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Introducción
La problemática de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) como epidemia mundial, requiere atención inmediata por parte de los entes gubernamentales. Según el más reciente informe de la OMS, el 42% de las muertes prematuras para el año 2012 se debieron a cardiopatías, neumopatías, accidentes cerebrovasculares, cáncer y diabetes 1.
El concepto tradicional de carga de la enfermedad crónica o ECNT, surge como respuesta a la necesidad de medir la magnitud del impacto de las enfermedades crónicas y obedece a un conjunto de mediciones de morbilidad y mortalidad en una población determinada, las cuales objetivan el concepto, tales como: prevalencia de años vividos con discapacidad (YLDs-AVD) 2, años de vida perdidos por muerte prematura (YLLs-AVPP), años de vida ajustados por discapacidad (DALYs-AVISAS) 3 y años de vida ajustados por calidad (QALYs-AVAC) 4. Sin embargo, el abordaje tradicional fue originado desde un criterio económico que tuvo como fin priorizar acciones en salud5, posición que le da un alcance limitado para explicar la carga en términos de la experiencia de vivir con una enfermedad crónica y cuidar a una persona con esta condición tanto para cuidadores familiares como profesionales e instituciones 6.
Abrir el espectro del concepto de carga es un reto que busca la atención y control integral de las enfermedades crónicas, superando las barreras profesionales y planteándose nuevos abordajes 7, en busca de una atención adecuada a las necesidades de los diferentes actores implicados: el paciente, el cuidador familiar, el profesional y la institución.
El término carga, hace referencia a una cosa que hace peso sobre otra, al peso sostenido por una estructura, obligación ligada a un estado, empleo u oficio 8; así, para este trabajo, la carga en las ECNT se entiende como el esfuerzo adicional que debe hacer el paciente, el cuidador familiar, el profesional y la institución de salud, en el abordaje de la enfermedad crónica 9.
El planteamiento problemático que orientó este trabajo fue ¿Qué significa carga de la ECNT en pacientes, cuidadores familiares, profesionales del área de la salud e instituciones prestadoras de servicios de salud? El objetivo fue determinar el significado que se ha dado al concepto de carga de ECNT en pacientes, cuidadores familiares, profesionales del área de la salud e instituciones prestadoras de servicios de salud.
Metodología
Es presente trabajo corresponde a una revisión de la literatura que sigue los principios metodológicos señalados por Agüero 10 y Beltrán 11. Los pasos que se siguieron para la revisión fueron:
Definición del problema y objetivo (señalados en la introducción de este trabajo).
Identificación de la información y localización de los estudios.
La búsqueda de los estudios se realizó en las bases de datos LILACS, Sage, Willey online Library, Scopus, Bireme, Scielo, ScienceDirect, PubMed, Cuiden y Proquest. A través de ecuaciones de búsqueda que incluyeron términos Mesh y operadores boleanos AND y OR. La Tabla 1 resume la metodología de búsqueda.
Selección de los estudios. Los criterios de selección de los estudios fueron: cualitativos, cuantitativos o mixtos que hayan sido publicados en idiomas inglés y español, en el periodo entre 2005 y 2015, en revistas indexadas. Estudios en los que participaron pacientes, cuidadores familiares, profesionales del área de la salud e instituciones prestadoras de servicios de salud y que presentan hallazgos relacionados con la carga de la enfermedad crónica no transmisible. Teniendo en cuenta los criterios de selección de los estudios, dos de las autoras hicieron un proceso de preselección de los mismos en el que se leyeron títulos y resúmenes. Se adicionaron artículos de años anteriores si estos eran referenciados en más de una oportunidad en los artículos analizados y su título de alta pertinencia para el fenómeno estudiado.
Valoración de la calidad y validez de los estudios: luego de realizar la preselección de los estudios por título y resumen, dos autoras diferentes evaluaron su calidad y validez, considerando los posibles sesgos. La evaluación se realizó con los criterios propuestos por Bobenrieth 12. Proceso seguido, las cinco autoras se reunieron para conocer en plenaria la evaluación de los estudios y, luego de un proceso de discusión conjunta, seleccionaron 58 artículos, de los cuales 51 eran cuantitativos, 5 cualitativos y 2 mixtos. Fueron incluidos únicamente los artículos que cumplieron con todos los criterios de evaluación y se excluyeron los que tenían calificación negativa o dudosa.
Los hallazgos fueron sintetizados con el apoyo del programa Atlas. Ti versión 7.0 con licencia adquirida por la Universidad Nacional de Colombia. El análisis se dio en un proceso de comparación y discusión constante entre las autoras de este trabajo, lo que dio surgimiento a la identificación de temas emergentes.
Resultados
La revisión de los estudios seleccionados evidencia que la carga de la enfermedad crónica no transmisible tiene múltiples atributos que condicionan su significado para pacientes, cuidadores familiares, profesionales e instituciones de salud. A continuación se presentarán dichos atributos.
Carga como esfuerzo físico adicional
En primera instancia la ECNT es vivida por los pacientes y sus cuidadores como un trastorno orgánico que afecta su funcionamiento corporal. En las personas, el impacto físico de la ECNT y su tratamiento se expresan en dos niveles, el primero como la carga de síntomas, es decir la cantidad, frecuencia, intensidad y limitación que los síntomas les acarrean y el segundo como un factor predisponente para la presentación de comorbilidades.
En cuanto a la carga de síntomas, son comunes las manifestaciones de dolor, fatiga 13, cansancio 14, disnea, náusea, vómito, estreñimiento 15, deshidratación, diarrea, limitación física, falta de energía 16, trastornos del sueño 17, trastornos de la alimentación 18) (19 y sufrimiento corporal 20.
Respecto a la carga entendida como suma de morbilidades, son comunes los reportes en los que se evidencia la confluencia de múltiples patologías crónicas 21, como es el caso de las personas con esquizofrenia, que presentan riesgo de hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial 22 y las personas con cáncer, que a menudo presentan enfermedades cardiacas y diabetes 23.
Para los cuidadores familiares la carga significa cansancio físico, lo que repercute en la disminución de sus actividades diarias por falta de energía y en la alteración de sus funciones cognitivas 24. La alta dedicación en horas del cuidado al día, disminuye en el nivel de salud 25) (26, situación que se agrava cuando se reside con el receptor de cuidados 27 y cuando este presenta alta dependencia 28) (29 pues esto implica mayor dedicación al cuidado directo. Una alta dedicación al cuidado físico, se asocia con mayor prevalencia de síntomas como el dolor 30 y aparición de enfermedades en el cuidador.
Los profesionales de la salud que atienden a personas con enfermedad crónica ven la carga de dicha enfermedad en términos del esfuerzo físico, para ellos, esta carga se evidencia principalmente en sus pacientes. Esta mirada es reflejada al valorar pacientes con cáncer de próstata 31, cáncer de mama 32, EPOC 33 y dolor crónico 34, en donde los profesionales encuentran que los síntomas físicos afectan la calidad de vida 35) (36 y actividades de la vida diaria en estos pacientes 37.
Carga como esfuerzo psicosocial adicional
Las personas con ECNT y sus cuidadores viven el impacto de la carga a nivel psicosocial como una limitación en las relaciones con ellos mismos, con la familia y con su círculo social cercano.
Se han reportado efectos de la carga de la ECNT en el aspecto emocional de la vida, la relación conyugal, la vida sexual, las funciones sociales 18, la interacción con el cuidador, alteraciones del locus de control interno y problemas en la comunicación familiar 38. En ECNT estigmatizantes como la psoriasis, las personas ven la carga como sufrimiento psicosocial 20.
En cuanto a los cuidadores familiares, la carga se expresa con sentimientos negativos como frustración, ansiedad, enojo, impotencia, desesperanza, preocupación por las actividades de cuidado directo, incertidumbre por el futuro de su receptor de cuidados 24, percepción de pérdida 39, de vida disminuida y de lucha constante 40 y limitación en las relaciones sociales y familiares.
Las manifestaciones psicosociales de carga en los cuidadores se asocian con condiciones propias del cuidador y las del paciente o receptor del cuidado. En las condiciones propias, el ser mujer 28, el no haber tenido la opción de decidir cuidar o no a su receptor 27) (40, el convivir con este, el tener baja salud mental y el dedicar mucho tiempo y esfuerzo al cuidado 41) (42 predisponen la presencia de carga. En las condiciones del receptor de cuidados, se ha observado que la carga se presenta acompañada de depresión, ansiedad, aislamiento, bajo optimismo y se aumenta cuando se cuida a una persona con enfermedad avanzada 27; cuando se asumen terapéuticas invasivas y complejas 43, cuando se cuida a un niño 44) (45, cuando aumenta la inestabilidad de la patología 25, cuando aumenta la dependencia del paciente 28) (30 y cuando no se cuenta con apoyo social 46, situaciones todas que hacen que haya menor calidad de vida en el cuidador 47) (48.
Para los profesionales de salud la carga como esfuerzo psicosocial tiene dos sentidos: el primero, en términos de lo que significa para una persona y su familia la vivencia de la ECNT y el segundo, lo que representa para el mismo profesional de la salud. Con respecto a la primera, el paciente y su familia, para los profesionales de la salud es importante conocer e intervenir las múltiples condiciones psicosociales que requieren esfuerzo adicional en la vivencia de la ECNT. Estudios en los que se abordó la carga en el paciente 18) (20) (22) (38) (49) (50 y del cuidador 24) (30) (39) (43) (45) (48) (51) (52, así lo reflejan.
De otra aparte el profesional de salud al atender a personas con ECNT también refiere percibir la carga. Estudios realizados para medir el síndrome de Burnout o agotamiento por el trabajo con esta población muestran que los profesionales refieren carga asociada con la asistencia a pacientes crónicos con trastornos de la conciencia 53, alteraciones hematológicas crónicas 54, en servicios de cuidado paliativo 55, con pacientes adultos mayores 56 y en servicios de oncología 57.
Aunque no existe evidencia sólida que sostenga que cuidar a un enfermo crónico acarrea un mayor esfuerzo que cuidar a otro tipo de pacientes, se puede afirmar que la carga en estos profesionales se relaciona con la frustración de cuidar a alguien que no mejora, la alta dedicación que exigen estos pacientes y trabajar en un entorno difícil, lo que a juicio de los implicados favorece el agotamiento emocional y la despersonalización.
Carga como esfuerzo económico adicional
Las personas con ECNT y sus cuidadores identifican otro significado de la carga relacionado con las finanzas del grupo familiar.
La literatura reporta que la ECNT además de generar un impacto físico y psicosocial, ocasiona también algunos sobrecostos en el presupuesto familiar, es decir, las familias reportan que tienen un mayor consumo real efectivo asociado con el tratamiento, la asistencia médica y el cuidado formal, informal y disminución o pérdida de la productividad 22.
Varios estudios reportan aumento en el gasto familiar, asociado a la atención médica que requiere un enfermo crónico 35) (55) (58) (59, siendo la carga aún más alta cuando hay progreso de la ECNT 60. De otra parte, el enfermo crónico afecta su productividad por ausentismos laborales, disminución de horas trabajadas y pérdida del empleo 22) (23) (58) (61) (64; además requiere cuidados en casa y aditamentos especiales que generan mayor carga familiar 52.
La carga económica del cuidado de una persona con ECNT se asocia con baja adherencia al tratamiento 49, ya que el costo de los medicamentos condiciona su uso 50. Además la literatura reporta el vivir en un país con ingresos medios a bajos se asocia con mayor carga económica, pues se dedica más tiempo y dinero al cuidado familiar, lo que a su vez se asocia con mayores niveles de angustia y perturbación 51.
Los profesionales de la salud y las instituciones entienden el esfuerzo económico adicional que la carga de la ECNT implica y lo traducen en indicadores epidemiológicos de la carga. Los indicadores de carga más reportados por profesionales e instituciones son la incidencia, prevalencia, mortalidad 35) (59) (65) (69, años vividos con discapacidad (YLDs-AVD) 2) (35 , años de vida perdidos por muerte prematura (YLLs-AVPP), años de vida ajustados por discapacidad (DALYs-AVISAS) 35) (70 y años de vida ajustados por calidad (QALYs-AVAC) 63; frente a estas mediciones empleadas por profesionales e instituciones se observa una tendencia mundial al aumento de la comorbilidad relacionada con la edad y un aumento de AVD relacionados con el crecimiento demográfico y envejecimiento. (Tabla 2)
Tabla 2 Significado de la carga del cuidado de la enfermedad crónica desde la perspectiva de los sujetos implicados
Fuente: construcción propia de las autoras, 2015
Con respecto a la percepción de carga de las instituciones o de quienes las representan, no aparece reporte en la literatura consultada de un significado de carga de la enfermedad crónica que se relacione con la experiencia del cuidado.
Discusión
Este trabajo aporta una mirada global del significado que se ha dado al concepto de carga de la ECNT en la experiencia de cuidado y desde la mirada de los pacientes, cuidadores familiares, profesionales e instituciones prestadoras de servicios de salud.
La carga de la ECNT significa para los pacientes y cuidadores un esfuerzo adicional físico, psicosocial y económico. En el orden físico se reporta impacto en el paciente que se expresa como carga de síntomas y como una suma de morbilidades; en el cuidador el impacto físico se expresa como cansancio asociado con la enfermedad y con influencia negativa en la calidad de vida.
En cuanto a lo psicosocial, la carga significa tanto para pacientes como para cuidadores el ser vulnerable a sentimientos de adversidad y a sentimientos negativos y sufrimiento con transformación de las relaciones personales, familiares y sociales.
El impacto económico de la carga de la ECNT significa un gasto adicional para las familias con sobrecostos generados por un mayor consumo real efectivo generado por el cuidado que en muchos casos afecta la economía familiar en forma significativa.
Por su parte, el significado de la carga de la ECNT para profesionales de salud se mueve entre lo que esto implica para las personas a quienes cuida y su propia experiencia, en la cual surgen el agotamiento emocional y la despersonalización en relación con el esfuerzo psicosocial adicional de cuidar a una persona que se deteriora, la provisión de una complejidad de cuidados y el entorno difícil en que se provee dicha atención.
La carga de la ECNT para profesionales e instituciones se asocia más con el impacto financiero de la enfermedad medido en términos de productividad, discapacidad y muerte prematura, prevalencia y mortalidad que en conjunto buscan explicar el impacto final en la economía de la sociedad sin tener en cuenta la experiencia del cuidado.
Es claro que el concepto de carga de la enfermedad crónica tiene un significado diferente para cada uno de los sujetos implicados, discrepancia que implica una brecha entre los mismos, porque cada uno reporta un concepto de carga de naturaleza diferente y por tanto con necesidades de abordaje diferentes. Lo anterior implica que en el escenario de la enfermedad crónica, la diferencia en el significado del concepto de carga tenga implicaciones que redundan en la desconexión que existe entre actores que debieran relacionarse de forma integrada; por ejemplo, mientras pacientes y cuidadores esperan de las instituciones apoyo social que alivie el esfuerzo físico, psicosocial y económico que deben asumir como consecuencia de la enfermedad crónica, las instituciones enfocan sus prioridades en disminuir el esfuerzo económico adicional que significa para el sistema el atender a una persona con enfermedad crónica; esta como las demás discordancias existentes entre los actores, implican en últimas un sobreesfuerzo de todos por sobrellevar la enfermedad crónica en medio de la insatisfacción de las necesidades que esta conlleva, lo que resulta en una potenciación de la carga.
Es una limitación de este estudio que la extracción, etiqueta e integración de los hallazgos fue condicionada a la interpretación y discusión en el proceso de comparación constante entre las autoras, pues muchos de los estudios no reportaron de forma explícita el significado que los sujetos implicados en el cuidado dan al concepto de carga de la enfermedad crónica.
Conclusiones
El significado que se ha dado al concepto de carga de la enfermedad crónica desde la perspectiva de los pacientes, cuidadores familiares, profesionales e instituciones prestadoras de servicios de salud es diverso, heterogéneo y en muchos casos incomparable puesto que existe una ruptura entre las interpretaciones de la carga de la ECNT que tienen los diferentes actores involucrados en el cuidado.
Es evidente que el significado de carga de la ECNT es construido entre pacientes y cuidadores desde la vivencia y los impactos de la ECNT en su ámbito privado, es decir en lo personal y familiar. Por su parte los profesionales de salud y las instituciones, reconocen la importancia de la vivencia de la ECNT en el paciente y la familia, pero continúan dando prioridad al impacto económico que la carga de la ECNT tiene sobre las instituciones y los sistemas de salud.
Es necesario considerar los diversos significados que de la carga de la ECNT tienen los actores involucrados, tanto en la investigación como en los programas de atención, porque los abordajes fragmentados no darán respuesta al control integral de la carga de la ECNT.
Se requieren modelos de atención integrada que orienten el abordaje de la carga de la ECNT en los que se considere el significado que tienen los actores involucrados en la experiencia del cuidado en situaciones de ECNT.
