Revisión de tema

El derecho a la salud: una visión a partir del enfoque de capacidades**

The right to health: a view from the capability approach

Alba L. Vélez-Arango¹

¹ Enfermera, Abogada, Magíster en Filosofía. Profesora Titular. Departamento de Salud Pública. Facultad de Ciencias para la Salud. Universidad de Caldas. Manizales. Correo electrónico: albaluciavelez@mac.com alba.velez@ucaldas.edu.co

Recibido: 22 de junio de 2014. Aprobado: 01 de octubre de 2014. Publicado: 01 de febrero de 2015.

Vélez-Arango AL. El derecho a la salud: una visión a partir del enfoque de capacidades. Rev. Fac. Nac. Salud Pública. 2015; 33(1):

RESUMEN

OBJETIVOS:1) en las tesis libertarias y en la tradición liberal igualitaria de John Rawls la aceptación y/o rechazo de la protección de la salud como requisito de justicia social. 2) Analizar en los idearios teóricos de Amartya Sen y Martha Nussbaum elementos a favor de la protección de la salud y su goce efectivo como parte de los derechos que deben reconocerse por la sociedad, como respuesta a cuestiones de justicia social.

METODOLOGÍA:investigación de carácter filosófico, analizó críticamente los fundamentos morales y políticos que sustentan el reconocimiento del derecho a la salud como un requisito de justicia social.

RESULTADOS:en el proyecto rawlsiano la estructura básica de la sociedad debe distribuir ciertos “bienes primarios”, cosas que se presume que todo ser racional desea para poder desarrollar los planes de vida. Amartya Sen y Martha Nussbaum proponen el enfoque de las capacidades humanas básicas; el primero lo justifica en torno a la libertad y la segunda como requisitos básicos para una vida digna. Nussbaum justifica una lista de diez capacidades, dentro de las cuales incluye la vida, la salud física y la integridad física; todas relacionadas directamente con la salud. Así la tutela en salud se torna en condición necesaria de justicia social. El enfoque de las capacidades introduce la idea de un umbral para cada capacidad, por debajo del cual se considera que los ciudadanos no pueden funcionar de un modo auténticamente humano.

CONCLUSIONES:la protección de la salud instrumentalizada a través del sistema de salud es condición necesaria para el desarrollo de la vida que cada individuo tiene razones para valorar. Su protección debe darse dentro de los umbrales mínimos de justicia y la meta social debería entenderse en el sentido de lograr que los ciudadanos se sitúen por encima de este conjunto de capacidades entre las que se encuentra la salud.

Palabras clave: salud, justicia social, derecho a la salud, sistemas de salud.

ABSTRACT

OBJECTIVES:1) to identify the idea of acceptance or rejection of health as a requirement for social justice in the libertarian theses of John Rawls or in his liberal egalitarian tradition. 2) to analyze the theoretical ideologies of Amartya Sen and Martha Nussbaum, which are elements in favor of the protection of health and enjoyment as part of the rights that should be recognized by society as a response to social justice issues.

METHODOLOGY:a philosophical research that critically examines the moral and political foundations supporting the recognition of the right to health as a requirement of social justice.

RESULTS:in the Rawlsian project the basic structure of society must distribute certain 'primary goods', things that are presumed to be desired by every rational being in order to develop life plans. Amartya Sen and Martha Nussbaum propose the approach of basic human capabilities. The former justifies these primary goods in terms of freedom, and the latter as basic requirements for a decent life. Nussbaum justifies a list of ten capabilities that includes life, physical health and physical integrity; all of which are directly related to health. Thus the protection of health becomes a necessary condition for social justice. The capabilities approach introduces the idea of a threshold for each capacity, below which it is considered that citizens can not function in a truly human way

CONCLUSIONS:Health Protection, instrumentalized through the health system, is necessary for the development of a life that each individual values for their own reasons. Their protection must be within the minimum thresholds for justice and the social goal should be understood as ensuring that citizens are above this set of capabilities among which health can be counted.

Keywords: health, social justice, right to health, health systems

Introducción

En los idearios del liberalismo radical, el interrogante central es: ¿cómo se podría conseguir el mayor grado de libertad posible para todos? ¿Es la libertad la que genera el progreso y el avance de la civilización? La libertad tiene prelación por encima de cualquier otro valor, afirma Vélez: “En permanente tensión en los idearios filosóficos y teorías económicas se encuentran los conceptos de libertad e igualdad; como se colige de las tesis libertarias de Hayek y Nozick, las desigualdades económicas son el resultado lógico de un grado elevado de igualdad ante la ley y, por lo tanto, ellas representan el costo natural que se debe pagar por garantizar la igualdad legal entre los hombres” [1]. Bajo estas premisas las desigualdades económicas y sociales no deben mitigarse, pues cualquier política orientada a este fin, limita la libertad y en todo caso implicaría la aplicación de principios de carácter pautado (justicia distributiva) impuestos a los ciudadanos generando intervención en la esfera privada del individuo y reduciendo el campo de la libertad. En las teorías de liberalismo radical, la libertad es un ideal que no admite cederse aun en procura de propiciar los valores de la igualdad. En este orden de ideas expresa Hayek: “siempre existirán desigualdades que parecerán injustas a quienes las padecen, contrariedades que se tendrán por inmerecidas y golpes de la desgracia que quienes lo sufren no han merecido. Pero cuando estas cosas ocurren en una sociedad deliberadamente dirigida, la reacción de las gentes sería muy distinta a cuando no hay elección consciente por parte de nadie” [2]. Por lo tanto, los resultados desiguales, dependerán siempre en una sociedad de hombres libres, no sólo de las acciones de los propios individuos, sino también de otras muchas circunstancias que nadie está en condiciones de determinar ni de prever.

Buscando compaginar los ideales de libertad e igualdad, Rawls [3] ofrece un concepto de afinidad que intenta superar la tesis del liberalismo radical, su propósito es la formulación de una teoría de justicia en la cual se encuentran instituciones sociales con capacidad de entender, equilibrar y satisfacer los ideales de libertad e igualdad; considera que algunas desigualdades son moralmente arbitrarias y deben ser mitigadas; acá centra su principio de diferencia, según el cual las desigualdades se justifican siempre y cuando, con ellas se obtenga el máximo beneficio para los miembros menos aventajados de la sociedad. Para Rawls:

“[…] las desigualdades de riqueza y autoridad, sólo son justas si producen beneficios compensadores para todos y, en particular, para los miembros menos aventajados de la sociedad. […] La idea intuitiva es que, puesto que el bienestar de todos depende de un esquema de cooperación sin el cual ninguno podría llevar una vida satisfactoria, la división de ventajas debería ser tal que suscite la cooperación voluntaria de todos los que toman parte en ella, incluyendo a aquéllos peor situados [3]. Con el principio de diferencia introduce una simplificación para la base de las comparaciones interpersonales en función de las expectativas de bienes sociales primarios, entendiendo expectativas, como […] el índice de estos bienes que un individuo representativo puede esperar” [3].

El principio de la diferencia establece que las desigualdades naturales y sociales deben ser corregidas o compensadas. Teniendo más de estas cosas, se les puede asegurar a los individuos un mayor éxito en la realización de sus intenciones y en la promoción de sus fines, cualesquiera que éstos puedan ser. En las tesis rawlsianas “[…] un hombre es feliz en la medida en que logra, más o menos llevar a cabo este plan [3]. En el que sin duda, subyace la idea de eudemonía definida como: estado de satisfacción, debido generalmente a la situación de uno mismo en la vida” [4)]. Es de destacar esta idea; arraigada desde la filosofía de la antigüedad:

“Estos escritos, que brotaban ya en los primeros pasos –pasos muy firmes por cierto– de la filosofía, indicaban también un sendero por el que había de desplazarse el pensamiento humano. Y ese sendero tenía que ver, en primer lugar, con la organización de la convivencia y, tal vez, en segundo lugar, con la posibilidad de esa convivencia para la felicidad, para el bien vivir”. [5].

Es decir, el reconocimiento del interés de todo ser humano de vivir una vida buena y de perseguir su realización, podría hablarse de un derecho primigenio. Nussbaum retoma este término en el sentido de un florecimiento humano sustentado desde las teorías éticas eudaimonistas de la Grecia antigua; en las cuales:

“[…] la pregunta central que se plantea una persona es ¿Cómo ha de vivir el ser humano? La respuesta a tal interrogante es la concepción que esa persona detente de la eudaimonía o florecimiento humano, en el sentido de qué entiende por una vida plena. La concepción que tenga de la eudaimonía debe incluir todo aquello a lo que el agente atribuye un valor intrínseco: si uno consigue demostrarle a una persona que ha omitido algo sin lo cual no consideraría plena su vida, tendrá un elemento suficiente para que se añada el elemento en cuestión” [6].

Allí el núcleo argumentativo de una nueva visión de la protección de la salud partiendo del concepto de bienes sociales primarios y de las capacidades básicas humanas defendidas en la urdimbre teórica de A. Sen y M. Nussbaum.

Metodología

Investigación de carácter filosófico. Analiza críticamente los fundamentos morales y políticos que sustentan el reconocimiento del derecho a la atención de la salud como requisito de justicia social. Profundiza en las tesis de Amartya Sen y Martha Nussbaum en torno al concepto de capacidades como una aproximación particular a la evaluación de la calidad de vida y a la teorización sobre la justicia social básica. Se sustenta teóricamente que la salud y su protección como parte del conjunto de capacidades básicas humanas son condiciones necesarias para todos los seres humanos, en una concepción de dignidad y de una vida merecedora de esa dignidad.

Resultados

En el centro de la concepción rawlsiana de la justicia se encuentra el interés por articular de manera consistente los ideales modernos de libertad y de igualdad. Sobre el aporte de Rawls afirma Botero:

“[…] En tanto heredera de la tradición liberal, la teoría tiene como supuesto básico el respeto por todas las concepciones razonables de vida buena que conviven en las sociedades pluralistas contemporáneas. Pero, adicionalmente, involucra el ideal igualitarista de asegurar a cada ciudadano lo que éste requiere para poder perseguir la realización de su propia concepción de vida buena” [7].

En su urdimbre teórica Rawls recupera las teorías clásicas del contrato social de Kant y Rousseau, pero no hace referencia a un contrato para dar vida a una sociedad que supere el hipotético estado de naturaleza, sino que postula un acuerdo, fundado en principios de justicia, que debe servir para dar forma a la estructura básica de la sociedad. Rawls “[…] presenta un modelo de legitimación política sustentado en una teoría amplia de la justicia política que puede ser aplicado a sociedades complejas y plurales. El fin de la justicia como equidad es postular una noción pública de la justicia para una sociedad bien ordenada” [8]; es decir, una sociedad que está “diseñada para promover el bien de sus miembros y, fundamentalmente; cuando está efectivamente regulada por un concepto de la justicia” [3].

La injusticia para Rawls consistirá, simplemente, en las desigualdades que no benefician a todos: “[…] supongamos que la estructura básica de la sociedad distribuye ciertos bienes primarios, esto es, cosas que se presume que todo ser racional desea. Estos bienes tienen normalmente un uso, sea cual fuere el plan racional de vida de una persona, éstos son requeridos para forjar una concepción de la vida buena y perseguir su realización, cualquiera que sea su contenido preciso; son definidos por Rawls como: “[…] las cosas que se supone que un hombre racional quiere tener, además de todas las demás que pudiera querer. Cualesquiera que sean en detalle los planes racionales de un individuo, se supone que existen varias cosas de las que preferiría tener más que menos” […]. Teniendo más de estas cosas, los individuos poseerán mayor éxito en la realización de sus intenciones y en la promoción de sus fines, cualesquiera que estos fines puedan ser” [3]. De esta manera; los bienes primarios permiten a una persona alcanzar unos fines que de otro modo no habría ni siquiera considerado. Para el autor la idea principal es que el bien de una persona está determinado por lo que para ella es el plan de vida más racional a largo plazo, en circunstancias razonablemente favorables. Un hombre es feliz en la medida en que logra, más o menos llevar a cabo este plan [3]. Acá una concepción de vida buena. Así, una sociedad justa en el proyecto rawlsiano parte de una distribución de los bienes primarios. Estos pueden ser bienes primarios naturales, como la salud y los talentos innatos, en el sentido de que no están controlados directamente por instituciones sociales, o bienes primarios sociales, los cuales se agrupan en tres categorías: a) libertades fundamentales; b) acceso a los diversos puestos y posiciones sociales; c) beneficios socioeconómicos ligados a esos puestos y posiciones, en particular el ingreso y la riqueza, los poderes y prerrogativas, y lo que denomina: “ las bases sociales del respeto de sí mismo”. Dando por sentado los dos ideales de libertad e igualdad de lo cual se ocupa en su teoría Rawls. Al respecto afirma Botero: “[…] se dirá que una sociedad justa es una sociedad cuyas intuiciones reparten los bienes primarios sociales de una manera equitativa entre su miembros, teniendo especialmente en cuenta que éstos difieren entre sí en cuanto a sus dotaciones iniciales de bienes primarios naturales” [7]. Según Rawls:

“ Un proyecto racional debe, […] admitir los bienes primarios, por que de otro modo, ningún proyecto puede tener éxito; pero la forma concreta que adoptarán los correspondientes deseos suele ser desconocida con anterioridad, y puede esperar hasta el momento oportuno” [3].

El proyecto rawlsiano específica los ámbitos de aplicación de su teoría; dejando en claro que ella no se refiere a todo tipo de sociedad, sino a aquéllas que hacen parte de la tradición política de Occidente y que han alcanzado ciertos niveles de desarrollo y estabilidad en asuntos políticos y económicos […] concibe la sociedad como un sistema de cooperación que debe darse por procedimientos públicos libremente aceptados y reconocidos como apropiados para regular las pretensiones y conductas de los sujetos cooperantes [10]††. La importancia de este concepto como base redistributiva de bienes en la sociedad es que se da en términos de la distribución de los bienes sociales primarios; esta distribución sería la base de los acuerdos que suscribirían los ciudadanos en la sociedad bien ordenada, constituyendo este punto un consenso sobre lo que es justo para personas morales libres e iguales con concepciones del bien diferentes y opuestas; pero con la certeza que teniendo más que menos de esos bienes; es posible desarrollar la idea de vida buena, de una concepción de eudaimonía o florecimiento humano. En su obra Justicia como equidad precisa Rawls:

Esos principios de justicia han de considerarse como los principios públicos de lo que denominaré “una sociedad bien ordenada. En una sociedad tal, cada ciudadano acepta esos principios y sabe que todos los demás también los aceptan. Además las instituciones básicas de la sociedad satisfacen efectivamente los principios públicos, y que esto es así es algo conocido por todos los ciudadanos en virtud de buenas y suficientes razones. El papel de las instituciones sociales básicas es establecer un marco dentro del cual los ciudadanos puedan promover sus fines, con tal que esos fines no violen los principios de justicia previos e independientes” [9].

El Estado y las instituciones sociales son mediadores y gestores para el cumplimiento de los consensos que los ciudadanos han realizado en torno a lo que es justo, que en este orden de ideas, está centrado en la distribución de los bienes primarios sociales. Acá el argumento teórico que unido al enfoque de las capacidades abanderado por Sen y Nussbaum constituyen la idea central de la protección de la salud como condición necesaria para la realización de un proyecto de vida buena, de desarrollo de los planes de vida que cada quien tiene razones para valorar.

En su obra: El liberalismo político Rawls se ocupa del problema de las comparaciones interpersonales dadas las encontradas y conflictivas concepciones sobre el bien y se pregunta “¿cómo es posible llegar a un entendimiento político […] en torno a lo que haya que considerar exigencias adecuadas? [11]; “la dificultad radica para él en que el Estado ya no puede actuar para maximizar la satisfacción de las preferencias o los deseos racionales de los ciudadanos, o para promover la excelencia humana, o los valores de perfección” [11]. El meollo de este problema radica en que ninguna de las doctrinas sobre el significado, el valor y el propósito de la vida humana, pueden ser definidas por diferentes concepciones religiosas o filosóficas comprehensivas del bien y por tanto; no son consultadas por la generalidad de los ciudadanos; por lo que afirma Rawls: “[…] de manera que el intento de realizar cualquiera de ellas a través de las instituciones básicas imprime en la sociedad política un carácter sectario” [11]. Pues bien; para encontrar una idea compartida del bien de los ciudadanos adecuada a los propósitos políticos, el liberalismo político busca una idea de ventaja racional bajo una concepción política independiente de cualquier doctrina comprehensiva particular que por lo mismo pueda ser objeto de un consenso. La definición y distribución de los bienes primarios aborda este problema, puesto que aun cuando los ciudadanos no comulguen con la misma concepción comprehensiva completa con todos sus objetivos, hay un acuerdo entre ellos:

“por muy distintos que sean sus contenidos y las doctrinas religiosas y filosóficas correspondientes, necesitan aproximadamente los mismos bienes primarios para poder prosperar, es decir, los mismos derechos, libertades y oportunidades básicos, así como los mismos medios de uso universal como los ingresos y la riqueza, todos los cuales reciben apoyo por parte de las mismas bases sociales del auto-respeto. Esos bienes, añadimos, son cosas que los ciudadanos necesitan en tanto que personas libres e iguales, y la exigencia de esos bienes cuenta como una exigencia adecuada” [11].

El reconocimiento de un conjunto de bienes primarios:

“ […] resulta ser una concepción de las necesidades de los ciudadanos, es decir, de las necesidades de las personas en cuanto ciudadanos, lo que le permite sostener a la justicia como equidad que la satisfacción de las exigencias adecuadamente relacionadas con esas necesidades ha de ser públicamente aceptada como algo ventajoso, y por lo mismo considerada, a efectos de justicia política, como un progreso en la situación y en las circunstancias de los ciudadanos” [11].

Por eso es un entendimiento político reconocido públicamente como necesidades de los ciudadanos y, por consecuencia, como ventajoso para todos.

En síntesis; sobre la base de la distribución de los bienes primarios como cosas indispensables para el florecimiento humano, se establecen los acuerdos que han de regir la estructura básica de la sociedad bien ordenada, de Rawls. Los bienes sociales son la respuesta a la posibilidad de un entendimiento público respecto de lo que haya que considerar ventajoso en cuestiones de justicia política, aspecto este que sintetiza Rawls así:

“Quiero decir con ello que estamos realmente en condiciones de presentar un esquema de iguales libertades básicas y oportunidades equitativas que, garantizado por la estructura básica, asegura a todos los ciudadanos el adecuado desarrollo y el pleno ejercicio de sus dos facultades morales y un reparto equitativo de todos los medios de uso universal esenciales para el progreso de sus determinadas concepciones (permisibles) del bien” [11].

De esta manera, los ciudadanos tendrán la facultad moral de formar, revisar y perseguir racionalmente una concepción del bien; y merced a la concepción política, es de su conocimiento público que los ciudadanos han de ser considerados responsables. Acá la afirmación de López: “La teoría de los bienes primarios sociales significa que el pilar de la estructura de la sociedad se soporta en la existencia de un mínimo económico y social al que todos los individuos deben tener acceso” [16].

Como se explicó en el proyecto de Rawls la salud tiene la connotación de bien primario natural y “aunque su posesión se vea influida por la estructura básica, no están directamente bajo su control” [3]. No obstante, el aporte de Rawls es excepcional en la base de los acuerdos sobre la justicia política; puesto que establece parámetros de comparación en torno al derecho al disfrute de ese conjunto de bienes primarios que determinan las necesidades de los ciudadanos y “

De este modo, podrán respaldar a la concepción política y sostener que lo realmente importante en cuestiones de justicia es la satisfacción de las necesidades de los ciudadanos por parte de las instituciones de la estructura básica por vías definidas como equitativas según los principios de justicia reconocidos por un consenso entrecruzado” [11].

Explica Kymlicka esta idea así:

“Rawls vincula la idea de justicia a la de un reparto igual de los bienes sociales, pero añade un giro importante. Tratar a las personas como iguales no mediante la eliminación de todo tipo de desigualdades, sino sólo de aquéllas que perjudican a alguien. Si algunas desigualdades benefician a todos, favoreciendo aptitudes y energías socialmente útiles, entonces serán aceptables para todos […]” [12].

Para llevar una vida buena que merezca ser vivida, es necesario el acceso a ese conjunto de bienes primarios que son de la esencia de los principios de justicia definidos por la estructura básica de la sociedad; en lo denominado como: teoría tenue del bien; es decir:

“La teoría de bien utilizada para argüir a favor de los principios de justicia se reduce a lo simplemente indispensable. Yo llamo a esta descripción del bien la teoría tenue: su propósito es asegurar las premisas acerca de los bienes primarios requeridos para llegar a los principios de la justicia” [3].

La idea central de estos bienes la explica López así:

“[…] es que los bienes primarios se escojan preguntando qué cosas son generalmente necesarias, como condiciones sociales y medios generales, para que las personas puedan proseguir sus concepciones del bien y garantizar la valía de la libertad” [8].

Sobre la base argumentativa de Rawls en su entendimiento que: “[…] la sociedad, los ciudadanos como cuerpo colectivo, aceptan la responsabilidad de mantener la igualdad de libertades básicas y la igualdad equitativa de oportunidades, así como la responsabilidad de llegar a un reparto equitativo de los bienes primarios para todos […]”[11], Amartya Sen y Martha Nussbaum abanderan el enfoque de capacidades humanas básicas, como titulaciones fundamentales, sobre la base de un reconocimiento de ciertas aspiraciones básicas del florecimiento humano, su entramado descansa en la idea de una vida merecedora de la dignidad del ser humano, de una visión de la naturaleza humana, ética y evaluativa, que determina las actividades propias de la especie, de lo que es la vida y de lo que los seres humanos son capaces de ser y de hacer. Así, el eje central de las capacidades humanas básicas lo constituye el valor de la dignidad humana, para Nussbaum y para Sen se centra en el valor de la libertad.

Amartya Sen le asigna un papel instrumental a la libertad política como medio para alcanzar el desarrollo; sin mermar en modo alguno la importancia valorativa de la libertad como fin de éste. Afirma A. Sen: “El papel instrumental de la libertad se refiere a la forma en que contribuyen los diferentes tipos de derechos y oportunidades a expandir la libertad el hombre en general y, por lo tanto, a fomentar el desarrollo” [13]. Examina Sen los siguientes tipos de libertades instrumentales: “1) la libertad política, 2) los servicios económicos, 3) las oportunidades sociales, 4) las garantías de transparencia y 5) la seguridad protectora. Para él estas libertades tienden a contribuir a la capacidad general de las personas para vivir más libremente, pero también contribuyen a complementarse” [13]. En las libertades políticas incluye los llamados derechos humanos referidos a las oportunidades que tienen los individuos para decidir quién los debe gobernar y con qué principios, los servicios económicos se refieren a la oportunidad de los individuos de utilizar los recursos económicos para consumir, producir o realizar intercambios. Las oportunidades sociales se refieren a los sistemas de educación, sanidad que tiene la sociedad y que influyen en la libertad fundamental del individuo para vivir mejor, afirma al respecto:

“[…] estos servicios son importantes no sólo para la vida privada (como llevar una vida sana y evitar la morbilidad evitable y la muerte prematura), sino también para participar más eficazmente en las actividades económicas y políticas [13].

En las relaciones sociales, los individuos se interrelacionan basándose en lo que suponen que se les ofrece y en lo que pueden esperar obtener. Por otra parte, las garantías de transparencia hacen referencia a la necesidad de franqueza que pueden esperar los individuos. En cuanto a la seguridad protectora la concibe como punto de soporte, “puesto que algunas personas pueden ser muy vulnerables y verse sumidas de hecho, en grandes privaciones como consecuencia de cambios materiales que afectan negativamente su vida” [13]; allí que la seguridad protectora sea necesaria para proporcionar una red de protección que impida que la población afectada caiga en la mayor de las miserias y, en algunos casos incluso en la inanición y la muerte” [13]. Acá, también los fundamentos de la protección de la salud.

En lugar de preguntarse por la satisfacción de las personas o por los recursos con que cuentan, Sen se pregunta: ¿qué es lo que las personas realmente son capaces de hacer o ser? para él, este espacio es más propicio para plantearse los problemas acerca del bienestar y el alcance de la libertad. En esto coincide con Nussbaum pero ella avanza, además de ver en el enfoque de capacidades un marco evaluativo sobre el bienestar de las personas, articula las capacidades junto a la idea de un mínimo de las mismas. Su enfoque se centra en la concepción de dignad del ser humano, afirma:

“La idea intuitiva básica de mi versión del enfoque de las capacidades es que debemos partir de una concepción de la dignidad del ser humano, y de una vida acorde con esa dignidad; una vida que incluye un funcionamiento auténticamente humano […]. Los recursos son un índice inadecuado del bienestar, puesto que los seres humanos poseen diversas necesidades de recursos, y también diversas capacidades de convertir los recursos en funcionamiento” [14].

El enfoque de capacidades de Nussbaum: “brinda una base para los principios constitucionales desde donde los ciudadanos tienen derecho a exigir a sus gobiernos Políticas Públicas que contribuyan a fortalecer su dignidad” [15]. Advierte Nussbaum que su enfoque no pretende ofrecer una teoría completa de la justicia social: “[…] Es una descripción de los derechos sociales mínimos, y es compatible con diferentes respuestas para las cuestiones de justicia y distribución que se plantearían una vez que todos los ciudadanos se hallaran por encima del umbral mínimo, para ella la lista es abierta y sujeta a nuevas modificaciones” [14]. Con este propósito: “justifica una lista de diez capacidades como requisitos básicos para una vida digna” [14]; entre éstas incluye la vida, la salud física y la integridad física; siendo su idea básica que en relación con cada una de estas capacidades se puede sostener, al imaginar lo que sería una vida desprovista de ella, que no sería una vida acorde con la dignidad humana [14]. Este conjunto de aptitudes son metas generales que luego podrían ser especificadas por cada sociedad, en el proceso de elaborar una versión de los derechos básicos que esté dispuesta a reconocer” [14]; formando cada uno de ellos una teoría mínima de la justicia social.

Discusión

Con la idea intuitiva ya discutida, en el sentido que: “[…] existen ciertos elementos, llámense bienes primarios a la manera de Rawls […] o capacidades básicas para A. Sen, sin los cuales “el ejercicio de la libertad es puro mito” [16], o la defensa del enfoque de capacidades en Nussbaum; se cuenta con argumentos centrales en torno a un conjunto de requisitos mínimos para que los seres humanos puedan vivir la vida y desarrollar los proyectos que tengan razones para valorar. Es enfática Nussbaum en considerar su enfoque como alternativo y sustentado en el proyecto rawlsiano; afirma:

“Nada podrá alejarse más del espíritu de este proyecto que un rechazo frontal de unas teorías que han contribuido mucho a iluminar las cuestiones centrales de la justicia social” [14].

Ambos autores, ella en el ámbito de la filosofía y Sen desde la economía, desarrollan este enfoque. Expresa Nussbaum que Sen:

“[…] centra el enfoque en una evaluación comparativa de la calidad de vida, aunque también le interesan las cuestiones de justicia social. Yo lo he usado, en cambio, como base filosófica para una teoría de los derechos básicos de los seres humanos que deben ser respetados y aplicados por los gobiernos de todos los países, como requisitos mínimos del respeto por la dignidad humana” [14].

Para Nussbaum la mejor forma de plantear la idea de un mínimo social básico, es un enfoque apoyado en las capacidades humanas, es decir: “en aquello que las personas son efectivamente capaces de hacer y ser, según una idea intuitiva de lo que es una vida acorde con la dignidad del ser humano” [14].

Para ambos autores un reto importante es el de hacer compatibles el mecanismo del mercado con las exigencias de la justicia social. Así el concepto de capacidades como titulaciones fundamentales y la salud con un lugar en ellas, brindan argumentos centrales para el entendimiento de la protección de la salud como condición necesaria de justicia social, en una concepción que otorga preeminencia a la dignidad del ser humano y a su tratamiento como un fin y no como medio para los fines otros.

Con base en la idea intuitiva de la dignidad humana Nussbaum precisa que las capacidades deberían: “1) atribuirse a todas y cada una de las personas, para tratarlas como fines y no como medios para los fines de otros, 2) el enfoque introduce la idea de un umbral para cada capacidad, por debajo del cual se considera que los ciudadanos no pueden funcionar de un modo auténticamente humano; la meta social debería entenderse en el sentido de lograr que los ciudadanos se sitúen por encima de este umbral de capacidades” [14]. Partiendo de esta idea justifica una lista de diez aptitudes como requisitos básicos para una vida digna, es decir, “[…] al igual que con los principios de Rawls: Los principios políticos dan forma y contenido a la idea abstracta de la dignidad humana” [14]. Estas diez capacidades, advierte Nussbaum, son metas generales que luego podrán ser especificadas por cada sociedad en el proceso de elaborar una versión de los derechos básicos que esté dispuesta a reconocer. Es enfática Nussbaum en declarar la importancia de este conjunto de habilidades como parte de una teoría mínima de la justicia social: “una sociedad que no las garantice a todos sus ciudadanos, en un nivel mínimo adecuado, no llega a ser una sociedad plenamente justa, sea cual sea su nivel de opulencia. […] Una sociedad que desatienda alguna de ellas para promover las otras está en falta con sus ciudadanos, y esta falta atenta contra la justicia” [14].

Del análisis del listado de las diez capacidades podría afirmarse, en una visión comprehensiva de la salud, que todas y cada una de ellas impactan condiciones de enfermar o de estar sano. Sin embargo, las tres primeras tienen una relación estrecha con un ideal de salud, a saber:

Vida: estar capacitado para vivir hasta el final una vida humana de una duración normal; no morir prematuramente, o antes de que la propia vida se vea tan reducida que no merezca la pena vivirla.

Salud física:poder mantener una buena salud, incluida la salud reproductiva; recibir una alimentación adecuada; disponer de un lugar apropiado para vivir.

Integridad física:poder moverse libremente de un lugar a otro; estar protegido de los asaltos violentos, incluidos los asaltos sexuales y la violencia doméstica; disponer de oportunidades para la satisfacción sexual y para la elección en cuestiones reproductivas [14].

El enfoque de las capacidades está orientado al resultado desde una descripción parcial de la justicia social básica; de tal modo que “[…] un mundo donde las personas poseen todas las capacidades de la lista es un mundo que cumple unas condiciones mínimas de justicia y decencia” [4]; para ella “uno de los fines principales de la cooperación social es establecer principios e instituciones que garanticen que todos los seres humanos posean las capacidades de la lista, o que puedan reclamarlas de forma efectiva si no es así” [14]. Acá se desprende el papel de las Políticas Públicas fijadas desde las normas constitucionales y desde el mismo diseño institucional que deben orientar el engranaje político, social y económico de cada país. Nussbaum visibiliza el enfoque de capacidades en estrecha relación con el enfoque de los derechos humanos, es decir, con una teoría del bien, en términos de una descripción de los derechos humanos básicos. Se destaca el concepto de un umbral mínimo para cada derecho y/o capacidad por debajo del cual es preciso decir que el derecho relevante no ha sido reconocido.

Conclusiones

Es evidente que la salud, y más específicamente su protección, es una capacidad humana básica. La protección del derecho a la salud debe entenderse como una condición sin la cual los individuos no pueden ejercer sus potencialidades ni sus proyectos de vida buena, para el desarrollo de una vida auténticamente humana. Su no reconocimiento coloca al ciudadano en una condición que dista de ser una vida acorde con la dignidad humana. Tres de las capacidades humanas básicas, sin desconocer la importancia de las otras, están en estrecha relación con el campo de la protección y el goce efectivo del derecho a la salud, así su reconocimiento y protección nos ubica en un mundo que cumple unas condiciones mínimas de justicia y decencia y por esto uno de los fines principales de la cooperación social es establecer principios e instituciones que garanticen que todos los seres humanos poseen las capacidades de lista y su reconocimiento pueda ser demandado de forma efectiva de no ser reconocida.

En una sociedad que merezca llamarse justa debe existir un entendimiento claro acerca de las necesidades de protección del derecho a la salud y de sus variaciones a lo largo del ciclo de vida; de períodos de salud y bienestar se tienen ciclos de morbilidad y de discapacidad que ameritan el acceso a los servicios de salud en los diferentes grados de complejidad; en muchos casos, estos períodos de invalidez y discapacidad parcial o total, son permanentes. Aquí la necesidad de asistencia en salud como un requisito de justicia social. Las contingencias del ser humano, desde el nacimiento hasta su muerte, enfermedad, discapacidad, invalidez, ameritan ser asistidas por el Estado y la sociedad a través de los servicios de salud. Es claro, que la necesidad de asistencia, en momentos de dependencia, forma parte de las necesidades primarias de los ciudadanos y, su satisfacción hasta un nivel adecuado, constituirá uno de los rasgos definitorios de una sociedad justa. Sobre la necesidad de asistencia, afirma Nussbaum:

“Los seres humanos nacen siendo bebés, crecen lentamente y necesitan mucha asistencia durante su crecimiento. Sólo cuando están en la plenitud de su vida tienen las necesidades normales […] pero también pueden tener otras necesidades derivadas de accidentes o de enfermedades que los sitúen en una posición de dependencia asimétrica durante un período más o menos largo de tiempo” [14].

Sin duda, cada contingencia del ser humano que menoscabe su salud, le limita el desarrollo de sus planes de vida que tenga, razones para valorar, y su no protección se torna en una vulneración de la justicia y le restringe al ciudadano libertad de elección, puesto que para ello es menester contar con las condiciones generales necesarias para el funcionamiento humano. Así no es posible elegir un plan de vida cuando no se tiene acceso a los recursos materiales, sociales, económicos necesarios para su realización y dentro de éstos la garantía de protección y acceso a los servicios de salud se torna en condición necesaria de justicia social.

Partir del reconocimiento innegociable de un conjunto de derechos básicos o de capacidades humanas; aceptar su relevancia aún en fase prepolítica, es decir, con independencia de las meras creaciones legales e institucionales y entre éstos el reconocimiento de la protección y el goce del derecho a la salud debería ser objeto del consenso entrecruzado de los ciudadanos en la sociedad bien ordenada, bajo la aceptación de que todos los derechos y/o las capacidades humanas básicas constituyen los mínimos de justicia social, que de no reconocerse; las sociedades no merecen llamarse justas, cualquiera que sea su nivel de opulencia.

Referencias

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5 García C, Lledó E, Hadot P. Filosofía para la felicidad. Epicuro. Madrid: Errata Naturae Editores; 2013. p. 10.         [ Links ]

6 Nussbaum MC. Paisajes del Pensamiento. Barcelona España: Paidós Ibérica, S.A.; 2008.         [ Links ]

7 Botero JJ. Introducción: Rawls, la filosofía política contemporánea y la idea de sociedad justa. En: Con Rawls y contra Rawls. Una aproximación a la filosofía política contemporánea. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá: Ed. Juan José Botero; 2005.         [ Links ]

8 López LM, John Rawls y el resurgir de la filosofía liberal. En: John Rawls. Legado de un pensamiento. Cali, Colombia: Editorial Universidad del Valle; 2005.         [ Links ]

9 Rawls J. Justicia como equidad. Madrid: Editorial Tecnos; 2013.         [ Links ]

10 Obando A. Persona política y el ciudadano moral. En: John Rawls. Legado de un pensamiento. Cali, Colombia: Editorial Universidad del Valle; 2005.         [ Links ]

11 Rawls J. El liberalismo político. Crítica. Barcelona: Grijalbo Mondadori; 1996.         [ Links ]

12 Kymlicka W. Filosofía política contemporánea. Una introducción. Barcelona: Editorial Ariel S.A.; 2005.         [ Links ]

13 Sen A. Desarrollo y libertad. 3a. ed. Barcelona, España: Editorial Planeta; 2000.         [ Links ]

14 Nussbaum MC. Las fronteras de la justicia. Barcelona: Paidós; 2007.         [ Links ]

15 Urquijo MJ. La libertad como capacidad. Cali, Colombia: Editorial Universidad del Valle; 2008.         [ Links ]

16 López LM. Las ataduras de la libertad. Autoridad, igualdad y derechos. Medellín: Editorial Universidad Eafit; 2007.         [ Links ]

* Artículo producto de la investigación: “La protección del derecho a la salud: requisito de justicia social. Desde el liberalismo radical hasta la teoría igualitaria de Rawls” Apoyo financiero de la Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.

† Aclara Obando: aunque el contexto social al que se dirige la teoría de Rawls es específico: “la sociedad norteamericana”, es posible que ella comparta con nuestras sociedades subdesarrolladas ciertas características generales; por ejemplo, estamos inmersos en la cultura política Occidental, las desigualdades sociales y la diversidad de tipo étnico, cultural o doctrinario son evidencias empíricas que devienen en conflictos que en ocasiones se desbordan y se expresan en actos de barbarie, exigiendo determinaciones institucionales en términos de justicia.