetes tipo 2 recomiendan iniciar agonista al receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) como terapia de primera línea para el tratamiento de la diabetes tipo 2, particularmente en personas con obesidad, enfermedad aterosclerótica o riesgo de enfermedad cardiovascular ^1,2.

Los análogos GLP-1 llegaron al mercado en el 2005, y desde entonces la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado seis GLP-1, semaglutida es el séptimo GLP-1 aprobado en Estados Unidos y es el segundo GLP-1 indicado como tratamiento de la obesidad, independientemente del diagnóstico de diabetes ³.

En pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2, las concentraciones de GLP-1 se reducen y los agonistas han demostrado ser eficaces para abordar esta deficiencia. Su uso ha aumentado significativamente en los últimos años debido a que los agentes más nuevos no solo han sido eficaces para mejorar el control de la glucosa y reducir el peso, sino que también tienen importantes beneficios cardiovasculares y renales ^4,5.

Un mecanismo central de la terapia con GLP-1 para reducir la glucemia y favorecer la pérdida de peso es ralentizar el vaciado gástrico ⁶. En el contexto perioperatorio, genera preocupación el aumento de los volúmenes gástricos por el riesgo de aspiración cuando se utilizan tiempos de ayuno tradicionales antes de un procedimiento quirúrgico; este mecanismo de acción tiene implicaciones potenciales al considerar los tiempos de ayuno previos al procedimiento y la elección de la técnica anestésica.

Este retraso en el vaciamiento gástrico puede aumentar el riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar de contenido gástrico durante la sedación o anestesia general. De hecho, recientemente se han publicado varios informes anecdóticos de regurgitación y aspiración durante la inducción de la anestesia ^7,8.

Dada esta preocupación sobre la seguridad del paciente, la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) publicó recientemente orientación basada en consenso sobre el manejo preoperatorio de pacientes con GLP-1RA y su impacto en los valores de glucemia perioperatoria ⁹.

En este reporte clínico se presenta el caso de una paciente programada para cirugía electiva, quien tenía medicación crónica con semaglutida subcutánea una vez por semana. A la paciente se le indicó suspender la aplicación del fármaco con el tiempo de antelación que indican las recomendaciones de la ASA; sin embargo, por seguridad se le realizó un USG gástrico, el cual reveló contenido gástrico residual.

Presentación del caso

Paciente femenina de 58 años de edad, ASA II E con diagnóstico de contractura capsular de implantes mamarios quien es programada para cambio de implantes mamarios con mastopexia, sin antecedentes heredofamiliares de importancia para el plan anestésico. Antecedente de depresión y demencia degenerativa frontal. Medicamentos actuales: vortioxetina 10 mg cada 24 horas, memantina 10 mg cada 24 horas, citicolina 1 g por las mañanas y semaglutida 1 mg vía subcutánea semanal, última aplicación, una semana antes. Antecedentes quirúrgicos de instrumentación de columna cervical y mamoplastia de aumento, en la cual presentó náusea y vómito posoperatorio. Exploración física: talla 165 cm, peso 62 kg, IMC, Mallampati: I, Patil-AldretI I, cuello ancho, Bellhouse Dore II. Premedicación: metoclopramida 10 mg y omeprazol 40 mg.

El día previo a la cirugía, se llamó telefónicamente a la paciente para indicarle no aplicar semaglutida y hacer un ayuno de al menos 10 horas para sólidos y líquidos. El día del procedimiento la paciente se presentó con ayuno para sólidos y líquidos de 12 horas.

Los anestesiólogos tratantes realizaron USG, en decúbito supino y en decúbito lateral derecho. El resultado mostró el estómago lleno, con imágenes sugestivas de contenido alimenticio para sólidos y líquidos (Figura 1).

Fuente: Autores.

Figura 1 Imágenes sugestivas de contenido alimenticio para sólidos y líquidos. 

Se le administraron a la paciente 10 mg de metoclopramida y 40 mg de omeprazol y se decidió repetir el USG dos horas después de dicha premedicación (14 horas de ayuno); en este resultado se observó disminución del contenido líquido, pero con presencia aún de contenido sólido (Figura 2). Se decidió suspender el procedimiento quirúrgico por alto riesgo de broncoaspiración y reprogramar al paso de tres vidas medias de la semaglutida.

Fuente: Autores.

Figura 2 Disminución del contenido líquido, pero con presencia aún de contenido sólido. 

Se realizó USG dos semanas después (tres semanas desde la última aplicación de semaglutida) con resultado de antro gástrico vacío, por lo que se decidió practicar el procedimiento quirúrgico bajo anestesia general balanceada. La paciente fue dada de alta ese mismo día sin incidentes.

DISCUSIÓN

Los agonistas del receptor GLP-1 se introdujeron en la práctica clínica a mediados de la década del 2000. Incluyen exenatida, lixisenatida, liraglutida, dulaglutida y semaglutida. Estos se administran dos veces al día (exenatida de liberación estándar), una vez al día (liraglutida, lixisenatida o semaglutida oral) o una vez a la semana (exenatida de liberación prolongada, dulaglutida o semaglutida subcutánea.

Estos fármacos, imitan la acción del GLP-1 endógeno, que es producido de manera dependiente de la glucosa por las células L en el duodeno y el tracto gastrointestinal superior en respuesta a la presencia de carbohidratos en la luz intestinal ¹⁰.

El GLP-1 es una hormona incretina que tiene varias acciones: mejora la secreción de insulina de las células ß-pancreáticas, inhibe la secreción de glucagón de las células a-pancreáticas y como resultado, reduce el aumento de glucosa posprandial e induce saciedad ¹¹.

Debido a que el GLP-1 solo funciona durante la hiperglucemia, el riesgo de hipoglucemia mientras se toma un GLP-1RA durante el ayuno es extremadamente bajo. Sin embargo, los pacientes pueden sufrir algunos efectos secundarios como sensación de plenitud, dispepsia, distensión abdominal, náuseas o vómitos, síntomas que pueden ser explicados por la pérdida del apetito por los efectos farmacológicos en el hipotálamo y retraso en el vaciamiento gástrico. El retraso en el vaciado gástrico y el íleo pueden aumentar el volumen gástrico residual, incluso con el ayuno preoperatorio habitual. Por lo tanto, las guías más recientes sobre el manejo perioperatorio de pacientes con diabetes han recomendado suspender el fármaco el día anterior o día del procedimiento ^3,10.

En marzo de 2023 se publicó el primer caso de broncoaspiración en un paciente de 42 años con aplicación de semaglutida para reducción de peso. El paciente se presentó al procedimiento con ayuno de 18 horas, la endoscopia reveló contenido gástrico ⁸. En junio de 2023 se documentó el caso de una paciente sometida a cirugía de mama, sin predictores ni predisponentes de regurgitación, con el único antecedente de consumo de semaglutida dos días antes del procedimiento; a pesar de un ayuno de 20 horas para sólidos y 8 horas para líquidos, la paciente presentó regurgitación importante de contenido gástrico, aunque no llegó a la broncoaspiración ⁷.

Revisiones sobre la farmacología de estos agentes han descrito que el efecto de vaciamiento gástrico depende de la dosis y duración del uso del medicamento, lo que sugiere una posible taquifilaxia asociada a 20 semanas de uso. En consecuencia, los efectos gastrointestinales adversos atribuidos al retraso del vaciado gástrico tienden a alcanzar su punto máximo alrededor de las 12-20 semanas y después disminuyen progresivamente ^6,10.

El grupo de trabajo de la ASA recomienda que los pacientes suspendan su dosis diaria de GLP-1RA el día del procedimiento y suspendan su dosis semanal siete días antes del procedimiento ⁹.

Sin embargo, estas recomendaciones no tienen en cuenta el motivo por el que se utiliza el fármaco; es decir, si la indicación es para control glucémico o para pérdida de peso. Por este motivo, Jones et al. sugieren suspender los GLP-1RA administrados para bajar de peso durante al menos tres vidas medias, lo que representa =88 % de eliminación del fármaco ¹².

Dado que la vida media de eliminación de un GLP-1RA de acción prolongada (p. ej., semaglutida) es de siete días, esto sería aproximadamente tres semanas. Para los pacientes con diabetes, la suspensión del fármaco tanto tiempo podría llevar a un descontrol glucémico importante. Por este motivo, los autores del trabajo aquí documentado recomiendan consultar a un endocrinólogo para evaluar los riesgos/beneficios de conservar estos medicamentos durante al menos tres vidas medias y planear una terapia puente de hipoglucemiantes o insulina ².

Actualmente, no existen estudios farmacocinéticos que sugieran una correlación real entre la vida media de un GLP-1RA y el vaciamiento gástrico. La vida media es un concepto complejo y complicado; por lo tanto, a menudo es un desafío incorporarlo a la práctica clínica y utilizarlo como herramienta para la toma de decisiones clínicas.

La vida media de la semaglutida oral, que se toma diariamente, no es la misma que la de la administración vía oral semanal y, por lo tanto, suspender el día anterior no reduciría significativamente las concentraciones plasmáticas. Además, si alguien se aplica 1 mg de semaglutida subcutánea y mantiene semanalmente su dosis, al cabo de una semana la concentración plasmática sería la misma que la de alguien que tomaba 0,5 mg por semana y no la hubiera suspendido ⁶.

Por tanto, las recomendaciones generales de la ASA podrían no ser coherentes con la farmacocinética en casos especiales, pues estas recomendaciones no diferencian entre pacientes que toman un GLP-1RA por diabetes o para pérdida de peso. Dada la importancia clínica de los agonistas de GLP-1, se ha incorporado una tabla (Tabla 1) que resume sus características farmacológicas clave, permitiendo una mejor comprensión de sus diferencias farmacocinéticas.

Sherwin et al. realizaron un estudio con 20 voluntarios, 10 que tomaban semaglutida y 10 controles, a todos se les realizó USG en decúbito supino y posteriormente en decúbito lateral, todos los voluntarios se presentaron con ocho horas de ayuno. Los resultados mostraron que en posición lateral se observaron residuos gástricos en el 90% del grupo semaglutida en comparación con el 20% del grupo control ¹³. Como alternativa, tampoco se recomienda el ayuno prolongado en pacientes que toman agonistas GLP-1, ya que el ayuno prolongado tiene efectos perioperatorios negativos informados por el paciente, como malestar, ansiedad, sed, hambre, náuseas y omisión de dosis de otros medicamentos ¹⁴.

Por lo tanto, prolongar la duración del ayuno parece irrazonable, especialmente dada la falta de evidencia que sugiere una duración segura del ayuno. Hasta el momento no hay evidencia de la seguridad del ayuno prolongado en estos pacientes ³.

En pacientes que toman GLP-1 para bajar de peso se debería considerar la suspensión del medicamento entre tres y cinco vidas medias; en caso de ser semaglutida, serían tres a cinco semanas. En pacientes que se encuentran en tratamiento de control glucémico para diabetes se debería consultar a un endocrinólogo para ajustar el tratamiento y valorar riesgo-beneficio de la intervención ¹⁰.

Si los GLP-1RA no se han suspendido según lo recomendado y/o si el paciente tiene síntomas gastrointestinales importantes, se debe considerar la evaluación del vaciamiento gástrico mediante ecografía gástrica en preanestesia o en quirófano ¹⁵

La ecografía ha sido validada para cuantificar el volumen de contenidos sólidos y líquidos en el estómago ^8,13,16. Este recurso podría ayudar a estratificar el riesgo de los pacientes y facilitar la toma de decisiones.

Los autores de este artículo consideran que, si el estómago está vacío, se podría proceder con la inducción anestésica habitual. Sin embargo, si el estómago está lleno o si la ecografía gástrica no es concluyente o no es posible, es pertinente considerar retrasar el procedimiento o tratar al paciente como "estómago lleno" y manejar el caso con secuencia rápida de inducción e intubación ¹⁵. Las pautas de vía aérea difícil de la ASA recomiendan que los pacientes con alto riesgo de aspiración y con una enfermedad documentada o sospechada que cause vía aérea difícil deberían recibir intubación traqueal despiertos ¹⁷.

Algunos autores argumentan que suspender un GLP-1RA y la falta de síntomas gastrointestinales puede no ser una indicación confiable de la ausencia de riesgo y, por lo tanto, puede ser más seguro manejar a los pacientes que toman un GLP-1RA como si tuvieran "estómago lleno" en todo momento.

CONCLUSIONES

Las personas que comenzaron la terapia con análogos GLP-1 antes de la cirugía podrían tener riesgo de retraso en el vaciamiento gástrico, a pesar de haber suspendido el fármaco como lo indican las guías de práctica clínica. Por lo tanto, los anestesiólogos deben ser conscientes de la posibilidad de un retraso en el vaciamiento gástrico en personas que han comenzado tratamiento con agonistas del receptor de GLP-1 y realizar un análisis riesgo-beneficio de las medidas perioperatorias.

Las precauciones y medidas necesarias para tomar una decisión respecto al caso serían realizar USG preoperatorio, uso de secuencia rápida de inducción e intubación, intubación con paciente despierto, consideración de medidas para la emersión, extubación e incluso la posibilidad de diferir el caso en cirugía electiva.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS