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Introducción
Un incidente vial (IV) es un evento que trasfiere en una fracción de tiempo energía cinética entre superficies inertes y vivas durante la movilidad. Dicha transferencia tiene potencial de lesionar fatalmente o no a personas de toda edad que se desplazan a pie, patines, bicis u otros medios sin motor o motorizados, desde o al hogar, trabajo, estudio o sitios de recreación, en fin, dónde ocurre la vida 1. IV no dependen del azar o suerte y, por tanto, no son accidentes tal como Naciones Unidas lo señaló hace décadas. Son controlables como riesgo, prevenibles como exposición, evitables en ocurrencia y atenuables en sus efectos individual, familiar y social cuando es imposible prevenirlos. En 2015, hasta 1,3 millones de personas murieron en el mundo por IV; al menos 10 millones se lesionaron muy gravemente y 25 millones más en grado moderado. 50 millones más sufrieron efectos leves, pero la mayoría de estos eventos no se registra. El costo de IV consume 1% a 4% del Producto Nacional Bruto (PNB) de países en desarrollo, más de lo que reciben como ayudas al bienestar. La exposición, frecuencia y efectos de los IV en Colombia son subestimados por la baja percepción de riesgo, la falta de conciencia pública, los pobres sistemas de información e ineficacia de gestión a pesar de ser reconocido como un serio problema de Salud Pública que desproporcionada e inequitativamente afecta usuarios viales vulnerables: peatones, ciclistas y motociclistas por lo general pobres, varones y jóvenes 2.
En el marco de la Década de Acción en Seguridad Vial de Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud a 2020 3 se ejecutó el proyecto “Seguridad Vial Medellín 2010-2015: Dinámica y modelo de gestión”. Investigadores de la línea Seguridad Vial de Antioquia (SEVIDA), grupo Gestión y Políticas de Salud Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez” UdeA, cofinanciados por Colciencias y con apoyo de las Secretarías de Salud y Movilidad, estudiaron la epidemiología de IV en Medellín. Se caracterizó la población; se abordó la frecuencia de riesgo, eventos y lesiones por IV de 2010 a 2015 y se propuso la adopción del Modelo de Gestión en Seguridad Vial (MOGESVI) en 2016 como herramienta para formular e implementar una Política Integral de Movilidad Saludable y Segura en el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible a 2030 adoptados por Naciones Unidas 1.
Metodología
Estudio retrospectivo con fuentes de información secundaria, presentado de modo descriptivo uni y bivariado. La población de referencia fueron habitantes de Medellín; el objetivo, IV registrados de 1 de enero 2010 a 31 de diciembre de 2015, según categorías demográficas, sociales, de riesgo, gravedad, características de víctimas y morbi-mortalidad vial. La descripción de cada una se hizo por sexo, edad y tipología de actores en la vía. Las fuentes de información fueron diferenciales por categoría. Para lo demográfico se utilizó el perfil de Medellín según distribución poblacional 2000-2014 DANE-Alcaldía (4, 5) e informe de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia sobre indicadores de esperanza de vida, tasa de fecundidad y mortalidad a 2014 6. Para variables sociales se retomaron Indicadores Básicos 2011, Encuestas y Reportes de Calidad de Vida (ECV) 7-11.
Para lo epidemiológico se usaron: Informes Policiales de Accidentes de Tránsito - IPAT desde 2010 con corte a 31 de Julio de 2014; de vehículos involucrados en IV desde 2010 con corte a 30 de septiembre de 2014 de la Secretaría de Movilidad de Medellín - SMM; informes Forensis de Medicina Legal 2010-2015 12 y, lo publicado por la SMM 13. Para valorar la calidad de las bases de datos se realizó análisis exploratorio con el software SPSS, se evaluó su integridad y consistencia respecto a completitud, datos perdidos, atípicos e inconsistentes. Para caracterizar la dinámica demográfica del siglo XXI se usó información de Medellín 2000, 2005, 2010 y 2015 mediante procesamiento de datos censales DANE y el perfil sociodemográfico según comunas y corregimientos. Sin embargo, algunos indicadores de la dinámica poblacional no tenían información, ni discriminaban por comuna. Para caracterizar la dinámica social de Medellín en el siglo XXI se propuso revisión y análisis de datos e indicadores de alfabetismo y asistencia escolar, actividad económica, pobreza sentida, seguridad social y coeficiente Gini de informes 2000 a 2014. Los datos fueron usados con fines investigativos y se respetaron criterios de licencia.
Resultados
Demográficos
En lo que va del siglo XXI la población en la cabecera urbana de Medellín concentra el 99% del total, con aumentó de casi 20%, unas 400.000 personas de 2.066.000 en 2000 a 2.468.000 en 2015, incremento medio de 1,3% al año, que se desacelera en el último quinquenio y que proyecta la ciudad a 2.600.000 habitantes en 2020. Por zonas la 1 y 2 al norte son las más populosas con 520.000 hab cada una; las del sur concentran 200.000. Zonas rurales como San Cristóbal y San Antonio de Prado crecieron 300% y 100% respectivamente. En la zona sur la comuna El Poblado, rica y motorizada, creció 36%; la comuna centro solo creció 3,6%. La esperanza de vida alcanzó 75,5 años en hombres y 78,8 en mujeres. El Índice de envejecimiento según >15 años pasó de 33% en 2000 a 55% en 2015. Según grupos quinquenales los habitantes de Medellín son, en general, población económicamente activa y se observa disminución relevante en 30 a 44 años, especialmente en hombres, como lo ilustra la Figura 1.
Lo social se expresa en distribución de riqueza, pobreza e ingreso, acceso y nivel educativo, calidad del empleo; se relaciona con la afiliación y acceso a la seguridad social, a servicios de salud, a la oportunidad de derechos pensionales e inequidades, entre otras. La ECV 2011 reveló que 24% de los habitantes tenía primaria; 13% no reportó estudio y solo 2% posgrado 8. La ECV 2012 reveló que la mayor tasa de deserción ocurrió en secundaria y que los mayores porcentajes de estudiantes con calificaciones más bajas en pruebas del ICFES pertenecían a colegios públicos 9. En 2014, según el Informe de Calidad de Vida, el promedio de años de educación alcanzó 10 años (la más alta desde 2007) y la tasa de analfabetismo para 15 años y más fue 3%. La cobertura de Seguridad Social en Salud fue 98% 11.
Para desigualdades y pobreza la ECV 2013, según la Gran Encuesta Integrada de Hogares del DANE, disminución del índice Gini, de 0,53 en 2010 a 0,50 en 2013, y de línea de pobreza de 38% en 2010 a 30% en 2013 10. El 76% de viviendas se concentró en estratos 1 a 3, siendo el estrato 2 el que concentró la mayor proporción con 35%. Este informe resalta que la cobertura de servicios públicos domiciliarios en los últimos años -energía, servicios de aseo, recolección de basuras y acueducto- es cercana a 100%, excepto el gas domiciliario con coberturas de 90% a 93% 11. La mortalidad general durante los años de interés fue de 5 muertes por 1.000 hab. y como causas de morir priman: enfermedades isquémicas, homicidios, cerebrovasculares, respiratorias, diabetes, tumores e IV en el transporte 7.
Comportamiento de IV
Del 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2015 se registraron en Medellín unos 275.000 IV, 45.000/año y 135/día. El mayor aumento interanual, de 5.150, fue de 2011 a 2012. La cifra esperada para 2015 era 50.000, con lo que desde 2010 los IV registrados en IPAT aumentaron 25%. La gravedad, consignada por el agente de tránsito in situ con muerto, herido o solo daños, reveló que en 50% de IV registrados en IPAT hubo lesionados; la participación de lesionados fatales es estable, pero la de los lesionados no fatales creció 11%, como se reseña en la Tabla 1.
Clase de IV
El IV más común, con 69%, fue el choque, pero trae decremento progresivo. Ocurren principalmente contra vehículos en movimiento en 65% de casos; en menor proporción contra objetos fijos como vehículos estacionados, muros y postes. Los atropellos permanecen estables con 11%. Hubo incremento en caída de ocupantes, de 7% en 2010 a 11% en 2015. Hubo 363.000 vehículos involucrados en IV, la mayoría compactos-sedán con 41% que, sumados a camionetas-camperos, llegan al 51%. Las motos responden por 33% y respecto de 2010 hubo 11% más de estas involucradas frente a la reducción de 7% observado de participación de autos. Buses-busetas-microbuses sumaron 12%; los camiones, tracto-camiones y volquetas son 5%. El 70% de IV fue en vehículos particulares, que aumentaron 8% su participación desde 2010. Autos públicos, con 30%, muestran reducción paulatina en el total de IV.
Área de ocurrencia
El 99% de IV registrados entre 2010-2015 fue en área urbana, pero, en 97% no se tuvo dato de zona; sí lo hubo la escolar fue, atípicamente, la más reportada, algo improbable, revelador de sesgo. Por sector, en promedio, 57% de IV fue en zona residencial seguido del 37% en comercial. El residencial aumentó 17% desde 2010. El 99% de IV se registró en el genérico “jurisdicción”, lo que no revela la comuna y muchas no registran eventos de IV en años; si lo hacen, es atípicamente.
Cerca de 80% de IV fue en tramos lineales; 13% en intersecciones. Al contrastar IPAT físicos con la base de datos hay sesgos. El 94% de casi 200.000 IV fue registrado en condición normal; 6% bajo lluvia. Casi la mitad de IV ocurrieron de lunes a jueves, tarde-noche, de 12:00 m a 20 p.m. El día con mayor dato de IV con muertos en 2013 fue domingo, de 16:00 a 20 p.m. [13]. Según dictamen legista hubo registro promedio de 3.000 lesiones/año por IV, como se reseña en la tabla 2.
Mortalidad por IV
La tasa media es 12,23 x 100.000. La mortalidad masculina tiene una tasa de 21 x 100.000, para una razón de mortalidad de 4 hombres por mujer fallecida en las vías. (Tabla 3).
Tabla 3 Lesiones fatales viales en Medellín según sexo, reportadas por Medicina Legal 2010 a 2015
Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Forensis «Datos para la vida» 2010-2015. Tasa x100.000 hab.
Los más vulnerables a mortalidad vial son los mayores a 50 años, principalmente mujeres. (Tabla 4).
Tabla 4 Muerte vial en Medellín según sexo y grupo de edad reportado por SMM 2010 a 2015.
Fuente: Alcaldía, Secretaría de Movilidad. Informe anual de accidentalidad, Medellín 2010-2015.
El 97% de la mortalidad vial 2015 ocurrió en vulnerables: peatones 53%, moteros 40% y ciclistas 4%, situación que supera el promedio del periodo de estudio, como reseña la Tabla 5.
Tabla 5 Muerte vial en Medellín según condición de víctima reportado por SMM 2011 a 2015.
Fuente: Alcaldía-Secretaría de Movilidad. Informe anual de accidentalidad Medellín 2011-2015.
El 52% de vehículos involucrados en IV con muerte fueron motos; 13% de Transporte Público Colectivo-TPC, 10% particulares, 6% taxis, 5% camiones. En 14% aparece registro del inespecífico “Otro”. Según tipo de IV registrada la muerte ocurrió en el 43% en atropellos, 41% en choques y 11% en caída de ocupantes de vehículos en movimiento, principalmente del TPC 13.
Discusión
La falta de Política de Movilidad, Sistema Público de Información y Observatorio de SV se agudizan por la ausencia de información confiable para tomar decisiones. Refuerza la necesidad de establecer procesos y mecanismos técnicos para monitorear científica, pública y objetivamente la situación local de IV, como se ha reiterado en diversos estudios, dado que, sin pleno reconocimiento, las acciones afirmativas para hacerles frente no son suficientes, e incluso pueden llegar a generar mayores brechas de inequidad que las descritas 14-21. Medellín, en el siglo XXI revela que 99% de su población es urbana y que ganó 400.000 residentes en tres lustros -una población mayor que la de muchos municipios del país 5. La vieja y nueva población demandan espacio para estar, moverse; tienen más opciones para adquirir medios de movilizarse, principalmente motos, aumentando la exposición a riesgos y efectos de IV que, sin una intervención radical, integral, política y científica, no se reducirán en los próximos años.
La masificación del acceso a vehículos, especialmente motos, la expansión del Metro, de los Cables, del MetroPlus y el tranvía determinan un dilema a los ciudadanos de cual opción tomar, la privada o pública, la individual o colectiva, para resolver su necesidad de moverse. La oferta de vehículos trajo una muy alta congestión que, junto a fallas reiteradas del Metro, incluso criminales en origen, retrasos de operación y suspensiones temporales del servicio repercuten en el Sistema Integrado de Transporte del Valle de Aburrá - SITVA, algo infrecuente hasta ahora, que genera crítica ciudadana y mediática. La evidencia señala que esta situación no cambiará y tiende a complejizarse.
El actual modelo de desarrollo de Medellín muestra una fuerte tendencia al avance social. Sus oportunidades de atraer inversiones, proyectos urbanos, la mejora del ingreso, de condiciones de vida y bienestar, junto a facilidades crecientes de comercialización de autos y motos, generarán más presión a las compras e vehículos particulares, asunto aspiracional que, al concretarse, traerá más congestión a la limitada y mal gestionada malla vial por mal parqueo. Por tanto, habrá más conflicto de movilidad. La proyección de crecimiento del PIB de Medellín y el Área Metropolitana respecto del resto de Antioquia 22 y las perspectivas de Colombia en relación con el Acuerdo de paz, generan un escenario definido de mejora del ingreso que se expresará, entre otros, en mayor densidad demográfica en Medellín y sostenida motorización, semejante a Brasil, Rusia, India, China y Sudáfrica, los países BRICS 23.
Abordar la epidemiología de cualquier asunto de interés en salud pública en general, y de los IV o de la SV en particular es un desafío. Este estudio reveló limitaciones para caracterizar riesgos, exposiciones, incidencia y efectos de IV. La falta de un observatorio estructurado, de sistema de información con registros completos, entre otros aspectos, determinan que el análisis de IV sea impreciso y con alto riesgo de ineficacia en la toma de decisiones. Los BRICS se encuentran en una transición demográfica y epidemiológica impulsada por el rápido crecimiento económico y el cambio tecnológico; los cambios de carga de enfermedades y lesiones, como los aumentos en IV son motivo de preocupación. Estos países, como Medellín, necesitan una capacidad institucional más fuerte para hacer frente a esos cambios y desafío actual 23. Hay reclamo en mejorar indicadores de SV e invertir en intervenciones que reduzcan morbimortalidad por IV, algo que exige liderazgo y gestión innovadora de la movilidad, incluyendo decisiones radicales que tocan límites al Derecho Constitucional del artículo 24 de la carta política.
Lo anterior requiere una mirada del desarrollo desde una perspectiva humana. El desarrollo con enfoque de crecimiento económico centra su interés en la ampliación de recursos y optimización del ingreso de la ciudad, asumiendo a las personas y su capacidad productiva o focalización del gasto para la inversión como medio para desarrollarse. La otra mirada, la correspondiente a las personas, establece que sus niveles de realización, la garantía de derechos, el equilibrio en las formas de vida y las opciones humanas desde la sustentabilidad, son la medida determinante para trazar la calidad de vida. Esta última mirada está consignada en el plan de desarrollo Municipal 2016 -2019 “Medellín cuenta con vos” que en su artículo 2 señaló: “En Medellín le apostamos al desarrollo integral del ser humano, a una sociedad que garantice recursos en calidad de vida y en armonía con los demás”. Esto implica comprensiones más amplias del desarrollo que lo sitúan como proceso y no como fin en sí mismo y corresponde a una interactividad de elementos -desarrollo de políticas, acceso a bienes y servicios sociales, disponibilidad de medios en condiciones de dignidad y equidad- que conciernen con la ampliación de capacidades fundamentales y garantía de derechos para el cultivo de libertades humanas, asuntos todos que en términos de una movilidad saludable, segura, sinérgica, sostenible y supraterritorial.
Chandran y colaboradores en Brasil 29 calcularon los Años Potenciales de Vida Perdidos - APVP y la reducción en la expectativa de vida según los datos del observatorio de salud global y los de SV de los Ministerios de Salud y Transporte de la nación con mayor incidencia bruta de IV y la más alta tasa cruda de mortalidad en América. Los APVP sumaron 1´539.000, 80% en hombres. Su evitabilidad es un derecho que debe perseguir un Estado social. Solo considerando el riesgo mínimo de IV para todas las regiones del país y grupos de edad, equivalen a 271.000 años en hombres y 124.000 en mujeres. Según sus estimaciones los decesos en IV de 2008 redujeron en Brasil la expectativa de vida 0,8 años y 7 meses en hombres y 0,2 años y 2 meses en mujeres, principalmente por muertes en la región centro-oeste donde queda Brasilia, capital federal en que la tasa promedió de mortalidad vial en la década pasada fue 30 muertos x100.000 habitantes, de las mayores del mundo y más del doble que la de Medellín. Estimar y comunicar sistemática y oportunamente la carga de la mortalidad y lesiones en IV en la expectativa de vida y en otros indicadores demográficos de interés, como APVP o vida con discapacidad es relevante pero difícil de consolidar con la información disponible. En esa perspectiva, es un hallazgo relevante la reducción porcentual de la población de adultos jóvenes, de 30 a 44 años, especialmente hombres, por lesiones homicidas y viales, en los que se expresan los APVP. Aunque la tasa por 100.000 habitantes ha sido históricamente el recurso más usado para presentar y comparar la morbi-mortalidad por IV, tiene la doble limitación de afectarse por subregistro y no individualizar el aporte del evento al resultado. El trabajo de Romender y McWhinnie en los años 70 del siglo pasado, sobre los APVP, sentó las bases para gestionar mejor este indicador de mortalidad prematura en el contexto de salud 32. Pérez, Ruíz y Grisales 33 al analizar la mortalidad evitable en Medellín 2004-2009, usando el inventario de causas de mortalidad evitable, señalaron serios problemas locales con los datos existentes. Para este grupo el 49% de muertes en Medellín del sexenio estudiado eran evitables, 60% por causas mixtas, la mayoría violencia, con una de cada cuatro vial. Desde 200 en Medellín se incrementó la muerte externa que, como es de público conocimiento, perdió peso en el homicida, pero infortunadamente lo gana por IV, en moto y peatonal.
Hay evidencia científica y teorización suficiente sobre el peso de los determinantes sociales proximales, intermedios y distales en el nivel de salud y la enfermedad. Dicha evidencia señala la relevancia de marcos conceptuales, explicativos y orientadores del abordaje metodológico, la definición de las técnicas multivariadas para el análisis de datos y la interpretación a la luz del conocimiento disponible en los ámbitos biológico, comportamental y social 26. A juicio de los responsables del presente estudio en Medellín no se conoce la relación entre variables sociales y el riesgo o los desenlaces de los IV; es un campo inexplorado, donde todo está por documentarse, pero en el que existe sólida evidencia global sobre el peso de la escolaridad, el empleo, el ingreso, la inclusión, equidad y la justicia social en la SV.
Respecto a la identificación de riesgos y la cuantificación de exposición en los usuarios de los corredores viales de Medellín, sea en medios públicos o privados de movilidad, tales como: cumplimiento de las distintas normas estipuladas; idoneidad del proceso para la licencia recibida y porte de documentos requeridos para la conducción; prevalencia y patrón de exceso de velocidad, de consumo de alcohol u otros psicoactivos al conducir, de uso de cinturones en conductores y ocupantes de autos, de cascos en conductores y pasajeros de motos, ciclas, patines y patinetas, de elementos de retención infantil en vehículos, de uso de celulares sin manos libres o para digitación de textos al conducir, de respeto de semáforos, cebras y diversas señales por todos los usuarios viales, de maniobras imprudentes e irresponsables especialmente en moto, de luces diurnas y de prendas reflectivas nocturnas; percepción del riesgo vial de los distintos usuarios, de conducción agresiva, de capacidad de respuesta a IV en APH y SEM local, de entrenamiento de primeros respondientes ante IV, entre otras variables, la ciudad no cuenta con procesos sistemáticos ni registros permanentes insesgados para su caracterización. Hay mediciones puntuales respecto de algunos riesgos, como los estudios recientes de Manrique 19 sobre el perfil psicológico de conductores embriagados penalizados y los de Velásquez 18 sobre la prevalencia y patrón de consumo de alcohol en conductores de Medellín o de percepción de riesgo en peatones universitarios comparados con los de Montreal en Canadá 17. El trabajo del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses en la última década, así como los aportes del Fondo de Prevención Vial en los últimos 20 años, han permitido al país contar con información relevante sobre la evolución de las lesiones, la generación de inteligencia y evidencias en diversos aspectos de interés en SV 35.
Sin embargo, el subregistro por ausencia de vigilancia epidemiológica, búsqueda activa y articulación interinstitucional es asunto relevante. Según la Cámara Técnica de Automóviles de la Federación de Aseguradores de Colombia-FASECOLDA, el número de choques ocurridos mensualmente en Medellín promedia 45.000 entre vehículos cubiertos, 1.500 día, cifra que sorprende y equivale a lo que en el ámbito local se presenta oficialmente como registro de ocurrencia anual con todos los involucrados; algo similar ocurre con el reporte de personas afectadas por lesiones no fatales en IV locales y el asunto es aún más crítico al confrontar los datos públicos de la Secretaría de Movilidad de Medellín, los del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses frente a los de FASECOLDA.
En Medellín existe un conjunto de trabajos sobre SV y los IV 17) (33) (37. En estos últimos se consolidó la idea que por cada muerto hay 9 personas hospitalizadas con gravedad y hasta 40 más admitidas en servicios de urgencia o ambulatorios; la estimación mínima del costo de IV en Medellín en 2015 es de 1,2 billones de pesos. En EUA, en 2012, por cada muerte vial ocho personas fueron hospitalizadas y cien fueron admitidas en servicios de emergencia. En total 2´520.000 personas visitaron urgencias como resultado de IV no fatales, con un costo de 18.4 billones de dólares; y aproximadamente 7,5% de estas visitas resultaron en hospitalizaciones por 1´058.000 días 36. El VII Foro Urbano Mundial 39, los trabajos de Velásquez y Manrique, aportes de la literatura internacional e iniciativas nacionales, y las evidencias aquí comunicadas dan indicaciones sobre como la seguridad al moverse, especialmente de los más vulnerables, en una ciudad congestionada por la falta de espacio físico, la saturación de vías y andenes, el rezago de la infraestructura así como la pobre respuesta social pública y privada a la demografía, urbanización y motorización, es un reto vigente que amerita decisiones radicales que expandan, integren y optimicen las opciones de movilidad colectiva en toda la ciudad. La participación creciente de IV en vías y zonas residenciales amerita intensificar los controles y operativos en este sector, siempre teniendo en cuenta el favorecimiento del más vulnerable: el peatón. El Plan de Ordenamiento Territorial, recien aprobado, es referente clave en este propósito
No fue posible caracterizar a los usuarios de las vías de Medellín respecto del uso de casco/chaleco en motociclistas o ciclistas; del cinturón y sillas de retención infantil en autos particulares y vehículos de TPI y TPC; tampoco el patrón de consumo de alcohol y drogas en conductores y, aspectos como portabilidad y tiempo de expedición de la licencia de conducción, entre otros que a pesar de la existencia de información en la Secretaría de Movilidad, no se socializan. Se recomienda mejorar la captura completa y correcta de datos por parte de los agentes de tránsito, así como establecer la operación eficaz de un Observatorio de SV 40. Este estudio de IV Medellín es impreciso por falta de información. Se recomienda implementar un sistema con diferentes fuentes, herramientas tecnológicas y estadísticas que brinden información en línea para monitoreo y toma de decisiones. Se requiere un proyecto específico, apropiación decidida de recursos y capacitación exhaustiva de responsables de gestión, todo lo anterior en el marco de una Política Pública de Movilidad Saludable y segura para Medellín, hasta ahora inexistente.
