INVESTIGACIONES

Calidad de vida en pacientes con enfermedad cardiovascular: análisis de trayectorias por sexo y síntomas depresivos

Quality of life in patients with coronary heart disease: trajectory analysis by sex and depression symptoms

Mariantonia Lemos H ¹;Diana M. Agudelo V²; Juan C. Arango L³;Heather L. Rogers⁴

¹ Psicóloga, Magíster en Psicología, Departamento de Psicología, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: m.lemos70@uniandes.edu.co

² Psicóloga, Especialista en Psicología Clínica, PhD en Psicología clínica y de la salud, Departamento de Psicología. Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: dm.agudelo932@uniandes.edu.co

³ Psicólogo, Especialista en Evaluación y Rehabilitación Nneuropsicológica y Neurolinguística, PhD. en Psicología, PhD. en Rehabilutación Neuropsicológica, ikerbasque. Fundación Vasca para la Ciencia, Universidad de Deusto, Bilbao, España. Correo electrónico: jcarango@deusto.com

⁴ Psicóloga, Magíster en Psicología Clínica de la Salud, Magíster en Psicología médica, Magíster en Salud Pública, PhD. en Psicología médica, Universidad de Deusto, Bilbao, España. Correo electrónico: hrogers@deusto.com

Recibido: 24 de Agosto del 2012. Aprobado: 15 de Noviembre del 2012

RESUMEN

Palabras clave: enfermedad cardiovascular, calidad de vida, depresión

ABSTRACT

Key words: Cardiovascular disease, quality of life, depression

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las principales causas de muerte en países subdesarrollados y desarrollados [1-3], donde la cardiopatía isquémica se destaca como causa principal [1, 2, 4]. Como enfermedades crónicas, generan la necesidad de cambios de hábitos de vida, pueden generar sintomatología ansiosa y depresiva y llevan a un cambio en la percepción de la calidad de vida de los pacientes [5].

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un concepto dinámico y multidimensional, dado que su percepción puede variar en la medida en que transcurre una enfermedad [6]. Con respecto a las variaciones que presenta la CVRS en el tiempo, un estudio con 4037 mujeres sanas reportó cómo los cambios en el componente físico de la CVRS predecían la mortalidad en un rango de cuatro años [7]. En pacientes con ECV, se ha encontrado que la CVRS presenta una mejoría importante los dos primeros meses después del evento cardíaco, con un mejoramiento menor entre los cuatro y doce meses, siendo mayores las limitaciones debidas al aspecto físico, el pobre funcionamiento social y las limitaciones debidas a problemas emocionales [8].

Por su parte, se ha encontrado que 20% de los pacientes padecen depresión mayor después de sufrir un evento cardíaco y otro 20% presentan síntomas depresivos [9]. Su presencia preoperatoria está relacionada con un peor pronóstico postoperatorio [10, 11]. Así, las personas con sintomatología depresiva o depresión mayor tienen de 2 a 2,5 veces más probabilidad de desarrollar nuevos eventos cardíacos y mortalidad, que las personas sin esta sintomatología [12-14]. En esta línea, pareciera que los síntomas somáticos de la depresión, por encima de los cognitivos y los afectivos, serían los mayores indicadores de tal riesgo [15]. No obstante, en un estudio prospectivo con una muestra poblacional suiza se encontró que la depresión diagnosticada a temprana edad no fue un predictor de riesgo cardiovascular como sí lo fue la ansiedad [16]. Esto podría sugerir que la depresión puede ser un factor de riesgo, más para la repetición de eventos cardíacos, que para el inicio de la ECV.

La depresión implica una valoración negativa de sí mismo, del mundo y del futuro [17], de tal forma que una persona con sintomatología depresiva es posible que refiera una menor CVRS que una persona sin síntomas de este tipo, y más aún si presenta una enfermedad física [18]. En pacientes con ECV, se ha encontrado una asociación entre la depresión y resultados bajos en el componente físico de la CVRS [19, 20], así como en medidas globales de la misma [21]. Igualmente, algunos estudios han reportado cómo el tratamiento psicológico de la depresión en los pacientes con ECV puede mejorar la CVRS de los mismos, aún si, en el peor de los casos, no se influencia la historia natural de la enfermedad, de tal forma que debe considerarse una prioridad [18]. Por lo anterior, se demuestra la utilidad de los programas de intervención en depresión en atención primaria, tal como se reporta en un estudio de evaluación de un programa para la depresión en Antioquia, el cual indicó que, después de tres meses de tratamiento, el 47,5% de los pacientes diagnosticados al inicio del programa estaban libres de síntomas [22].

Con respecto al sexo, las mujeres reportan menor satisfacción con la vida [23] y peores resultados en la CVRS, excepto en dolor corporal [24]. Estos resultados se han confirmado en mujeres con ECV, quienes presentaron una menor puntuación en el componente físico [19, 25].

Gran parte de los estudios anteriores han dado cuenta de las trayectorias de CVRS en pacientes con ECV y han reportado diferencias con respecto a características como el sexo o la depresión. Sin embargo, muchos de estos análisis se hacen mediante estudios transversales [25]. Adicionalmente, cuando se llevan a cabo estudios longitudinales [19], frecuentemente no se toma en cuenta que las medidas repetidas no son independientes, de tal forma que los coeficientes de estos modelos podrían estar sesgados, llevando a que se obtengan niveles de significancia muy pequeños y a una sobreestimación del tamaño del efecto [26]. Finalmente, se ha señalado que en muchos estudios se buscan asociaciones entre variables sin que haya una sustentación teórica clara de la pregunta de investigación que las orienta [27], por lo que se hace necesario comenzar a introducir análisis orientados desde la teoría y no desde los datos. Lo anterior justifica la utilización del análisis multinivel longitudinal, buscando una caracterización más precisa de la trayectoria de la CVRS en el tiempo.

Por lo anterior, el objetivo de este estudio es describir la trayectoria de la CVRS en los pacientes con ECV durante los dos años siguientes a la presentación de un evento cardíaco mediante análisis multinivel. Igualmente se quiere comprender el efecto que tienen el sexo y la depresión en estas trayectorias.

Metodología

Estudio longitudinal llevado a cabo con 100 pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica de la Clínica Cardiovascular de Medellín, los cuales fueron invitados a participar de la investigación entre mayo de 2008 y mayo de 2009. El primer contacto se tuvo en los días siguientes a su hospitalización por un evento cardíaco, donde se firmó el consentimiento informado y se llevó a cabo la primera evaluación, en la cual se utilizaron pruebas psicológicas. Los antecedentes personales se evaluaron al preguntar por un diagnóstico de enfermedad coronaria o la presencia de un evento cardíaco, previos al evento por el que habían sido hospitalizados. Una respuesta afirmativa frente a cualquiera de las condiciones, se codificó como presencia de historia previa. Este dato fue corroborado con la historia clínica. El seguimiento de los pacientes se realizó de forma telefónica cada seis meses, por un lapso de dos años, en los que se evaluó la CVRS. La investigación fue avalada por los comités de ética de las instituciones participantes.

En la evaluación inicial, la edad promedio fue de 64 años (de = 9,53), con edades que oscilaban entre los 43 y 85 años. El 72% eran hombres y un 66% presentaban historia previa de enfermedad coronaria. Con respecto a los seguimientos, 50 pacientes completaron las pruebas a los seis meses. Al año se logró completar datos de 47 de los pacientes iniciales. Para el seguimiento de los 18 meses, se completaron los datos de 27 participantes y, finalmente, a los 24 meses se obtuvieron datos de 21 de ellos. Durante el seguimiento, 10 pacientes murieron, 6 de ellos por un nuevo evento cardíaco. Igualmente, otros 2 pacientes presentaron evento cardíaco, pero no fatal. No se presentaron diferencias significativas en ninguna de las variables medidas entre los pacientes que realizaron la primera evaluación, la de los 6, 12, 18 o 24 meses siguientes.

Instrumentos

Cuestionario de la Salud del Paciente (PHQ-9)

Módulo de evaluación de la depresión del prime-md, el cual consta de 9 ítems que evalúan cada uno de los criterios del trastorno depresivo mayor del dsm-iv en una escala que va desde 0 (nunca) hasta 3 (casi todos los días), y una puntuación mínima de 0 y una máxima de 27. Este instrumento es útil no sólo para diagnosticar depresión, sino que es confiable y válido también para la evaluación de su severidad. Una puntuación total de 0 a 4 indica depresión mínima, de 5 a 9 depresión leve, de 10 a 14 depresión moderada, de 15 a 19 depresión moderada severa, y de 20 a 27 depresión severa [28].

Cuestionario de Salud sf-36

Fue desarrollado en el Medical Outcomes Study [29] y es actualmente una de las pruebas de CVRS más utilizadas a nivel mundial. Presenta buenos niveles de consistencia interna, adecuada confiabilidad test-retest, un adecuado poder discriminatorio y validez de constructo [30]. En Colombia, se han reportado alfas de Cronbach para las escalas entre 0,80 y 0,91 [31]. Adicionalmente, ha mostrado la capacidad de discriminar entre sujetos con diferentes enfermedades crónicas y con diferentes niveles de gravedad [32]. La prueba mide ocho dimensiones que pueden agruparse en dos componentes: físico y mental, con un rango de puntuación entre 0 y 100.

Los datos fueron analizados inicialmente mediante spss 18. Se utilizaron estadísticos descriptivos de las pruebas y se llevaron a cabo correlaciones entre las escalas para verificar la no colinealidad entre las mismas. El análisis multinivel se realizó en hlm 7. Las medidas repetidas de calidad de vida a los 6, 12, 18 y 24 meses se modelaron en función de los meses, comenzando en el mes 0, que correspondió con el momento de la hospitalización.

Inicialmente, se llevaron a cabo los modelos no condicionados de medias, de cambio lineal y cuadrático, para observar la magnitud de las varianzas en el intercepto y en las pendientes. La utilización de un modelo cuadrático respondió a las gráficas de algunas trayectorias individuales de los pacientes, así como a la literatura revisada [12]; sin embargo, también se corrieron modelos lineales para llevar a cabo comparaciones según la bondad de ajuste de todos los modelos.

Los interceptos y las pendientes fueron estimados de forma aleatoria en el nivel 2 en todos los modelos. En los modelos cuadráticos, la varianza intrasujeto fue significativa en los modelos no condicionales, indicando la variabilidad intraindividual. La varianza con respecto al intercepto también fue significativa en los modelos, por lo que se procedió a explicar esta variabilidad mediante las variables de interés, las cuales se ingresaron una a una. Finalmente, se introdujeron variables de control: edad centrada a la media e historia previa del paciente.

El modelo condicionado final presenta las siguientes ecuaciones de nivel 2:

P0ij = B00j + B01jEDADij + B02jSEXOij + B03jDEPRESIONij + B04jHPREVIAij + r0ij

P1ij = B10j + B11jEDADij + B12jSEXOij + B13jDEPRESIONij + B14jHPREVIAij

P2ij = B20j + B21jEDADij + B22jSEXOij + B23jDEPRESIONij + B24jHPREVIAij

Resultados

En la evaluación inicial, los pacientes tuvieron una puntuación promedio en depresión de 4,92 (de = 5,53), con puntuaciones que oscilaron entre 0 y 23 puntos. Con respecto a la CVRS, los estadísticos descriptivos de las subescalas y los índices en todas las evaluaciones se encuentran en la tablas 1. Los datos indican un nivel bajo en todas las subescalas relacionadas con el componente físico en la línea de base, que tiende a mejorar rápidamente en los primeros seguimientos y se estabiliza a lo largo del segundo año.

El análisis multinivel mostró que el componente físico de la CVRS varía en el tiempo. El estatus inicial está asociado con el sexo y la puntuación de depresión, mientras que con respecto a la trayectoria, la relación es sólo con depresión (tablas 2). La correlación intraclase fue de 23,9%, indicando que casi una cuarta parte de la variación total de los resultados en el componente físico de la CVRS es atribuible a diferencias entre los individuos.

El modelo final indica que el componente físico de la CVRS en el momento del evento cardíaco de los pacientes sin depresión es en promedio de 34 puntos. Sin embargo, por cada punto que una persona obtenga en la prueba de depresión, la puntuación será 0,36 puntos inferior. Adicionalmente, se encontró que en promedio los pacientes sin depresión y con depresión presentan una tasa de cambio que no muestra inicialmente diferencias significativas. Sin embargo, la tasa de cambio no es constante, sino que por cada punto que se tenga en la prueba de depresión, la puntuación del componente físico de la CVRS disminuye 0,004 puntos, por cada mes2. Aunque esta diferencia pareciera ser mínima, las diferencias que cada punto en el PHQ genera son significativas (figura 1).

la prueba de depresión, la puntuación será 0,36 Con respecto al sexo, las mujeres con ECV presentan una puntuación promedio en el componente físico de la CVRS, al momento de la evaluación de 34, mientras los hombres puntúan 4,84 puntos por encima, con valores promedio de 39 puntos. Estas diferencias se mantienen durante todo el tiempo.

Discusión

Los resultados encontrados señalan que, a nivel general, el componente físico de la CVRS en pacientes con ECV tiende a mejorar, posterior al evento cardiovascular, y luego parecería estabilizarse. Sin embargo, estos resultados presentan diferencias en cuanto al sexo y a la presencia de sintomatología depresiva.

El sexo se asocia a trayectorias diferentes para el componente físico de la CVRS. Los hombres presentan puntuaciones de cinco puntos más, en promedio, frente a las mujeres, en el momento del evento cardíaco. Estas diferencias se mantienen durante los dos años de evaluación en la muestra y confirman lo reportado por otros estudios, con medidas en hombres a los cinco años promedio del evento [25] y en mujeres que habían sido diagnosticadas en promedio hacía más de diez años [19].

Frente a la depresión, los resultados señalan una asociación con el componente físico, donde a mayor sintomatología depresiva, menor puntuación en este índice en el momento del evento cardíaco. Además, la trayectoria de los pacientes con sintomatología depresiva muestra un descenso importante en el componente físico, evidenciando el impacto que tiene la depresión en la CVRS de los pacientes con ECV, tal y como había sido reportado en otros estudios [19, 21, 33].

Cabe anotar que es difícil establecer si la depresión lleva al empeoramiento en el funcionamiento físico o si es una reacción frente al deterioro en esta área. Se ha encontrado que la depresión es más prevalente cuando hay limitaciones físicas, llevando a un 17,6% de riesgo atribuible de depresión en pacientes con ECV [34]. Por otra parte, los datos de la trayectoria física son coherentes con otros estudios que afirman que la presencia de síntomas depresivos en pacientes con ECV lleva a un peor pronóstico de esta [13] y otras enfermedades de larga duración [35]; así como a peores resultados en todas las subescalas de CVRS, en un año de seguimiento [36].

Los pacientes deprimidos con ECV tienen mayores niveles de biomarcadores que predicen eventos cardíacos o promueven la arteroesclerosis [3, 13]. Además, la depresión se asocia con otros cuadros, como la ansiedad, o a ciertas características comportamentales, como la poca adherencia al tratamiento, que pueden llevar a peor pronóstico de estos pacientes [3, 20, 21, 37]. Estas razones han llevado a que se piense que la relación entre depresión y ECV es bidireccional [10].

Los resultados de este análisis señalan las diferencias en el componente físico de la CVRS entre los sexos, así como la asociación con la depresión. La CVRS es un indicador importante en cualquier enfermedad crónica, porque da una estimación subjetiva de la efectividad de los tratamientos médicos y quirúrgicos, frente a los índices tradicionales de morbilidad y mortalidad [8]. Igualmente su disminución se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, especialmente en el componente físico [38, 39], de ahí que es importante establecer programas enfocados a mejorar la CVRS de los pacientes, tanto desde el punto de vista médico como psicológico [22].

El presente estudio muestra varias limitaciones. La primera de ellas es el tamaño de la muestra y la pérdida de pacientes entre la primera evaluación y el primer seguimiento que no permite establecer modelos más complejos.

La realización de los seguimientos se dificultó porque un alto porcentaje de los pacientes no tenía teléfono en su propia casa y daba el de algún conocido, se habían mudado de la misma o suministraban teléfonos que ya no se encontraban en servicio al momento de hacer la llamada, lo que interfirió con el contacto telefónico. Para futuras investigaciones se recomienda establecer otras medidas de contacto que faciliten la retención de los pacientes, como el pedir más de un teléfono o solicitar los datos de un pariente cercano que facilite la búsqueda del paciente en el momento de la próxima evaluación. De manera general, adicionalmente, puede afirmarse que una limitación frecuentemente encontrada en los estudios longitudinales tiene que ver con la retención de los participantes, situación que tiende a aumentar cuando también se incrementa el tiempo entre mediciones. Por lo tanto, la recomendación general para futuros estudios es tomar medidas que aumenten el compromiso de los pacientes, por ejemplo, a través de un trabajo mayor de la mano con los médicos tratantes en atención primaria y especializada, que ayude a promover la utilidad de este tipo de trabajos entre los pacientes, favoreciendo así un figura 1. Trayectorias del componente físico de la CVRS en pacientes con ECV con y sin síntomas depresivos seguidos por dos años desde el evento cardíaco.

mayor compromiso. Otra estrategia puede ser el abordaje propuesto desde el modelo de la entrevista motivacional que ha mostrado amplio efecto en la disposición para el cambio en distintas condiciones clínicas [40].

Cabe anotar que esta limitación llevó al establecimiento de un modelo con pocas variables, dejando de capturar una mayor proporción de varianza explicada, pero no afecta los resultados frente a las variables de análisis.

Los modelos presentaron índices de ajuste adecuados, en los que se tuvo en cuenta el número de variables y el tamaño de la muestra, y respondieron a las hipótesis teóricas que guiaron la realización de este estudio.

Otra limitación del estudio es que no se tiene el registro de otras enfermedades médicas que puedan estar influyendo en la CVRS de los pacientes y que pueden estar llevando a atribuciones basadas en el diagnóstico de ECV. Por lo anterior, se recomienda llevar a cabo estudios que utilicen este tipo de análisis con muestras más grandes en las que sea posible modelar las trayectorias mediante otras variables.

Agradecimientos

A la Clínica Cardiovascular de Medellín por permitir el acceso a los pacientes y a la Universidad ces, la cual financió la realización del estudio inicial, del cual se desprenden los análisis aquí presentados.

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